妊娠期急性脂肪肝范文

时间:2023-03-09 15:09:35

妊娠期急性脂肪肝

妊娠期急性脂肪肝范文第1篇

1.1 一般资料 10例均为初产妇,年龄21~30岁,平均27岁;发病于妊娠31~40周,单胎妊娠5例,35周以后发病;双胎妊娠4例,31周以后发病,3胎妊娠1例31周发病,平均35.4周发病;从发病到入院就诊时间2 ~11 d,平均5 d;住院2 h~31 d,平均26 d。胎儿有8男婴,4女婴。

1.2 临床表现 10例均无诱因出现乏力,厌食,恶心,呕吐,右上腹或剑下疼痛,皮肤,巩膜,小便黄染,病情进展快,迅速出现少尿,消化道出血,意识障碍,昏迷等。查体:中、重度皮肤巩膜黄染10例,皮肤黏膜淤点淤斑6例,腹水7例,双下肢水肿8例,意识障碍4例,扑翼样振颤4例,肝脏脾脏未扪及,肺部湿音2例。

1.3 实验室检查 总胆红素84.3~420.0 μmol/L,平均263.2 μmol/L,直接胆红素67~310 μmol/L,平均177 μmol/L,ALT 55~743 IU/L,平均186 IU/L,AST 14~156 IU/L,平均69 IU/L,ALB 15~ 28.3 g/L,平均23.4 g/L,UN 3.7~21.1 μmol/L,平均14.7 μmol/L,Cre 117~308 μmol/L,平均190.5 μmol/L,Glu 1.98~5.66 mmol/L,,平均3.82 mmol/L,血氨60~110 μmol/L,平均78.0 μmol/L,PT 16.9~83 s,平均42.5 s,PTA 15%~41%,平均27%,3P试验阳性3例,WBC(17.5~28.1)×109/L,平均22.2×109/L,N升高为主,LYM均正常,pH7.18~7.32,平均7.21,HAV、HCV抗体及乙肝标志物均阴性。B超: 肝实质回声光点增强, 呈亮肝表现,有肝脏缩小4例,正常大小6例。CT检查7例:显示大片状肝脏密度降低,CT值下降超过1/2正常值5例。肝穿刺活检4例:肝小叶结构清晰,弥漫性肝细胞脂肪浸润,小叶中央区有大量微囊泡状脂肪小滴,可见胆汁淤积,炎性反应细胞浸润不明显。

1.4 并发症 腹水7例,肝肾综合征5例,肝性脑病4例,消化道出血6例,DIC 5例,低蛋白血症10例,胰腺炎4例,肺水肿2例,外阴血肿2例,先兆早产3例,胎儿窘迫综合征5例,死胎3例,妊娠高血压综合征3例,尿蛋白阳性4例,尿胆红素阳性6例,阴性4例。

1.5 处理原则 及时终止妊娠,全面的营养支持,预防出血和积极处理并发症。

内科处理以能量合剂、白蛋白、多种维生素、高渗糖水静脉滴注,易善复、思美泰、美能、支链氨基酸保肝,奥美拉唑保护胃黏膜,调节肠道菌群,抗肝昏迷,预防感染,正酸中毒及输注新鲜血液、血浆、凝血酶原复合物、血小板等,硫酸镁解痉、抗子痫,氨体舒通、速尿利尿处理,维持体内水盐平衡;手术终止妊娠8例,自然分娩1例,入院2 h即死亡1例。

1.6 处理结果 终止妊娠2周后黄疸迅速消退8例,B超肝脏脂肪浸润很快改善,病情明显好转;死亡2例(双胎妊娠,产后出血不止,经切除子宫后发生DIC死亡1例;3胎妊娠,入院2 h即昏迷,母婴均死亡1例),死亡率20%。

2 讨论

急性妊娠脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy,AFLP)是妊娠末期发生的以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的疾病,多发生在妊娠的第28~40周,平均第36周,以26~30岁的孕妇多见,初产妇、妊高征、双胎、男胎等是高危因素,其发病率约为1/13 000~3/1 000 000[1]。近年由于对本病的认识逐渐提高,对其有更高的检出率。初起病时仅有恶心、呕吐、头痛、倦怠等症状,1~2周后病情骤然加剧,出现黄疸、肝功能衰竭、尿少、肾功能损害、低血糖、凝血功能障碍等,预后较差,有报道母婴病死率高达85%。诊断根据临床表现结合实验室检查综合诊断,尽快终止妊娠是治疗的关键。

本组患者均发生于初产妇,双胎妊娠和三胎妊娠有更高的发病率(4/10),男婴较女婴多(8/4),最早发病于31周,起病急骤,恶心、呕吐,上腹痛,黄疸迅速出现并加重,并发胰腺炎,消化道出血,肝肾综合征,肝性脑病,凝血功能障碍等。实验室检查白细胞数较高,以中性粒细胞升高最显著,淋巴细胞不高,血小板下降明显,低蛋白血症,高胆红素血症,转氨酶相对偏低,多有持续性低血糖,尿胆红素可以阴性。HAV、HCV抗体及乙肝标志物均阴性。B超,CT提示脂肪肝,但病理检查炎性反应细胞浸润不明显。本病与重型肝炎的区别是起病时无发热,肝昏迷程度、肝脏缩小程度、肝功能损害程度及黄疸升高程度均较重型肝炎轻,中性粒细胞明显升高,并且有时尿液中的胆红素检查为阴性,但病情进展更快,容易出现各种严重并发症,很快昏迷而死亡。本组AFLP除2例死亡外,在终止妊娠2周后黄疸迅速消退,肝脏脂肪浸润很快改善,这与其他脂肪肝不同,提示该病是与妊娠有关的疾患,及时终止妊娠对治疗及改善预后起关键作用。肝脏穿刺检查为有创性,以及此类患者多有凝血功能障碍,不宜在疾病早期施行。

AFLP病因不明,多认为与妊娠期激素代谢紊乱,营养不良等有关。妊娠后期由于孕妇体内雌激素、生长激素、肾上腺激素等水平升高,加之妊娠末期孕妇处于应激状态,使脂肪动员增加,脂肪重新分布,脂肪酸加速进入肝脏,肝内三酰甘油合成增多,糖原储备减少,均有利于脂肪在肝细胞内沉积。妊娠期母体激素浓度的改变还可能使肝细胞线粒体的脂肪酸氧化功能障碍,和其他因素共同作用引起肝脏脂肪样变性,而且妊娠晚期存在不同程度的低蛋白血症,某些氨基酸、脂蛋白缺乏,这些均可促进三酰甘油在肝细胞及其他器官迅速堆积。

预防AFLP应从妊娠期开始,不要过度营养使胎儿和母亲体质量过重,纠正希望小儿越胖越好的想法,提倡全面均衡的营养饮食;妊高征、双胎、多胎、男胎等高危因素孕妇要加强产检,以求早期发现,早期诊断,及时终止妊娠。

参考文献

妊娠期急性脂肪肝范文第2篇

[关键词] 妊娠期急性脂肪肝:临床特点;诊治分析

[中图分类号] R59

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-0742(2015)07(b)-0068-02

妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期一种严重并发症,表现为肝细胞短时间大量及快速发生脂肪变性,患者主要表现为黄疸、凝血功能障碍及肝功能衰竭等,且多伴肾、胰等多脏器损害。妊娠期急性脂肪肝起病急,病情凶险,母婴死亡率可达18%~23%,是一种严重威胁母婴生命安全的疾病。本组研究中,通过对妊娠期急性脂肪肝的临床症状及处理方法进行观察,探讨有效防治工作,旨在为临床提供参考,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选择该院自2012年7月-2015年1月收治的96例妊娠期急性脂肪肝患者的临床资料,患者年龄25~35岁,平均年龄(27.1±4.8)岁;发病时孕周24~40周,平均孕周(35.8±3.7)周;全部患者均为单胎妊娠。

1.2 排除病例标准

既往有肝病史、肝炎接触史、肝炎标准物检查阳性。

1.3 方法

全部患者均给予B超、CT等检查,结合实验室检查与病理活检确诊。确诊后,全部患者均给予积极的内科综合治疗,包括调整水电解质、酸碱平衡等,给予应用补充白蛋白及能量合剂,应用药物进行保肝治疗,如天晴甘美、阿拓莫兰等。有凝血功能障碍患者给予输入血浆、血小板、凝血酶原复合物等,给予应用利尿剂,给予抗感染治疗等。同时,及时终止妊娠。

给予患者使用连续血液净化,血流量150~2000 mL/min,滤过时间12~16 h/d。血液滤过采用低分子肝素钠抗凝,肝功能指导有胆红素值恢复时,停止血液净化。

1.4 统计方法

采用SPSS 11.5统计学分析软件进行数据处理,计量资料采用(x±s)表示,行t检验处理,P

2 结果

2.1 临床症状、实验室检查、B超检查结果

该组患者发病前一周,均有全身不适、疲倦等类似感冒症状,晚期出现无诱因的恶心、呕吐上腹不适等症状。全部患者有进行性黄疸加重情况。实验室检查可见白细胞数量增加、血小板减少,肝、肾功能、凝血功能异常等症状。患者总胆红素平均值为(136.4+70.4)umol/L,白蛋白平均值为(23.4+5.1 )g/L。白细胞计数平均值为(20.3+8.7)×109/L,血红蛋白平均值为(86.1+13.4)g/L。但患者甲乙丙丁戊型肝炎病毒标志检查,均为阴性,经肝组织学检杏确诊为严重脂肪变性。给予患者B超检查可见,患者肝脏内可见分布不均的密集光点,肝区弥漫性回声增强,雪花状,其中36例患者呈普通脂肪肝特点,肝实质回声不均,弥漫点状高回声;CT可见肝实质均匀一致密度减低。

2.2 妊娠结局

该组患者均给予积极的对症治疗,并于24 h内给予终止妊娠,患者发病至终止妊娠的平均时间为(7.4±1.8)d,其中4例患者死亡,其发病时间到妊娠时间大于2周。患者中76例患者剖宫产终止妊娠,其中20例出现产后出血,阴道自然分娩16例,8例患者发生产后出血,给予积极的处理后,均痊愈,两种分娩方式患者发生产后出血率比较,结果差异无统计学意义(X2=2.47,P>0.05)。

2.3 围产儿情况

该组患者共娩出胎儿92个,其中男活婴60例,女活婴28例,4例男死婴,为死胎引产,围产儿死亡率4.2%。新生儿体重2000~4000 g,平均体重(2848.1+614.7)g。新生儿轻度窒息72例,重度窒息16例。

3 讨论

妊娠期急性脂肪肝是一种严重的产科急症,近几年,随着医学的进步,对该病认识水平的提高,其早期发现率呈上升的趋势。一般来说,患者发病为妊娠晚期,多在32周~38周,但该组有一例患者发病于孕22周,应给予注意。

妊娠期急性脂肪肝的发病机制尚不清楚,分析认为可能与孕期体内激素异常、基因缺陷、病毒感染、药物、中毒、妊娠期高血压等因素有关,也有学者指出,妊娠期急性脂肪肝的发生与胎儿缺乏长链脂酰羟基辅酶A脱氢酶,导致胎儿或胎盘产生长链酰基CoA酯规程,其以长链酰基肉毒碱的形式再次进入母体循环,引起母体肝细胞操作,脂肪发生变性。临床指出,初产妇、男胎、双胎、妊娠期高血压是其发病的高危因素,但该组未见双胎,分析与病例选择有一定关系。临床研究还指出,子痫前期可能是诱发患者发生妊娠期急性脂肪肝的重要原因。

早期诊断并给予早期治疗十预,终止妊娠等有利于降低患者死亡率。该组患者发病前1周均有不明原因的恶心、呕吐、乏力等症状,该组研究中,患者均出现有进行性黄疸加重情况。实验室检查可见白细胞数量增加、血小板减少,肝、肾功能、凝血功能异常等症状。人院后给予B超及CT检查,从B超检测可见,患者肝脏可见有密集光点,但分布不均,肝区弥漫性回声增强,雪花状,需要注意的是,36例患者肝B超检测显示为普通脂肪肝特点,肝实质回声不均,弥漫点状高回声;给予患者CT检查,可见肝实质均匀一致密度减低。在诊断时应注意,以提高早期确诊率。在诊断时可结合患者实验室检查结果、临床症状特点、病理活检确诊。及时给予终止妊娠、对症的内科处理及血液净化治疗,可有效提高患者预后,提高母婴存活率。该组患者给予对症处理后,4例发生死亡,分析原因为其发病到人院时间超过2周,人院时病情较重,延误治疗最佳时间引起。此病例提醒,产科医生在行产检时,对孕晚期患者应详细询问是否有不适症状,不能忽视任何不适症状及肝功能的异常情况,提高疾病的早期诊断率。

临床研究指出,妊娠期急性脂肪肝还应与妊娠期合并急性重度肝炎、妊娠期胆汁瘀积症、溶血肝酶升高及血小板减少综合征等相区别,重症肝炎患者肝功能异常明显,但肾衰出现相对较晚,无脂肪病变,且肝炎病毒标志物检测呈阳性;妊娠期胆汁淤积症患者表现为瘙痒,黄疸较重,但黄疸会在患者分娩后消失,较少发生消化道症状,无精神症状及多脏器功能障碍综合征问题;溶血、肝酶升高和血小板减少综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为主要特征,多有蛋白尿、血压增高等情况。该组患者中,肝炎病毒性标志物检测全部为阴性,与文献结论基本一致。

全部患者确诊后,均于24 h内给予终止妊娠后,除4胎死亡外,其他婴儿均存活,患者预后均良好。且患者无论采用剖宫产还是阴道分娩,产后并发症发生均无明显差异,因此,可根据患者情况选择结束妊娠。由于妊娠期急性脂肪肝发多发于妊娠晚期,胎儿已成熟,新生儿存活的希望较大,因此,尽早终止妊娠不仅可改善患者预后,还可有效改善围产儿预后。近几年,随着医疗水平的进步,妊娠期急性脂肪肝的发生率明显下降,其致母婴死亡的情况也得到一定控制,相信随着临床研究的进一步深化,临床可有效控制妊娠期急性脂肪肝的发生率,改善母婴预后。

妊娠期急性脂肪肝范文第3篇

11一般资料2000~2008年笔者所在医院共收治AFLP患者12例,年龄24~36岁,平均2841岁,孕周34~39+4周,初产妇4例,经产妇8例。

12诊断标准

121症状与体征(1)发生于妊娠晚期34~40周之间(2)无明显诱因出现恶心、呕吐、厌食、上腹部疼痛等急性消化道症状及肝损害表现。

122肝脏超声提示(1)可见致密的点状高回声又称“亮肝”(2)肝肾回声对比度加大(3)肝内管腔结构模糊不清(4)肝脏轻度或中度肿大等脂肪肝改变[1]。

123实验室检查(1)排除病毒性肝炎及其他肝病带来的肝损害,血清转氨酶(ALT)和γ-谷氨酰转肽酶(AST)水平正常或轻度中度升高,ALT、AST上升2~5倍,进展期ALT/AST>1,不会>2[1],直接胆红素和间接胆红素均升高,尿胆红素常阴性(2)合并有肾功能损害时尿素氮、肌酐、尿酸升高(3)无任何诱因的凝血功能障碍。

124病理检查肝脏活检示肝细胞严重脂肪变性为确诊依据。

13方法12例患者均确诊后均行剖宫产术终止妊娠。2结果术中均出现程度不同的出血,出血量在500~2800 ml,4例因出血治疗无效行子宫次全切除术,术后给予支持治疗病情平稳。12例胎儿中4例男性,8例女性,全部存活。3讨论

31病因妊娠期急性脂肪肝是发生于晚期妊娠一种严重并发症,病因至今尚无科学性解释,其原因可能为胎儿或胎盘产生长链3-羟基酰基辅酶A胱氢酶基因突变,导致长链脂肪酸的氧化障碍,导致胎儿或胎盘产生的代谢产物堆积在母体内,对肝脏产生高毒性,妊娠期脂肪酸代谢利用降低而加重毒性[3]。有的学者提出与男胎、双胎有关,但本文资料提示12例中8例女胎,4例男胎。

32临床资料12例均有上消化道症状、渐进性黄疸、急性肝功能损害,病情迅速恶化。患者均于妊娠晚期发病,患者早期无特异症状。5例出现妊娠期高血压疾病症状:高血压、蛋白尿、水肿。4例出现肾功能衰竭:少尿、无尿、尿素氮、肌酐、尿酸升高。12例均出现恶心、呕吐、中上腹胀痛。10例出现乏力、食欲减退、渐进性黄疸,并逐渐加重。2例出现肝、肾、脑多脏器衰竭。12例均常规行肝脏B超检查,B超显示肝区弥散的密度增高,呈雪花状,强度不均,肝脏深部密度回声明显减弱。4例患者要求肝脏穿刺,病理报告示肝细胞弥漫性微滴性脂肪变,无明显炎性坏死。实验室检查:12例ALT、AST升高,10例胆红素升高,10例尿素氮、血肌酐升高,12例白细胞、尿酸升高,6例凝血功能障碍:血小板降低、凝血时间延长。

33鉴别诊断(1)妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP):是发生在妊娠晚期、少数发生在妊娠25周之前、以瘙痒和黄疸为突出表现,无多脏器损害,并贯穿于整个病程,分娩后数日内症状很快消失,血清胆酸明显升高,AST、ALT轻度升高,胆红素正常或升高,血清病毒学检查抗原和抗体均阴性,凝血机制正常。肝活检主要为胆汁淤积。(2)HELLP综合征:在重度子痫前期的基础上伴有溶血、肝酶升高、血小板减少为特征的综合征。本病可出现重度子痫前期的临产表现,同时出现乏力、右上腹疼痛不适,近期出现程度较轻黄疸,有血管内溶血特征以及出血倾向等,实验室检查示外周血涂片见破碎红细胞,总胆红素升高,以间接胆红素升高为主。血细胞比容<030,网织红细胞>0015。肝脏穿刺病理检查提示特异性炎症改变。妊娠结束后病情可迅速缓解。(3)妊娠期重症肝炎:起病急,出现食欲极度减退、频繁呕吐、腹胀、腹水等,黄疸迅速加深,出现肝臭气味,肝脏进行性缩小。肝功能明显异常:病毒血清学检测阳性,酶胆分离,白蛋白/球蛋白倒置,血清总胆红素值>171 μmol/L。DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因,特别是在妊娠晚期,极易出现全身出血倾向等凝血功能障碍。迅速出现肝性脑病以及肝肾综合征引起急性肾衰竭。肝组织病理学提示肝细胞广泛坏死,B超检查多提示有肝脏体积缩小,不支持脂肪肝的诊断依据[4]。

34预防措施(1)妊娠晚期出现任何诱因的恶心、呕吐、乏力、上腹部痛(2)妊娠晚期出现急性肝功能损害、渐进性黄疸加重,排除其他肝病存在。若是妊娠晚期出现以上情况首先想到妊娠期急性脂肪肝,准确及时诊断是提高该病母子存活率的重要环节(3)B超诊断是重要而实用的手段,准确率高为70%~80%左右(4)肝穿刺活组织检查是确诊NAFLD的主要方法,由于为有创性检查,不能作为临产常规检查。一经诊断明确,及时终止妊娠。终止妊娠的首先分娩方式是剖宫产术,因胎儿宫内已处于缺氧状态,阴道分娩时胎儿承受产道挤压能力明显下降,会造成胎儿重度缺氧而窒息死亡。因此病表现为凝血功能障碍,术前做好输血准备,术后强有力的支持治疗也非常关键。参 考 文 献

[1] 陈灏珠.实用内科学.第12版.非酒精性脂肪肝病.北京:人民卫生出版社,2007:2007-2011.

[2] 乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:145-149.

[3] U-N里德,M维尔纳,H-E舍费尔.里德病理学.上海:上海科学技术出版社,2009:708.

[4] 顾蔚蓉,李笑天.妊娠合并急性胰腺炎的临产特点及诊治.实用妇产科杂志,2007,23(8):466-468.

妊娠期急性脂肪肝范文第4篇

具备时尽快转诊。

【关键词】 妊娠期急性脂肪肝;诊断;治疗

妊娠期急性脂肪肝 (AFLP)是一种罕见的妊娠晚期产科急重症 , 发病率为 1/13 000~3/100万[1]。文献[2]报道 , 最初患此病的孕产妇及围产儿病死率可达到 75%及85%。随着对该病认识的深入及警惕 , 在积极终止妊娠的基础上 , 给予恰当的对症处理, 孕产妇及围产儿病死率降至 18%及 23%[3]。但因该病发病率低 , 且首发症状多为消化道症状 , 仍易出现误诊 , 延误治疗 , 导致母儿不良结局的事件。故为进一步识别本病 , 提高早期诊断 , 早期治疗率 , 改善母婴预后 , 现将河南濮阳油田总医院自 2009年 1月至 2012年 6月收治的 7例妊娠期急性脂肪肝患者诊断治疗经过回顾分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2009年 1月至 2012年 6月本院共收治的妊娠期急性脂肪肝患者 7例 , 占同期住院分娩的产妇0.09%。7例患者年龄 20~34岁 , 平均 24岁。孕周为 33~38周。经产妇2例, 初产妇5例, 双胎1例, 单胎6例。新生儿男婴6例, 女婴 2例。孕产妇死亡 2例, 围产儿死亡 2例。患者既往体健 , 均无肝炎病史。

1. 2 临床表现 患者首发症状均有恶心、呕吐、烦渴、乏力、尿黄 , 多数伴有上腹部不适及腹泻。持续 5~10 d, 进而出现黄疸、口干, 不伴皮肤瘙痒 , 5例合并高血压, 无蛋白尿 , 3例合并中量腹水, 下肢水肿 , 1例出现胎盘早剥, 胎死宫内。5例患者入院检查皮肤、巩膜黄染 , 2例于分娩后逐渐出现皮肤巩膜黄染。1例有皮下出血。心肺听诊无明显异常。入院时 3例先兆临产 , 1例胎心减慢 , 1例胎盘早剥, 胎死宫内 , 1例外院阴道分娩后转入。1例无产科异常。

1. 3 实验室及辅助检查 所有患者病毒肝炎标志物均为阴性。白细胞计数均升高 15×10 4/L~40.1×104/L, 4例合并血小板轻度减少 70×10 4/L~80×104/L, 3例合并轻 -中度贫血;肝功能:谷丙、谷草转苷酶轻度升高 50~210 IU/L, 总胆红素升高 90 μmol/L~201 μmol/L, 均以直接胆红素升高为主 70 μmol/L~150 μmol/L, 胆碱酯酶 1569 IU/L~4415 IU/L, 白蛋白 14~28 g/L。2例血糖偏低 , 余者正常 , 肌酐均略升高 158 μmol/L~248.2μmol/L。血凝常规均严重异常 , 纤维蛋白原0.4~1.2 g/L,凝血酶原时间活动度 12.7%~40.4%, 凝血酶原时间及部分凝血酶原时间均延长。超声检查:3例产科超声无明显特异性 , 2例合并羊水减少 ,1例合并胎盘早剥、胎死宫内 , 1例分娩后。肝胆超声 5例提示轻度脂肪肝 , 6例合并胆囊壁水肿 , 5例合并中 -大量腹水 , 2例少量腹水。

1. 4 诊断 本病诊断主要依靠病史和临床症状及特征性的实验室检查。肝穿活检病理诊断为确诊标准 , 但因 AFLP患者往往合并严重的凝血功能障碍 , 有明显的出血倾向 , 故一般不宜采用。本组 7例患者 2例为分娩前诊断 , 4例为分娩后回顾诊断 , 1例外院分娩后转入本院诊断该病。

2 结果

5例均于入院后 1天内终止妊娠 , 1例分娩后转入本院 ,1例诊断后未分娩直接转上级医院。其中 1例入院时宫口近开全 ,经阴分娩 ,分娩后发生产后出血 ,给予子宫动脉栓塞治疗。分娩后回顾病史及实验室检查 , 诊断该病 , 立即给予激素应用 ,补充凝血因子 ,纠正贫血 ,纠正低蛋白血症。因黄疸进行性加重 ,出现胆酶分离 ,肾功能不全 ,转上级医院。此后随访 , 该患者经过人工肝治疗后好转出院。2例因胎儿窘迫行急诊剖宫产 ,均于术中发现脏器黄染 ,回顾诊断该病 ,其中 1例术中发生产后出血 , 虽于术后给予输血支持治疗 , 但病情发展迅速 , 出现多脏器衰竭 , 终因抢救无效死亡。另 1例术后转上级医院行肝移植挽救生命。1例入院时已经胎死宫内 , 并且发生胎盘早剥 ,失血性休克 ,遂急诊行剖宫取胎术 ,术中术后大量输血 ,入院时查血凝常规严重异常 ,单纯以胎盘早剥 , DIC解释 , 但术中术后多次输血治疗后血凝常规无改善 , 并出现腹水、黄疸 ,追问病史 ,一周前有消化道症状 ,术后补充诊断为妊娠期急性脂肪肝 , 转上级医院 , 随访该患者给予大量支持治疗 , 并人工肝血浆置换治疗 2周后治愈出院。1例因子痫前期入院 , 入院时详细询问病史 , 有消化道症状 3 d, 查凝血常规异常 ,胆红素及转氨酶轻度升高 ,胎心监护提示晚期减速 ,诊断该病 ,给予补充凝血因子后行剖宫产术 ,术中出血量正常 ,新生儿评 3分 ,体质量 1500 g,转儿科放弃治疗后死亡 ,产妇术后转 ICU, 给予保肝 , 补充凝血因子 , 补充白蛋白 , 应用激素等支持治疗后 3周治愈出院。1例外院分娩后转入本院 , 进行性出现胆酶分离 ,肝性脑病 ,大量腹水 ,转上级医院 ,出现多脏器衰竭死亡。1例就诊时发现黄疸 , 追问病史有消化道症状一周, 实验室检查支持该病诊断, 直接转上级医院, 此后失访。

3 讨论

AFLP是妊娠后期特有的肝病 , 以严重的肝功能障碍为主的急性多脏器损伤性疾病 , 临床呈暴发性经过 , 出现急性肝衰竭 , 肝性脑病 , 肾功能衰竭及弥漫性血管内凝血 (DIC), 产后出血等 , 危及母儿安危。该病多发于高龄和初产妇 , 妊娠高血压疾病 , 双胎 , 男胎[4]。发病机制尚不明确 , 越来越多的学者认为 , AFLP与线粒体脂肪酸氧化功能缺陷有关 (fatty acid oxidation, FAOD)。另外 , 妊娠晚期 , 孕妇体内雌、孕激素分泌增加 , 肝脏合成三酰甘油增多 , 如此时有营养失衡因素存在 , 即可导致脂肪氧化物质缺乏或与脂肪转化有关的酶系统受损 , 使孕妇出现脂肪代谢障碍[5], 体内自由脂肪酸浓度增高, 继而导致肝功能损害。

AFLP起病隐匿 , 病情凶险 , 发展迅速。早期诊断是改善母儿预后的关键。但因为该病早期主要表现为消化道症状 , 容易发生误诊、漏诊 , 就诊时往往伴发胎儿窘迫 , 妊娠高血压疾病或胎盘早剥等产科急症情况 , 处理急症时也易忽视本病的存在。本组接诊的 7例患者 , 仅有两例于分娩前诊断该病 , 1例分娩前诊断明确 , 给予充分术前准备 , 改善凝血障碍后手术, 术中出血得以控制, 避免产后出血的发生。

对该病的治疗原则是一旦确诊或高度怀疑 AFLP, 无论病情轻重 , 病程早晚 , 均应尽快终止妊娠[6], 并给予最大限度的支持治疗。迄今为止 , 尚无产前康复的先例。终止妊娠方式意见不一 , 更多倾向于剖宫产 , 当患者有凝血功能障碍 , 尽快输注大量新鲜血浆以扩充血容量、补充凝血因子、减少血小板凝集 , 若剖宫产术中出血经保守治疗无效时 , 可行次全子宫切除术。产后的支持疗法尤为重要, 并严密监测血糖、凝血功能等。肾功能衰竭和利尿无效时应及时行血液透析或血浆置换 , 肝功能衰竭时可以进行辅肝移植或人工肝治疗。限于本院尚无血浆置换 , 肝移植条件 , 故本院诊断该病后均建议患者转诊上级医院。无法转诊者转入本院 ICU, 在多科协助下给予保肝、支持、抗感染、纠正凝血障碍、纠正贫血等综合治疗。1例得以痊愈出院。AFLP产后不宜哺乳 , 治愈后无后遗症 , 故应重视妊娠期急性脂肪肝的救治。再次妊娠时可能复发, 康复后尽量避免再次妊娠。

综上所述 , 早期诊断和尽早终止妊娠 , 给予有效的支持治疗是治疗 AFLP的关键。早期诊断需要产科医生对该病有充分的认识 , 提高警惕 , 重视妊娠晚期的消化道症状 , 详细全面的询问病史 , 重视实验室检查。一旦考虑该病 , 立即组织包括产科、消化科、肾病科、血液科、ICU、麻醉科、儿科多科医师协同抢救, 医院条件不具备的及时转诊。

参考文献

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[5]苏雪松 , 王瑞 .13例妊娠期急性脂肪肝临床分析 .中国妇幼保健 , 2008, 23(7):912-914.

妊娠期急性脂肪肝范文第5篇

[关键词]妊娠期;急性脂肪肝

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy,AFLP)是发生于妊娠晚期的一种严重的并发症,是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一。发病率1/1万~1/1.5万。起病急骤病情凶险,对孕产妇和胎婴儿造成很大危害,现将AFLP研究进展综述如下。

1 发病机制

AFLP的发病机制尚未明确。有文献认为可能有以下途径。

1.1 线粒体脂肪酸氧化途径中酶缺陷

脂肪酸是人体最大的能量储备,线粒体脂肪酸氧化是机体在饥饿和应激状态下最重要的能量来源。脂肪酸氧化主要由线粒体归氧化途径释放能量,需要多种酶参与,包括长链3羟酰辅酶A脱氢酶(LCHAD)。新近的研究证实,脂肪酸在人类早期发育中起重要作用,而且人类胎盘中脂肪酸酶具有较高的活性,说明人类胚胎的早期发育需要脂肪酸代谢的参与。研究认为长链3羟酰辅酶A脱氢酶(LCHAD)缺陷,胎儿及胎盘组织不能有效氧化利用脂肪酸,胎儿胎盘单位氧化脂肪酸产生中间代谢产物,以长链酰基肉毒碱的形式进人母体血循环,被肝脏摄取,在肝细胞堆积可能引起肝细胞损伤、肝脏脂肪变性、肝酶异常等。可见胎儿胎盘单位与母体相互作用是最终导致母体肝损害发生的原因。

1.2 AFLP的其他发病机制

Kurosaki报道一例AFLP的肝脏中发现细菌和真菌感染,虽尚未有感染导致AFLP的报道,但提示感染因素可能参与AFLP的发病。

1.3 AFLP与多胎妊娠的关系密切

有报道AFLP可能与多胎妊娠导致肝脏功能损害,发生相应的病生理变化。

2 临床表现

2.1 临床特点

AFLP可在孕晚期任何时间发病,多发生于孕期31~42周。多见于初产妇、男胎及多胎妊娠。常有以下临床特点:(1)诊断前数天至数周出现非特异性症状,包括不适、疲劳、头痛、厌食、恶心、呕吐。在大多数患者中恶心、呕吐是最重要的症状。有些患者出现烦渴及右上腹部疼痛,有的在发病初期就出现较特异的症状,包括进行性加重的黄疸及出血性疾病。很多患者常在诊断后病情迅速恶化。(2)大约50%的患者可发展为子痫前期,20%的患者合并HEILP综合征。(3)低血糖:AFLP患者在住院期间出现血糖

2.2 实验室检查

血白细胞数升高可达(20~30)×109/L,血小板计数进行性下降,血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶水平轻度或中度水平升高,血糖降低,凝血酶原时间及部分凝血酶时间延长,血尿素氮水平及胆红素水平升高。

2.3 其他检查

B超、CT检查可提供有临床意义的诊断价值。过去认为肝组织活检是唯一确诊方法,目前认为,确诊可根据临床表现及实验室结果作出早期诊断,而非必须通过肝穿刺组织活检来确诊。因肝穿刺属于有创的检查,患者一般不易接受。另外,AFLP发病快,等待肝穿刺组织活检来确诊会延误治疗,且AFLP患者常有凝血功能异常、血小板计数下降,因此肝穿刺危险性大。

3 诊断

3.1 病史

发生于妊娠晚期28~40周;(2)无诱因出现恶心、呕吐、乏力、上腹痛进行性黄疸。

3.2 产科体检

常伴有不规律宫缩,余无特异性。

3.3 辅助检查

(1)孕妇无肝病史及肝炎接触史,各种肝炎标志物阴性;(2)肝肾功能异常:转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素升高(以直接胆红素升高为主),尿胆红素阴性,血尿酸、肌酐、尿素氮均升高;(3)持续性低血糖;(4)白细胞计数升高,血小板计数减少,外周血涂片有时可见到幼红细胞;(5)凝血功能障碍;(6)常合并妊娠高血压疾病;(7)肝脏超声提示肝区弥散性密度增高,呈强弱不等雪花状,有“亮肝”之称,有肝萎缩者可见肝脏缩小;(8)肝组织学检查是唯一确诊方法,由于患者常合并DIC,肝穿刺活检在临床上受到限制,典型病理变化为肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性,炎症、坏死不明显,肝小叶结构完整。(9)胎心监护常提示胎儿宫内窘迫。

4 治疗

4.1 尽快结束妊娠

最近的报道,AFLP患者死亡率下降与对本病诊断水平的提高和处理肝功能衰竭及其并发症手段的进步有关。早期诊断和及时终止妊娠,加强支持疗法是治疗AFLP的关键。一旦确诊或高度怀疑AFLP时,均应及时终止妊娠。关于终止妊娠的方式,目前仍有争议。多数学者认为,自然分娩及引产会加重病情,有弊无利,而剖宫产能改善母儿预后,无论胎儿存活还是胎死宫内,均应尽快实施剖宫产术结束妊娠。

4.2 新鲜血浆及人工肝等疗法的应用

当患者有凝血功能障碍,尽快输注大量新鲜血桨以扩充血容量、补充凝血因子、减少血小板凝集,若剖宫产术中出血经保守治疗无效时,可行次全子宫切除术。产后的支持疗法尤为重要,并严密监测血糖、凝血功能等。肾功能衰蝎和利尿无效时应及时行血液透析或血浆置换,肝功能衰竭时可以进行辅肝移植或人工肝治疗。分子吸附再循环系统(moleculara sorbentrcyclingsystem,MARS,也称为“人工肝”),是利用人白蛋白作为分子吸附剂并通过吸附透析再循环进行的高通量透析系统,可以选择性地清除蛋白结合终末代谢产物,MARS采用独特的仿生膜,并以白蛋白作为透析液,具备了类似生理肝细胞的解毒机制,使肝功能得到一定程度的保护,为机体创造一个平稳的内环境,为肝细胞再生赢得时间,为心、肾功能恢复和凝血因子再生创造条件。

4.3 多科室协作、综合治疗

多科室协作、综合治疗是成功治疗本病的又一保证,包括:加强抗炎及支持治疗,使用对肝肾功能损害小的广谱抗生素;禁用镇静剂及止痛剂;密切监测凝血功能,积极补充凝血物质;防止应急性溃疡;纠正低血糖和低蛋白血症;防止水电解质紊乱;如血氨、胆红素、尿素氮、肌酐等有害物质进行性升高,肾衰竭和利尿无效时应及时行血液透析或血浆置换,肝功能衰竭时可以进行辅肝移植或人工肝治疗,避免肝性脑病、肝衰、肾衰等并发症发生。清除血循环中因肝肾功能衰竭而产生的有害物质,使肝肾功能得到一定程度的保护。AFLP是肝细胞一过性代谢紊乱,为自限性疾病,极少出现肝细胞坏死,因而人工肝替代治疗为机体创造一个平稳的内环境,为肝细胞的再生、肝功能的恢复赢得了时间,为心、肾功能恢复和凝血因子再生创造条件。可提高产妇的存活率,显著改善了预后。

5 母婴预后

张璐报道,6例AFLP明确诊断,均立即行剖宫产终止妊娠。其中4例发生产后出血,出血600~2000ml,2例因出血治疗无效行次全子宫切除术。3例因病情加重转外院治疗,其中1例因DIC、感染、多脏器功能衰竭而死亡。余2例急性肾功能衰竭及肝功能衰竭,给予抑酸、止血、补充凝血因子、成分输血、以及对症处理;选用对肝肾损害最小的抗生素抗感染,早期予血液净化(滤过加透析)降低血胆红素与肌酐水平,以改善肝肾功能等支持治疗后病情好转,康复出院。产妇死亡率16.67%,新生儿死亡率12.5%(两例双胎),剖宫产时机、新生儿有无宫内缺氧、早产孕周、治疗条件决新生儿预后。

妊娠期急性脂肪肝在产后4周左右其肝功能能恢复正常,但脂肪肝孕妇生下来的小孩可发生长链3羟酰辅酶A脱氢酶(LCHAD)功能障碍和脂肪酸氧化障碍,也可以发生脂肪肝,所以妊娠期急性脂肪肝孕妇生下来的小孩应追踪观察。

6 展望

妊娠期急性脂肪肝范文第6篇

[关键词]妊娠期;急性脂肪肝;临床分析

妊娠期急性脂肪肝是一种妊娠晚期少见的并发症,起病急而且凶险,病情发展迅速,常合并各种致命合并症,如急性肾功能不全,弥漫性血管内凝血,内脏出血,多器官功能衰竭等,孕产妇及新生儿病死率较高,严重威胁母儿的生命,因此我们对该种疾病作出早期诊断及治疗,可以明显提高母儿生存率,改善预后,提高优生质量。AFLP主要病变为肝脏脂肪变性,常伴脑、肾脏等器官损害。病理特征表现为肝细胞内大小不等的脂肪滴,肝细胞拥挤,肝窦隙狭窄,肝细胞肿胀,胞浆空淡或泡状。正常肝脏脂肪含量5%,而AFLP可达13%~19%。典型AFLP的肝脏特征为小黄肝,由肝细胞溶解和肝细胞萎缩引起,炎症和肝细胞坏死表现并不常见。本文对12例妊娠期急性脂肪肝的临床资料分析报告如下。

1临床资料

1.1一般资料选择本院1994.1-2008.12住院分娩治疗的确诊为妊娠期急性脂肪肝患者12例,年龄23-31岁,初产妇10例,经产妇2例,均为单胎,9例来自城市,3例来自农村,早产4例,足月8例,新生儿死亡1例,产妇死亡1例。平均孕周为38-1周。

1.2临床特点孕妇发病时间为35-39周,病程为5-17天,首先表现为消化道症状,如食欲不振,恶心呕吐,黄疸,8例伴有中上腹部胀痛不适,腹水等症。10例孕妇一经诊断立即行剖宫产术,2例因胎儿窘迫急诊手术后才确诊。合并妊娠期高血压疾病2例,经DIC全套检查9例有出血倾向,有1例在术中即出现子宫收缩乏力,经积极处理后无明显好转而行子宫次切除术,另1例由当地医院因胎儿窘迫行剖宫产术,术后大出血转本院,后行子宫次切除术,术后因出现多器官功能衰竭,抢救无效而死亡,另10例术中子宫收缩可,有2例术中发现胎盘早剥,为预防产后出血给予宫腔填塞纱条及加强子宫收缩等治疗,情况良好,术后24小时后经阴道取出,同时加强抗炎治疗,有3例并发急性肾功能衰竭。新生儿中出生时7例评分大于7分,5例评分小于7分,有2例因早产,新生儿窒息转新生儿科治疗,其中1例在产后3天死亡。另1例治愈出院。

1.3诊断标准[1](1)妊娠晚期突然发作的无明显原因的消化道症状:恶心,呕吐,上腹部胀痛,进行性黄疸。(2)既往史中,孕妇无肝病史及肝炎接触史,各种肝炎标志物均阴性,即排除病毒性肝炎,药物性肝炎,无中毒和妊娠合并其他肝病,肝,肾功能均正常。(3)实验室检查:转氨酶,碱性磷酸酶,血清胆红素升高,以直接胆红素为主,尿胆红素阴性,血尿酸,肌酐,尿素氮均升高,血糖明显降低,白细胞计数升高,血小板减少。血浆蛋白降低,凝血功能障碍。(4)B超显示脂肪肝的显像,有报道称超声只有在肝脏病变超过20%时方可提示因此最主要还是依靠临床诊断。

1.4实验室资料肝功能:转氨酶AST52.7-267.9u/1,ALT51.0~190.2u/L,TBIL136.8~327.8umol/L,DBIL110.5~

150.3umoL/L,总蛋白40.8―56.9g/L,白蛋白24.8―32.1g/L,前白蛋白114.2~187.8g/L;血象:WBC11.3~13.6×109,血红蛋白61-96×109H;肾功能尿素氮16.9~25umol/L,肌肝98~450umol/L,有2例病人尿酸持续性升高,其尿素氮和肌肝正常;凝血时间、PT、APTY延长9例;尿蛋白定性阳性3例,尿胆红素阳性者5例。血糖下降者5例;肝炎全套全部阴性;DIC全套阳性3例,纤维蛋白原下降2例;B超或CT示肝脏脂肪变6例。

1.5结果11例经保护肝,补充凝血因子,积极终止妊娠,促进宫缩,止血,预防应急性溃疡,及支持治疗等措施均治愈出院,另1例最后因出现多器官功能衰竭,抢救无效,产妇死亡。死亡率%。

2讨论

2.1病因AFLP是妊娠期较罕见的而病情凶险的严重并发症,大多数发生在妊娠晚期,发病率为1/7000――1/13000[2]。20世纪80年代初此病母婴死亡率高达85%[3]。但是近年来,随着对这一疾病认识的提高,依靠临床表现和实验室检查依据,对该疾病早期诊断,早期治疗获得了满意的疗效。。肝穿刺活检是惟一确诊方法,但由于患者常伴有严重DIC出血倾向而未能穿刺,故诊断主要依靠临床表现与实验室检查,影像学检查作为辅助诊断。病因目前尚不明确,但有几种可能,:①妊娠时孕妇肝脏负荷加重,血流减少,且孕妇机体处于应激状态,脂肪动员增加,肝脏细胞内易于沉积脂肪;②近年研究表明,中链脂肪酸在线粒体内裂解为短链脂肪酸和辅酶A需要一系列特殊酶,而妊娠期急性脂肪肝患者中常缺乏中链酰辅酶A脱氢酶(MCAD)和长链三羟酰辅酶A脱氢酶(LCHAD),中链脂肪氧化酶缺乏导致肝细胞内线粒体的中链脂肪酸氧化不全,引起脂肪在细胞内沉积;同时导致胎儿、胎盘脂肪酸氧化障碍,胎盘是处理脂肪酸代谢产物的地方,在此聚集过多代谢产物引起孕妇肝脏捐害。还有报道认为与妊娠期高血压疾病,孕妇的高凝状态,及孕期营养不良等有关,需进一步探讨。

2.2早期诊断妊娠晚期出现:①孕晚期出现乏力、恶心、呕吐上腹部

不适等消化道症状,继之出现黄疸并进行性加深尤其再出现意识障碍、胆酶分离现象、低血糖及尿量减少时,应高度怀疑本病。本组病例显示发病时间在孕35~39周,平均在38-1周。②妊娠高血压综合征患者伴有低血糖、低纤维蛋白原、PT时间延长者。本组有2例。③出现不明原因的凝血功能障碍,皮肤粘膜出血点、牙龈出血而治疗无效者,本组有2例,胎盘早剥1例。④出现肝功能损害,本组l2例患者出现不同程度的肝功能损害。出现上述症状应高度怀疑妊娠期急性脂肪肝的可能,但是必须与妊娠期高血压综合症,病毒性肝炎,HELLP综合症,肝内胆汁淤积综合症等相鉴别,妊娠期高血压综合症一般出现的肝功能损害较轻,且不会引起血糖下降,而肝炎全套阴性则可排除病毒性肝炎,B超有一定的辅助诊断意义,但不能完全确诊,肝脏穿刺活检可确诊,因孕妇常合并凝血功能障碍及血小板减少等,做肝脏穿刺风险较大,一般不采取,依靠临床表现及实验室检查基本能确诊。

2.3治疗本病目前推荐的方案是在早期识别基础上迅速分娩和最大限度的支持治疗,积极终止妊娠是治疗本病的关键。如果病史、体检及实验室结果均符合本病或本病不能被肯定的排除时,无论病情轻重、病期早晚、均应尽快终止妊娠。理由是:①本病可突然迅速恶化并危及母儿生命;②至今尚无产前得以康复的病例,而近年采用立即分娩的措施已使母胎存活率明显提高;③大多数患者肝功能在产后迅速改善;④本病发生于妊娠晚期接近足月,分娩对胎儿影响不大。因此越早终止妊娠,抢救的成功率就越高。此病发生DIC的可能性较大,且发生后预后较差,因此需动态监测血红蛋白及血小板的情况便于早期治疗DIC,对于已发生的患者,需在输血,补充血小板和凝血因子充足的条件下进行手术,严重者在术后继续补充凝血因子及血红蛋白。同时予保肝等综合治疗,11例均治愈,另1例由外院转入,病情严重,较晚才确诊,后因出现多器官功能衰竭抢救无效死亡。因此对于此病需早期诊断,早期治疗是提高母儿生存,改善预后的关键。

早期诊断及治疗可大大降低AFLP的病死率。本病病情进展迅速,易危及母婴生命,同时死胎可加速DIC发生,故一旦确诊必须终止妊娠,立即分娩可使母婴存活率明显提高。国外报道,AFLP发病至分娩1周内者100%存活,两周以上者30%在分娩当天或次日死亡。由于本病患者已近足月,分娩对胎儿影响不大,大多数患者肝功能于产后迅速改善。分娩方式首选剖腹产,因为阴道分娩会加重产妇体能消耗及肝肾功能损害,使原有并发症如妊高征、肾衰、DIC等进一步恶化,导致产后宫缩乏力、难以控制的阴道大出血,增加产道损伤的发生率。对出血倾向或DIC严重危及生命者应立即切除子宫。局麻为手术首选,硬膜外麻醉可导致硬膜外腔出血,全麻可增加肝脏负担,均不宜选择。内科治疗按重症肝脏衰竭处理,补液、输血、输蛋白、补充凝血物质,持续输高糖,纠正低血糖,活血化淤,改善微循环,提供充足热量,保肝治疗,合并多脏器功能不全者可行血浆置换。输入新鲜冰冻血浆能够补充大量凝血物质,弥补肝脏衰竭损失的凝血因子。另外,国外也有报道通过肝移植治疗重症肝脏衰竭。

2.4预后妊娠期急性脂肪肝产妇在产后需随访肝功能,一般在产后4周左右恢复,其新生儿也应跟踪观察,因其有发生羟酰辅酶A脱氢酶长链3功能障碍和脂肪酸氧化障碍,也可以发生脂肪肝可能。

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妊娠期急性脂肪肝范文第7篇

【关键词】妊娠;急性脂肪肝;诊断;治疗 文章编号:1004-7484(2013)-12-6974-02

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy,AFLP)是发生在妊娠晚期特有的致命性少见疾病,以进行性黄疸、凝血功能障碍和肝脏功能急剧衰竭为临床特点,肝脏小滴脂肪变性为特征[1],起病急骤,病情凶险,母婴病死率极高。虽然AFLP发病率低,但是我院在1周内救治了2例。现对此2例AFLP患者进行回顾性分析。

1临床资料

患者1,23岁,初产妇,孕36+2周,未行正规产检,近10天无明显诱因排便异常,进食后肠蠕动亢进,遂排出稀便,但次数不多,每日1-2次,无腹痛,伴食欲不振、恶心、口干,无呕吐。既往无特殊病史。入院查体:T37.0℃,P120次/min,R18次/min,Bp172/97mmHg(1mmHg=0.133kPa),巩膜黄染,腹隆如孕足月,肝脾肋下未触及,肝区轻叩痛,规律宫缩,宫口开3.0cm。入院查血常规示:WBC12.38×109/L,Hb107.3g/L,PLT95×109/L,凝血功能示PT23.2s,APTT70.9s,Fib0.31g/L。肝功能示白蛋白31.8g/L,谷丙转氨酶93U/L,谷草转氨酶143U/L,总胆红素88.1μmol/L,直接胆红素28.9μmol/L,间接胆红素59.2μmol/L,尿素氮6.2mmol/L,肌酐172μmol/L,血糖3.31mmol/L,肝炎病毒相关抗体均为阴性。尿蛋白+1。入院后发现胎心频繁晚期减速,考虑已临产并且进入活跃期,短时间内可阴道分娩,严密观察下阴道试产,娩出一女活婴,重2700g,1-5-10minApgar评分4-5-7分,羊水Ⅲ°污染,产后入手术室行阴道壁血肿清理及裂伤缝合术,产时及产后即开始输入血浆、红细胞、冷沉淀等纠正贫血及补充凝血物质,并给予纠正低蛋白血症,保肝、纠正电解质紊乱、促宫缩、抗炎等综合治疗,产后监测肝肾功、血凝、血常规,发现转氨酶逐渐好转,胆红素逐渐升高,白蛋白、血糖逐渐下降,产后第2天出现恶心、腹胀、少尿,肝肾功能示白蛋白27.6g/L,谷丙转氨酶30U/L,谷草转氨酶50U/L,总胆红素170.8μmol/L,直接胆红素77μmol/L,间接胆红素93.8μmol/L,尿素氮11.62mmol/L,肌酐327μmol/L,血糖2.26mmol/L,考虑出现肝肾综合症,建议行无肝素床旁血虑,由于费用较高,其家属拒绝,转入重症监护病房(ICU)死亡。

患者2,25岁,经产妇。孕37+1周,未定期产检。10天前出现发热,于当地肌注“安痛定”1次(具体用量不详),近3天出现厌食、恶心、口干等不适,无腹泻,尿色黄。既往无特殊病史。入院查体:T37.5℃,R18次/min,P110次/min,Bp120/80mmHg,神清语利,查体合作,全身皮肤黏膜明显黄染,腹隆如孕足月,肝脾肋下未触及,肝区无叩痛,规律宫缩,宫口未开,头位,胎儿监护提示胎儿窘迫,入院时外院血常规示:Hb99g/L,PLT65×109/L,凝血功能示PT20.6s,APTT42.4s,Fib0.73g/L。入院后复查血常规示:WBC9.19×109/L,Hb94g/L,PLT69×109/L,凝血功能示PT18.9s,APTT54.1s,Fib0.52g/L。肝功能示谷丙转氨酶156U/L,谷草转氨酶166U/L,总胆红素79μmol/L,直接胆红素77.7μmol/L,间接胆红素1.3μmol/L,白蛋白31.2g/L,尿素氮4.83mmol/L,肌酐153μmol/L,血糖10.9mmol/L,肝炎病毒相关抗体均为阴性。明确诊断后立即行剖宫产术,娩出一活女婴,重2400g,1-5minApgar评10-10分,羊水Ⅲ°污染,术中出血不多,术中、术后给予冷沉淀、新鲜血浆、血小板等凝血物质,并给予输血、保肝、退黄及营养支持治疗等。术后第1天准备行CRRT血浆置换,患者及家属要求转院,随访患者转院治疗约1个月痊愈出院。

2讨论

2.1妊娠期急性脂肪肝的病因AFLP的确切病因和发病机制尚不清楚。研究发现,AFLP与脂肪酸线粒体氧化过程中的多种酶缺失有关,其中长链3-羟基辅酶A脱氢酶(long-chain3hydr-oxyacyl-coenzyme Adehydro-genase,LCHAD)缺乏最早发现,近年来发现参与脂肪酸氧化代谢的其他酶,如β氧化酶及肉毒碱棕榈酰基转移酶的缺乏也与该病有关,且脂肪酸代谢异常与妊娠高血压、HELLP的发病机制密切相关[2-4],还与妊娠期母体激素异常有关,初产妇、多胎妊娠、男性胎儿和子痫前期是AFLP的高发因素[5]。另外有学者报道AFLP可能与病毒感染、中毒、药物(四环素)、营养不良、妊娠期高血压疾病等对线粒体脂肪酸氧化的损害作用有关。本文中第1例为初产妇,有妊娠期高血压疾病,第2例为经产妇,10天前曾用“安痛定”,不除外与用药有关,但是2例均为女性胎儿。

2.2早期诊断AFLP起病急骤,病情进展迅速,早期诊断成为抢救成功的关键。诊断主要依靠下列诊断标准[6]:①呕吐;②腹痛;③多尿、烦渴;④脑病;⑤胆红素升高(>14μmol/L);⑥低血糖(340μmol/L);⑧白细胞增多(>11×109L-1);⑨超声下可见腹水或“亮肝”;⑩转氨酶升高(ALT、AST>42IU/L);11血氨升高(>47μmol/L);12肾损害(血肌酐>150μmol/L);13凝血异常(PT>14s或APTT>34s);14肝活检提示微囊泡脂肪变。在无其他疾病可以解释的情况下,符合上述≥6项即可确诊。有学者提出几乎所有患者可以仅仅依靠临床特征和实验室检查做出诊断[7],而不是被动地依赖组织病理学检查。AFLP初期仅有恶心、呕吐、头痛、怠倦不适等一般症状,一旦出现肝、肾功能衰竭或凝血功能障碍性出血时则属晚期。本文中2例患者均因其他因素由外院转入我院,在诊治过程中发现AFLP,再反复追问后确定已有1-2周病史,故发现时已为晚期。可见早期诊断是AFLP患者抢救成功的关键,出现以下情况需考虑早期AFLP[8]:①孕晚期出现恶心呕吐、上腹不适等消化道症状,或伴黄疸;②出现原因不明的牙龈出血而治疗无效。③妊娠晚期出现肝功能损害,而病毒性肝炎指标阴性者,尤其胆红素高者,围生期保健有助于早期发现此类患者。故孕晚期产检时应仔细询问患者饮食情况、消化道症状,及时复查肝功能等实验室检查。本文2例患者早期均出现胃肠道症状,并且有口干症状,均未在意。入院时均有不明原因的胎儿监护提示胎儿宫内窘迫。故对于妊娠晚期无明显原因出现胎儿窘迫、胎死宫内伴凝血功能障碍者亦应高度警惕AFLP。本文2例患者均未正规产前检查,就诊时已是晚期,病情较重,致使救治较困难,花费较高,1例患者死亡,1例存活,可见,早期诊断的关键是孕期正规产前检查。

2.3临床治疗及产科处理由于AFLP是妊娠相关性疾病,有学者[9]报道,AFLP首发症状出现至终止妊娠时间越短,孕产妇及围产儿预后越好;反之则预后越差,故一旦明确诊断后需立即终止妊娠,终止妊娠方式目前国内外尚无统一结论。但是终止妊娠的方式仍以剖宫产为主,除非宫颈条件成熟、胎儿较小、已临产,估计短时间内能经阴道分娩者[10]本文中患者1已进入活跃期,短时间内经阴道分娩,患者2瘢痕子宫行剖宫产术,2例来院时均合并胎儿宫内窘迫,1例新生儿重度窒息,转儿科治疗后好转出院,另外1例无窒息。2例患者均为重型,均给予大量血浆输注,并给予氨基酸、白蛋白、保肝、利尿等对症支持治疗,凝血功能障碍时输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀等补充体内缺乏的血浆凝血因子。余江等[11]报道,6例AFLP产妇,5例经阴道分娩者4例死亡。提示经阴道分娩有可能加重肝、肾功能损害,因增加产妇体能消耗,导致产后宫缩乏力;且因凝血功能障碍可致难以控制的阴道大量出血。此外,经阴道分娩可增加软产道损伤概率,加大产后出血诊治难度。本文患者1为阴道分娩,经积极治疗后,病人最终死亡,考虑可能与患者病史较长、病情较重及经济条件有关。通过救治本文2例,可见终止妊娠后病情仍有可能进行加重,术后给予大剂量血浆与白蛋白交替输注可明显减轻黄疸,改善患者肝肾功能状况,若出现严重低蛋白血症、少尿、胆酶分离,说明病情加重,需行血浆置换或人工肝治疗,但应注意肝素用量,以免加重患者出血情况。

综上所述,早期诊断是AFLP患者抢救成功的关键,一旦诊断后应立即终止妊娠。加强孕期管理,提高孕妇自我意识,同时提高医务人员对本病的认识,争取及早就诊,及时发现AFLP,从而降低孕妇及围生儿病亡率。

参考文献

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[10]刘丽霞.16例妊娠急性脂肪肝临床分析[J].临床研究,2011,18(21):36-38.

妊娠期急性脂肪肝范文第8篇

患者,女,28岁,第一胎孕9月,阴道流水6小时于2005年7月11日20:00入院。患者平时月经规律,LMP:2004年11月2日,EDC:2005年8月9日。孕期定期产检,未发现异常。近1周感纳差、上腹部不适、乏力、恶心、尿少、尿黄。7月11日12:00无诱因出现中量阴道流水,色清,无腹痛,胎动好。于20:00急诊入院。既往史:孕前曾有甲醇、甲醛、氯仿等有机物的接触史。生育史:G2P0。入院查体:T 37.0℃,P 88次/分,R 20次/分,BP 100/78 mmHg,神清。皮肤、巩膜中度黄染。心肺无异常,腹膨隆,肝脾触诊不满意,肝区无叩痛,双下肢水肿(+)。产检:宫高32 cm,腹围96 cm,先露头,入盆,有不规宫缩,弱,胎心126次/分,律齐。骨盆测量未见异常。阴道检查:宫颈展平,前位,软,宫口1 cm ,S-3,未触及羊膜囊,有血性液体流出。Bishop评分8分,胎儿体重估计:3 000 g左右。门诊资料:6月9日肝炎血清病原学检查阴性;肝肾功正常。入院诊断:(1)G2P0孕36周头位早产先兆;(2)胎膜早破;(3)黄疸原因待查。给予卧床休息、抑制宫缩、抬高臀部,并完善相关检查。检查血常规:WBC 11.8×109/L,RBC 3.94×1012/L,HGB 114 g/L,HCT 0.331,PLT 197×109,N 0.673;凝血四项:PT 20.2s,APTT 33.1 s,TT 40.3 s,Fbg 1.2 g/L。21:00患者诉阴道排液增多,检查时发现有黄褐色羊水流出,约50 ml,可见胎粪颗粒,宫口1 cm,S-3,胎心128次/分,考虑羊水Ⅲ粪染、胎儿宫内窘迫,立即行剖宫产结束分娩。术中见羊水Ⅲ度粪染,量约700 ml,22:20以ROT娩出一女活婴,无脐绕颈,Apgar评分9分、10分、10分,体重2 350 g,身长43 cm。手术顺利,术中出血200 ml,安返病房后给予预防感染、对症、支持治疗,7月12日4:20发现尿少仅10 ml,给予速尿20 mg静脉推注,尿量仍少。8:00发现患者全身水肿,以四肢、颜面部明显,皮肤、巩膜中度黄染,无尿,入量2 500 ml,出量仅50 ml。急查肝肾功、电解质示:TBIL 112 μmol/L,DBIL 74.3 μmol/L,IBIL 38.4 μmol/L,ALT 71 U/L,AST 82 U/L,GGT 136 U/L,ALP 640 u/L,TBA 32.1 μmol/L,TP 41.3 g/L,ALB 24.7 g/L,GLD 16.6 g/L,Cr 140.1 μmol/L,BUN 7.47 mmol/L,UA 263.8 μmmol/L,血钾3.57 mmol/L,血钠128.9 mmol/L,血钙1.67 mmol/L,AG6.7 mmol/L,TCO215.2 mmol/L;血常规示:WBC19.6×109/L,HGB 105 g/L,N 0.875。尿常规:尿胆红素(―);肝炎血清病原学检查阴性。考虑妊娠肝内胆汁淤积症、低蛋白性水肿、电解质紊乱合并酸中毒、肾功能衰竭、无尿,立即给予补充电解质、纠酸、补充能量及白蛋白并下病危。15:00行B超检查示:脂肪肝声像,考虑妊娠期脂肪肝可能,请院外肾内科及消化内科专家会诊,考虑妊娠期脂肪肝、肾前性肾功能改变,建议保肝为主,定期复查肝肾功;避免使用对肝肾损伤的抗生素;调整胶∶晶液体1∶2;补充白蛋白,纠正电解质、酸碱平衡紊乱。治疗后病情逐渐好转,22:00入量5 270 ml,出量925 ml,尿量较前有所增加。13日入量3 220 ml,出量2 225 ml。14日排气,测体重63 kg,腹围95 cm。18日复查B超示:肝未见异常声像。患者诉上腹部饱胀不适、食欲、精神好转。19日患者肝功好转,肾功正常,治疗有效。22日黄疸消退, 27日水肿完全消退,体重52 kg,腹围81 cm 。8月3日复查血常规、B超正常,肝功:TBIL 23.4 μmol/L,DBIL 15.5 μmol/L,IBIL 7.9 μmol/L,ALP 110 U/L,余正常。应继续住院治疗,观察肝功的转归,7日患者签字自动出院。

妊娠期急性脂肪肝是妊娠特发而且可致死性的严重并发症。由于此病的确切病因尚不清楚,发病急骤,病势凶险,至今还无有效的治疗方法,及早诊断并及时终止妊娠是保证母儿预后的关键。(1)由于本病少见,容易误诊或漏诊。医务工作者应充分认识本病,特别是在临床工作中对于病因不明,妊娠晚期或妊高征患者出现不明原因的恶心、呕吐、乏力、黄疸、尿黄、尿少、下肢水肿等症状时应高度怀疑是否为妊娠期急性脂肪肝,若实验室检查出现白细胞升高,尿胆红素阴性,血清转氨酶轻、中度升高,胆红素轻度升高,血PT、APTT延长,肾功能异常,肝炎血清病原学检查阴性,B超示肝脏回声增强,呈雪花状,强弱不均,CT示肝脏密度降低等可初步诊断本病,而确诊要靠病理检查,典型的病理变化为肝细胞内大量的脂肪微滴浸润。但由于肝脏活检是一种侵入性、损伤性的检查方法,且许多非损伤性的检查方法,如临床资料、血生化、影像学检查等,可以鉴别其他肝脏疾病,因此,肝活检不常进行。且临床极少患者接受此检查,凝血功能障碍时亦不活检。患者孕前有毒物接触史,可以引起肝脏脂肪样变性;因黄疸、总胆汁酸增高曾误诊为妊娠期肝内胆汁淤积症,但无皮肤瘙痒,且肾功能改变无法解释。另血清病原学检查阴性且肝酶轻度升高,白细胞升高,不考虑重症肝炎。治疗上重在早期发现,早期诊断,及时治疗,诊断后迅速终止妊娠(以剖宫产为主)并给予最大限度的支持对症治疗。通过对本病的认识,在今后的临床工作中我们能更好地积累经验,减少孕产妇及围生儿的死亡率。

收稿日期:2007-09-06

妊娠期急性脂肪肝范文第9篇

关键词:妊娠期;急性脂肪肝;预见性护理

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy,AFLP)是产妇妊娠期晚期特发的一种严重肝脏损伤性疾病,因此也被称作为妊娠期急性肝衰竭或者是妊娠期特发性脂肪肝。妊娠期急性脂肪肝的发病率并不高,但一旦发生后死亡率却非常高,在临床治疗领域对患者予以精心护理干预,积极配合诊断治疗,可以增强临床疗效,尤其是在减少产妇产后并发症发生方面,效果显著。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2015年2月~2016年2月所收治的妊娠期急性脂肪肝产妇患者40例。对照组20例,年龄20~41岁,包括初产妇15例,经产妇5例;观察组20例,年龄21~42岁,包括初产妇16例,经产妇4例。两组产妇在一般资料比较上,包括病情、年龄、产次等,均无明显差异(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 采用常规护理方法。

1.2.2观察组 在常规治疗护理的基础上进行预见性护理干预。①强化产后监测力度:常规性的临床护理中,对产后观察这一项没有明确的规定,护理工作人员对产妇的护理也不够细致。该组20例产妇均予以预见性护理方法,制定出所需要观察的具体项目、指标,防止遗漏。比如,观察产妇产后不良症状反应发生情况,包括恶心呕吐、皮肤感染、尿量等详细记录,及时了解患者所需,发现不良情况及时报告医生。②产妇肾功能衰竭预见性护理:妊娠期急性脂肪肝产妇通常都伴有肾功能衰竭等情况,所以建议在临床观察过程中,需要护理人员详细记录异常,指导产妇患者注意事项。③皮肤瘙痒、病毒感染的预见性护理:妊娠期急性脂肪肝产妇在产后胆汁酸会升高,进而导致皮肤瘙痒不适感,护理人员需要及时帮助产妇清洁皮肤,可选用一些柔软的棉质布料,每天至少清洁擦洗1次。在妊娠期间,产妇患者的身体各项功能免疫力会下降,继而容易被病毒感染。需要护理人员向产妇讲解一些可能导致感染的行为、不良习惯。比如,营养不良、贫血、清洁不到位等,指导患者一些防护知识。除此之外,包括在预防产妇产后压疮水肿、腹痛腹胀等细节上,都需要进行预见性护理干预。分别观察记录两组产妇患者产后并发症发生情况,以及护理干预满意度。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0统计处理分析软件,数据进行配对样本t检验,P

2 结果

2.1两组产后并发症发生情况的比较 妊娠期急性脂肪肝产妇产后并发症包括肾功能衰竭、压疮水肿、皮肤瘙痒、病毒感染、腹痛腹胀等。观察组的并发症发生情况均显著优于对照组,差异有统计学意义(P

2.2两组产妇护理满意度对比 观察组满意度为95.00%,对照组为65.00%,差异显著,有统计学意义(P

3 讨论

妊娠期急性脂肪肝属于产妇妊娠期间特发的一种病症,根据多年的临床实践可以得知,妊娠期急性脂肪肝这种病症在产妇产前是很难治愈的,可能性较低,最合理的方式需要在终止妊娠并加强产后治疗。就目前国内医疗相关技术手段而言,普遍将该临床病症的治疗方案定为早期诊断、早期处理,外加一些对症预防等机制,目的就是为了减少产妇肝功能受损,进而对凝血因子造成破坏影响。根据最新的一项权威数据显示,妊娠期急性脂肪肝病症,会增加胎儿胎死于腹中的几率,此外产妇在产后也比较容易发生病毒感染等不良情况,总体上来看,该病症具有起病急、恶化快等特点。简单一点讲就是在治疗和护理上需要具有一定的预见性。通过此次临床实践研究再次表明,预见性护理对妊娠期急性脂肪肝产妇患者具有很好的临床预防效果,在与常规护理方法进行比较上,对患者采用预见性护理干预,可大大减少产后相关并发症的发生率,临床推广价值极高。

参考文献:

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妊娠期急性脂肪肝范文第10篇

目的:对妊娠期急性脂肪肝8例患者的综合治疗方法进行探讨分析。方法:资料选自我院妇产科于2012年4月―2014年4月收治的妊娠期急性脂肪肝患者8例,作为研究对象,针对患者的疾病特点,均采用综合性治疗方法进行治疗,并对患者的临床治疗资料作回顾性分析。结果:所收治的8例妊娠期急性脂肪肝患者均伴有不同程度的恶心、呕吐、乏力、腹泻等消化道症状,并经肝功能检查显示总胆红素及谷草转氨酶有一定程度的升高,肝炎病毒血清学阴性。在经肝脏超声证实为妊娠期急性脂肪肝后给予积极、有效的综合治疗措施,其中,治愈7例,死亡1例;新生儿正常6例,窒息1例,死亡1例。结论:基于妊娠期急性脂肪肝具有的起病急、进展快、危害大等特点,临床上应该提高对该病的重视,并通过早期诊断与辨别,积极的综合治疗,尽最大程度的降低孕产妇及围产儿的死亡率,有效改善母婴预后。

关键词:妊娠期;急性脂肪肝;综合治疗方法

【中图分类号】

R714.22+6 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763(2014)08-0013-01

妊娠期急性脂肪肝主要是指孕产妇在没有其他原因作用的情况下,而出现的以肝脏代谢能力下降为症状表现的急性肝功能衰竭。该病起病急骤、病情发展迅速,多在妊娠28―40周之间发生,较常见于妊娠35周左右的初产妇,且男胎、双胎或有妊娠期高血压疾病者容易出现妊娠期急性脂肪肝[1]。由于妊娠期急性脂肪肝的病情凶险,母儿死亡率高,临床上对该病也十分重视,因此,本院就将近年来收治的8例妊娠期急性脂肪肝患者作为研究对象,探讨对患者所给予的综合治疗方案,并对临床疗效作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

资料选自我院妇产科于2012年4月―2014年4月收治的妊娠期急性脂肪肝患者8例,年龄在23―31岁之间,平均年龄为(27±3.14)岁,孕周在31―40周之间,平均孕周为(35±1.63)周;其中,初产妇有7例,经产妇1例;经B超检查显示单胎者7例,双胎者1例;胎儿性别为:男胎6例,女胎3例。所有妊娠期急性脂肪肝患者在接受本次治疗前,均已排除有肝炎及其他肝脏病史,

1.2 诊断标准:

患者的妊娠期急性脂肪肝疾病均根据以下几点标准确诊:⑴肝组织活检符合AFLP改变;⑵孕晚期无明显的诱因出现厌食、恶心、呕吐、黄疸及肝功能损害、凝血功能障碍等现象;⑶经实验室检查已排除有各种病毒性肝炎及其他肝脏病变;⑷经B超检查均符合脂肪肝的影像。

1.3 治疗方法:

本院妇产科收治的8例妊娠期急性脂肪肝患者均在给予实验室及辅助检查,探明病情后,采取综合治疗方法进行治疗:⑴一般治疗。让患者充分卧床休息,并给予低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食,以保证足够的热量,同时静滴葡萄糖以纠正低血糖,注意患者的水电解质平衡纠正酸中毒。⑵成分输血。根据患者的实际情况,给予人血白蛋白、血小板、红细胞、新鲜血等成分输血治疗。⑶换血或血浆置换。通过换血或血浆置换术,达到清除患者血液内激惹因子,增补体内缺乏的凝血因子、促进血管内皮修复、减少血小板聚集的目的。⑷保肝治疗。给予三磷腺苷、支链氨基酸、维生素C、辅酶A等保肝治疗措施[2]。

在以上积极治疗的基础上,无论患者病情严重与否,应该尽快终止妊娠,合理选择阴道自然分娩或剖宫产术,并于生产后,根据患者的实际情况,给予科学、有效的干预措施,尽最大可能的挽救母婴生命。

2 结果

2.1 检查结果分析:

通过肝功能检查显示,8例患者的总胆红素均有明显升高,谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)有不同程度的升高;且患者中有7例合并凝血功能障碍,部分凝血活酶实验(APTT)、凝血时间(PT)延长,纤维蛋白原下降。

2.2 临床疗效分析:

我院收治的8例妊娠期急性脂肪肝患者在确诊后,均在积极治疗的同时采取及时终止妊娠的方法,其中有2例经阴道分娩,6例行剖宫产术。其中,患者治愈7例(87.50%),死亡1例(12.50%);所生产的新生儿(新生儿共9例,其中有一对双胞胎)正常7例(77.78%),窒息1例(11.11%),死亡1例(11.11%)

3 讨论

妊娠期急性脂肪肝作为妊娠晚期的一种严重性并发症,主要病变为肝脏弥漫性微滴性脂肪变性,由于该病起病急骤、病情凶险,对母婴生命安全也造成了严重的影响,由于该病的死亡率极高,临床上也十分重视对妊娠期急性脂肪肝患者的救治。针对此类疾病患者的病情特殊性与凶险性,多会选择剖宫产等终止妊娠的方式,来保证母婴的生命安全,提高存活率。而本院近年来收治的8例妊娠期急性脂肪肝患者,针对患者的病情特点,均给予了积极、有效的综合治疗措施,其治疗效果还是比较理想的[3]。

综上所述,基于妊娠期急性脂肪肝具有的起病急、进展快、危害大等特点,临床上应该提高对该病的重视,并通过早期诊断与辨别,积极的综合治疗,尽最大程度的降低孕产妇及围产儿的死亡率,有效改善母婴预后。

参考文献

[1] 王静,李增彦.妊娠期急性脂肪肝及期临床诊疗分析[J].国际妇产科学杂志,2013,3(29):134-135.

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