超声诊断在宫外孕中的临床价值

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)09 - 49 - 02

异位妊娠是妇科最常见的急腹症之一,其发生率占妊娠的0.5%～1.0%。宫外孕早期诊断极为重要,它可避免因孕卵破裂而引起大出血的危害,超声检查直接显示子宫及附件区结构,不仅能观察宫腔内有无孕囊,而且多数病例附件区能观察到异常包块及其内未破裂的异位孕囊,还可了解破裂后形成的包块,并根据腹、盆腔游离液性暗区的范围、深度估计出血量的多少,有助于临床诊断。

1 声像图的鉴别

由于宫外孕有破裂、未破裂、妊娠时间、内出血多少等不同,而导致声像图复杂多样,使病例诊断仍有困难。流产破裂型应与黄体破裂,急性盆腔炎鉴别,陈旧型应与盆腔炎性包块,卵巢小囊肿相鉴别。未破裂宫外孕则因早期临床症状不明显,仅有轻微下腹痛或阴道断续流血,超声图像早期不典型,而容易误诊,延误了保守治疗时机,所以对有明确停经史或月经紊乱淋漓不尽或药流未见绒毛排出,尿HCG(+)或(±),对经超声检查宫内宫外均未探及孕囊及包块者,应引起高度重视,建议患者定期复查,超声随访,约一周可明确诊断[1]。超声显像要充分发挥阴道超声,彩色多普勒及频谱多普勒的作用,使包块图像更为清晰,同时显示其内血流情况,观察有无宫外孕血流特征,这样使我们在临床特征和形态学基础上又增加了血流改变特征,从而可提高诊断准确率。

1.1 宫外孕时子宫略大或无明显改变,由于蜕膜反应子宫内膜可表现为略强增厚的条索状回声,附件区可见界限欠清的不均质肿块。未破裂型盆腹腔无液性暗区,只要看到肿块内的孕囊、胎芽及原始心管搏动,即可诊断宫外孕。

1.2 宫外孕发生破裂者,除附件区界限不清的肿块外,依据出血多少,常伴盆腹腔积液。少量仅为子宫直肠陷窝,大量为整个腹腔,病人伴有休克。

1.3 宫外孕以发生在输卵管为多见,由于大部分宫外孕破裂后才做超声检查,周围组织粘连、血液机化,使图像显示不清。所以,对诊断早期未破裂型尤为重要,能及时手术或保守治疗,对未生育过的孕妇,能保留生育能力。

2 讨 论

2.1 子宫大小异位妊娠时,雌激素及孕激素水平比正常妊娠时低,子宫平滑肌细胞轻度肥大,仅引起子宫轻度增大或正常,此外子宫的增大与否还取决于患者在异位妊娠前子宫大小,故子宫大小的衡量只能作为诊断的一个参考指标。左输卵管间质部妊娠显示子宫横径增大,一侧宫角部膨隆,在彭隆的宫角处可见妊娠囊,宫腔内可清晰显示部分内膜,并见左卵巢囊肿(EN:子宫内膜;CY:囊肿;GS:胎囊)破裂型宫外孕时,失血量多,子宫显示清,附件区见不到包块,盆腹腔内可见到大量积液积血(ASC:积液)

2.2 子宫内膜及宫内节育器由于计划生育的普及绝大多数已婚健康育龄妇女,宫内多置有节育器。从上述我们统计的结果发现,宫腔内置节育器的妇女,宫外孕发生的几率高于不带节育器者,可能由于节育器后部有尾丝,或节育器放置时间过长,未更换造成逆行感染。节育器引起子宫内膜及输卵管黏膜慢性非特异性炎症而致宫外孕者,称为输卵管功能异常导致异位妊娠。术后粘连,影响输卵管功能或其畅通,从而发生宫外孕。手术后引起的粘连及生殖器的炎症,是造成宫外孕的诱因,所以与宫内节育器、人工流产、剖宫产的关系较为密切,因此降低人工流产、剖宫产对预防宫外孕的发生有极为重要的作用。

2.3 附件区混合性包块未破裂型混合性包块,于一侧附件区或子宫旁探及低回声包块,形态不规则,边界清晰,在包块中心部可见妊娠囊回声,妊娠囊内可探及胚芽及胎心搏动,可确诊为宫外孕。在子宫周围见一低回声包块,内有妊娠囊或无,结合临床有停经、阴道流血、尿HCG(+),子宫直肠陷凹见液性暗区,深度常>1cm,可诊断为宫外孕。破裂型输卵管妊娠时,因输卵管壁薄,蜕膜反应差,不能为孕卵提供足够营养,孕卵穿破输卵管进入肌层,并在此着床发育,随着孕卵在输卵管继续生长,最终穿破输卵管全层,导致输卵管破裂,引起大量出血。超声对显示盆腔有无积液较为可靠,并且可估计量,对宫外孕内出血的早期诊断优于腹穿,后穹隆有少量积液即可显示。因此盆腔积液在超声诊断宫外孕时,是一个较为可靠的依据。

3 结 论

黄体囊肿扭转并破裂声像图表现,一侧附件区可见凝血块形成的低回声包块,内可见散在光点,盆腔可见游离液性暗区,破裂型或流产型宫外孕与黄体破裂二者声像图相似,很难区别[2],但后者无停经史及阴道流血,尿HCG阴性,多发生在月经后期。假妊娠易与宫内早期妊娠相混淆,早期正常妊娠囊相对子宫而言呈偏心性,轮廓完整,壁厚度均匀,回声强度一致,而假妊娠囊常呈中心性,形态欠规则,壁薄,不具有双环征。浆膜下子宫肌瘤与陈旧性宫外孕宫旁包块易混淆,前者多呈低回声肿块,边界清晰,位于子宫一侧;后者为陈旧性血块发生纤维化及液化,表现为盆腔不规则混合性包块,多位于子宫后方,用彩色多普勒超声检查时浆膜下子宫肌瘤可见环状血流信号,宫外孕无彩色血流信号显示。

【参考文献】

[1] 王纯正,徐智章.超声诊断,第2版.北京:人民卫生出版社,1998:431-436.

[2] 汪龙霞.妇科与产科超声诊断学.北京:科学技术文献出版社,2003:153.