基层医院血液透析患者的护理体会

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.320

血液透析疗法是治疗急慢性肾功能衰竭的主要及有效的方法之一，为患者的长期生存提供了有力的保障。血液透析就是在血液和透析液间放置透析膜，利用弥散、对流等原理清除体内尿毒素和水份，并向体内补充溶质的方法。目的在于替代衰竭肾脏的部分功能，如清除代谢废物，调解水、电解质和酸碱平衡。因透析时可发生许多即刻并发症和远期并发症，因此，做好透析患者的护理，显得尤为重要。现将86例血液透析患者的护理体会总结如下。

饮食护理

据报道，1年以上的血液透析患者中，几乎都有不同程度的营养不良，其中重度占10%，中度20%～30%，营养状况直接影响患者的长期存活及生活质量，因此必须加强患者的饮食指导，减少各种并发症的发生。

摄取足够的蛋白质和热量：蛋白质的摄入量为1.2～1.4g/(kg•日)，50%以上为优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，不宜用干豆类及豆制品、硬果类等非必须氨基酸高的食物。

限制钠盐的摄入：尿量正常时，不需限钠。尿量减少时，一般每日不超过5g，无尿的患者应限制在1～2g。

限制钾的摄入：钾的摄入一般每日为2～2.5g，慎用含钾高的食物，如蘑菇、海菜、豆类、莲子、卷心菜、榨菜、香蕉和橘子等。

限制磷的摄入：几乎所有的食物都含磷，应避免食用含磷高的食物，如蛋黄、全麦面包、动物内脏、干豆类、硬核果类、奶粉、巧克力等。

控制液体的摄入：两次透析间期体重增长不超过原体重的3%～5%，饮水量一般以前一日的尿量再增加500ml。

适当补充维生素：透析时水溶性维生素严重丢失，必须补充B族维生素等。

透析前的护理

心理护理：由于肾功能衰竭治疗的长期性，加之经济条件不理想，因病致贫的现象普遍，患者受到身体和经济的双重压力，因此首先要做好患者的思想工作，多数患者在透析前精神负担重，对自己今后的生活、疾病预后、事业前途忧心忡忡，且有恐惧心理。因此，要充分做好宣教工作，帮助患者了解疾病的过程及长期充分透析的重要性和必要性，遵医嘱要按时规律透析，适当体育锻炼，按时服药；定期复查，了解病情变化；介绍有关透析的知识，提高患者对血液透析的认识，消除恐惧心理，适应角色的转换，使其树立治疗疾病的信心。

建立血管通路的时机：①动静脉内瘘：K-DOQI建议，如果患者的血肌酐＞308μmol/L，或者预计患者6个月后就要透析，应给患者制作动静脉内瘘。对于老年人、儿童或糖尿病肾病患者，特别是血管条件较差的患者，应提早制作动静脉内瘘，以保证充分的内瘘成熟时间。根据我国的情况，若患者的血肌酐＞600μmol/L，则给予制作动静脉内瘘，以便在患者血肌酐＞800μmol/L时给予血液透析治疗。②临时血管通路：急诊血液透析的患者或尿毒症患者有严重的并发症，需要紧急血液透析而暂无血管通路者，可以建立临时血管通路透析，现常用的有股静脉、颈内静脉等，或者用血流量佳的静脉代替动脉血管进行穿刺透析。

透析前检查：应抽血检查肝、肾功能、血常规、电解质、肝炎标志物、HIV。根据患者的具体情况制定透析处方。根据患者的出血情况采用合适的抗凝剂和抗凝方法。

风险告知：由于血液透析是体外循环治疗，在治疗过程中会存在着血液丢失和感染肝炎病毒、凝血及空气栓塞等各种可能。因此在治疗前必须告知家属和患者，让其了解透析治疗中潜在的风险。

透析过程中的护理

上机前护理：上机前根据医嘱，设定各项治疗参数，上机后，由另一名护士核准参数。置管患者在治疗前检查导管是否固定牢靠，局部有无渗血、水肿。打开静脉导管外层敷料，将无菌治疗巾垫于静脉导管下，取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽，分别消毒导管接头。用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查有无凝血块。如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。根据医嘱在静脉端推注首剂量肝素，连接体外循环，开始透析。透析结束，备生理盐水，回血下机，调整血流量50～100ml，关闭血泵，夹闭动脉穿刺针夹子，拔除动脉针，按压穿刺部位，将动脉管路和生理盐水上的无菌大针头连接，打开血泵，用生理盐水将管路中的血液完全回输至患者体内。夹闭静脉穿刺针和静脉管路的夹子，拔出静脉针，用弹性绷带包扎10～20分钟后，如无出血或渗血，松开包扎带。穿刺内瘘时，先检查血管通路，有无红肿、渗血、硬结、并摸清血管走行方向和搏动。根据血管的粗细和血流量等选择穿刺针。采用阶梯式、纽扣式，以合适的角度穿刺血管，先穿刺静脉，后穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上，动静脉穿刺点的距离10cm以上，固定穿刺针，根据医嘱推注首剂量肝素。

下机护理：上下机时的流量不宜过大，维持在100～150ml/分。下机时应再次核对上机时设定的参数，从而保证治疗的安全，上下机的操作过程应严格执行护理操作常规。

治疗中的护理：①严密观察病情变化：上机前测定患者生命体征并记录，上机后每小时监测生命体征1次，病情有变化随时测量。加强与患者的沟通交流，当患者出现各类症状时应及时通知医生，并给予必要的处理；②血管通路护理：定时检查患者的血管通路情况，观察有无肿胀、渗血及针头滑脱等情况；③及时处理血液透析机的各类报警，保证机器的正常运转，达到透析的充分性；④密切观察有无并发症的发生，护士要勤巡回，及时发现患者的病情变化，及时汇报医生。必要时给予适当的处理。

透析后的处理

透析结束后，应嘱患者平卧15～20分钟，若透析后血压下降，应卧床休息，取头低脚高位以增加回心血量；如血压继续下降，应给予鼻导管吸氧，快速静脉输入生理盐水100ml，直到血压稳定为止。积极寻找引起透析中低血压的原因，为紧急处理及以后预防提供依据。

测量生命特征和体重，采取措施使患者达到充分透析。如提高患者治疗的依存性，以保证完成每次设定的透析时间和每周的透析计划；定期评估和调整干体重；定期进行营养评估和干预；采用相容性和溶质清除性能好的透析器；改变透析模式，提高中大分子毒素的清除。

穿刺处局部压迫止血，力量要适宜，无论是动脉或静脉穿刺处压迫时间均应10～15分钟，压迫部位应在距针尖方向0.5～1.0cm处。

透析后要防止内瘘阻塞，患侧肢体不可受压，让护士绑上弹性绷带，以内瘘不出血为原则，保证内瘘通畅，扪及内瘘搏动及震颤，自我感觉松紧舒适。每隔20分钟放松一下绷带，2小时后将绷带完全放松(时间长短因人而异)。

体重控制，包括水和钠盐摄入，使透析间期体重增长不超过5%或每日体重增长不超过1kg。指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保证大便通畅。

教育患者每日测量血压并记录，嘱患者要遵医嘱服药，不可随意变动或中断，尤其是服用降压药。加强自我管理，生活要有规律，保持愉快的心情，避免剧烈运动和精神紧张。定期监测各项生化指标，及时评估干体重，使患者达到理想的干体重，提高透析质量。

讨 论

慢性肾衰竭并不可怕，只要掌握适宜的透析时机，根据医嘱透析及坚持每周的透析计划，定期检测各项生化指标，做好透析期间的护理，积极预防各种并发症，尤其现在高效透析和高通量透析的开展，为患者长期存活提供了可能。

参考文献

1 梅长林,叶朝阳,戎殳.实用透析手册［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2000.

2 陈香美.血液净化标准操作规程［M］.北京:人民军医出版社,2010.