公立医院改革要为经济社会发展注入新的活力和动力

医改问题在今年的“两会”上引起与会代表、委员的深切关注。全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫，在医卫组讨论会上表示要解决“看病难”、“看病贵”的问题应进一步推进公立医院的改革，为此，《经济》记者在会议期间对黄洁夫进行了一次专访。

《经济》：在十一届人大五次会议上，总理在《政府工作报告》中提出的“推进公立医院改革，实行医药分开、管办分开，破除以药补医机制”的目标。这是一项亟待完成的任务，同时也是一项极为艰巨的任务，在实际工作中，其难点何在？

黄洁夫：我国在2009年启动的第一阶段医改中，“保基本”、“强基层”、“建机制”是亮点，三年来我国新型农村合作医疗的覆盖面不断扩大，国家基本医药服务框架初步形成是这个阶段的最大成果，但改革的难点在公立医院改革，尽管试点工作取得一些改善医院微观管理层面上的成绩，但对宏观的医院体系改革顶层设计重视不够，现尚未触碰公立医院急需改革的核心。“十二五”时期是我国改革的历史转折期，我国现行的在计划经济条件下形成的医疗服务体系存在着一系列羁绊，针对医疗卫生事业的体制和运行机制上的大问题，我们应该有更大的决心和勇气，要在公立医院改革这场攻坚战中将“发展”作为改革主线，制定出合理可行的改革路线图。

总理报告中讲的“医药分开”、“管办分开”要如何落实？“以药补医”机制破除后，用什么方法来补医？要解决这个由于在计划经济条件下形成的卫生经济的复杂问题，需要卫生、财政、发改委、人事、社保、教育等多部门共同参与才有可能破解。“以药补医”是上个世纪50年代采用补偿政府对公立医院投入不足的政策。80年代后进入市场经济体制后，这一机制逐步蜕变，成为医院“创收”的主要来源之一。目前在经济利益趋动下，“药费虚高”、“过度医疗”腐蚀了卫生队伍，我们现在必须破除这种机制。但破除后，应建立起合理的补偿医院正常收入和发展经费的相应机制。首先要改变现在我国医院不符合市场经济规律“事业单位”的属性，采用一种增加政府投入和符合医疗市场内部规律的经费补偿方法，使医务人员的报酬与他们的劳动奉献合理地得到体现，医院发展必需的经费也可得到保障。不要出现“断奶”后医院“入不敷出、难以为继”，从而使多年来困扰医院的医疗技术落后、医疗设备较差、医护比例不合理、医学人才匮乏等问题得不到解决，面临“进退两难”的风险。要加强从国家层面上对公立医院改革的统筹力度，把公立医院的改革与社会主义市场经济、社会主义民主政治、中国特色的文化建设和社会建设的基本目标结合起来，进行具有实际操作性的链接，要将公立医院改革提升到体制改革的层面而不仅仅是管理层面上做文章。因为我国当前经济发展的阶段，财政、编制、教育、医保和医院等多部门的隶属关系均会对改革现行的举措产生制约和束缚，各级政府采取这样或那样的行政手段和措施去解决“药价虚高”、“过度医疗”、“医患关系”等具体问题，只会“按下葫芦又起来瓢”。医院为了其生存和发展，又会采用对应的手段去从医疗服务中“想方设法”地去挣钱，“堤内损失堤外补”，而使“看病贵”的问题不能得到根本解决。我认为，依靠现在设定的调整医疗服务价格、改革支付方式等是治标不治本的办法，会导致政府多个部门的利益冲突，进入一个盘根错节的怪圈，难以实现破除“以药补医”的目标，这可能是种“硬着陆”的方法，对地方政府和医疗机构会带来一系列难以预测的困境，人民群众难以感受医疗服务费用下降的实惠，医务人员也难以调动积极性。

《经济》：您说过，公立医院改革应该立足于用更开放改革的态度去建设一个生机勃勃的医疗市场。这个医疗市场应该怎样建设？

黄洁夫：我国是社会主义国家，公立医院当然应作为医疗服务体系中的主体。要将公立医院逐渐引入“政府主导，按市场规律办事的医疗卫生改革”的道路。对公立医院应根据经济发展水平不断增加政府的投入，使之在公共财政中占一定的合理的比例。但也要考虑与我国现处于社会主义初期阶段，还是一个经济欠发达的国家，各行各业都存在一个需要增加政府投入的问题，短期内不可能大幅度提高卫生投入。政府目前的责任和做法只能是切实保障那些贫困的弱势人群得到与经济发展相称的“基本医疗服务”的权利，还要制定合理的制度，使那些有能力支付医疗卫生服务的人与国家共同去承担、去分享不同层次服务的费用。要促进“非基本”医疗服务的发展，补充医疗卫生经费的政府投入不足。医疗卫生服务本身就是一个客观的市场，只有按市场经济规律办事，才能实现公平与效率的统一，不能再走计划经济的老路。我们要承认医疗也是一个社会生产，而不仅仅是一个公众福利。世界卫生组织的资料显示，世界上发达国家的GDP每增长1%，其中就有0.5%是与生命科学产业直接相关的。总理在《政府工作报告》中明确指出，“十二五”期间要调整经济结构，推进经济发展方式转变，着力扩大国内需求，特别是消费需求，我国经济要不断向内向性经济发展。为此公立医院的改革应该是在改革过程中，积极培育医疗卫生市场，解放医疗生产力，鼓励市场竞争以拉动内需、推动经济的发展，为社会经济发展作贡献，也只有这样公立医院才能实现健康可持续发展。政府财政应该投入市场没办法做的领域，如边远穷困地区、公共卫生、慢病防治、大病救助和医学研究等，简单的说法是“基本”由政府办，“非基本”社会按市场规律办。我认为，不动员社会力量作为公立医院改革基础的改革是不具有生命力的。

《经济》：北京市最近公布了“向社会资本全面开放医疗服务市场”的政策和鼓励社会资本发展医疗卫生事业以推动医院大发展的举措。对此，您作何评价？

黄洁夫：我十分赞同北京市的这一举措，它可以打破挡住社会办医的“玻璃门”，把大医院的医疗资源释放出来，建立起医疗领域的要素市场和医务人员的劳动力市场，出现一个公立医院与民营医院公平竞争的平台，才能更好提供群众医疗服务。我十分赞成医卫组不少委员在小组发言中谈到的破解“管办分开”难题的办法，要打破这个并不能充分实现“公益性”的公立医院“一统天下”的局面。推进一个公立医院改革的“211”工程，国家应保障支持有限的公立医院，形成一支以公立医院为主体的医院体系，包括农村的2000多家县医院，城市的代表国家和地区水平的约1000家左右的“国家队”，100家左右国家级临床医疗科研中心，其他医院应按地区经济社会实际情况，在政府主导下分批、合理地进行改革，通过宏观调控将大医院的医生、设备和病人向中小医院分流：一些大医院可取消财政拨款，放开服务价格管制，实行有别于国立医院的人事分配政策，可以办成“非营利的民营医院”和少许高档服务的专科医院，形成多元化的有活力的医疗市场。在政府有序指导下，改变我国医疗市场现在公立医院的“趋利行为”，而民营医院处于弱势，无法进入公平竞争，为脱离困境铤而走险，采用不法手段去欺骗群众的现象。就我了解，大多数医务人员是支持改革的，要充分相信这支800万的队伍是有觉悟、有能力的，只要他们的积极性充分发挥，就会在改革的阵痛中诞生新的生命，医疗卫生才会出现“生机勃勃”的繁荣景象。

《经济》：如此说来，实行医药分开、管办分开，破除以药补医机制，还不能完成公立医院的改革，还需要向社会资本开放医疗服务市场，对吗？

黄洁夫：现行的医改设计拟通过调整诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格、增加政府投入等综合措施来补充取消“药品加成”后留下的这个资金缺口，我看执行起来会困难重重。因为我国政府设定的医疗服务费用很低，与医务人员的劳动不成比例。例如护理费，特护25院/天，一级护理9元/天，二级护理7元/天，三级护理5元/天。一台需要七八个医护人员配合几个小时才能完成的外科手术，手术费仅2000～3000元。医护人员的技术劳动不值钱，而大型医疗设备的检查费用等却很挣钱，要怎样调整医疗服务收费才合理？“单病种收费”？一个病人往往有几个疾病，如何收？临床路径？取舍还是医生说了算，何谓合理？操作起来十分困难，牵一发动全身，搞不好会导致医疗服务费全面上涨，反而增加群众负担。3年来，全国财政对医改新增投入已超11000多亿元人民币。但对于全国近2万间医院来说，颇有杯水车薪之感。国家财政今年的医疗补助均摊到每家县医院仅有230万元。在这种情况下，单靠政府财政补贴来补这个缺口也是不现实的。

总理提出：“鼓励引导社会资本办医，加快形成对外开放的多元办医格局。”我国还是经济欠发达国家，只可能给有限的公立医院提供财政保障和支持，所以应该打破医疗市场的垄断，给社会资本立体办医提供公平创业发展的环境，培育多元化的医疗卫生市场。在“以药补医”被破除后，让社会资本填补留下的医疗投入空白。事实上，我国已经有些办得好的民营医院的经验，收费低于公立医院，服务优于公立医院。例如，台湾长庚医院的发展之路很有借鉴意义。前不久，国务院召开常务会议，鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者办医疗机构，鼓励具有资质的人员依法开办私人诊所，进一步落实政策，改善执业环境，对各类社会资本开办非营利性医疗机构给予优先支持。

《经济》：您方才提到关于公立医院改革的“211”工程，这涉及制度设计问题。您对这一制度设计有何设想？

黄洁夫：上个世纪，教育部曾实施过一个“211”工程。我当时是一所医科大学的校长，我深切感受了争创“211”工程成了调动师生员工的巨大动力。我的想法就是参照这一方式，选出3000家左右公立医院来实施改革。我国现有的公立医院床位总数为292万张，而进入“211”工程中的医院床位总数可达到165万张，约占50%～60%的比例。这些国有医院可采用符合国际上通行的公立医院运行机制，按照国营的方式管理，建设学术科研基地，扶助重点科研项目，严格控制收费标准，真正实行药品费用收支两条线，成为大医院服务质量和医疗水平竞争的标杆，对所属人员实行事业单位管理政策。经费资源可以通过国家财政扶持，与基本医疗服务的合理收费两个渠道来确保。为了争取进入“国家队”，医院和医务人员才不会“作壁上观”，才会积极投身医改，才能真正让800万医务工作人员作为改革的主力军。不能进入“211”工程的其他医院可以办成非营利民营医院（30%左右），实行有别于国立医院的价格政策，制定资本进入和退出标准，落实人员聘任制和人员流动机制，能上能下，能进能出，实行企业单位的激励机制和管理办法。国家可出台促进其发展的利好政策，并有具体配套措施，使它们可以公平与国家队竞争，以低廉优质服务赢得市场，并为医务人员的多点执业提供用武之地。另外，有约10%的私立营利性医院，可以做美容、隆胸、减肥、整形、口腔或个性化的高端服务等非基本医疗服务，满足高端人群的医疗服务需求。

这种医院改革的顶层设计是适合中国目前的经济社会发展水平的。当然这种改革不能采用“休克疗法”，要积极稳妥，遴选机制要公平。这种评定工作应由国家统一支持，过程应该公开透明，人民群众特别是医务人员要广泛参与遴选。通过资产置换进行区域性的结构调整，大力鼓励或吸引社会资金和外资，参照国有企业改革成功经验，在扩大优质医疗资源的供给和发展、保证国有资产不流失并且不断增值的基础上，迅速将医疗卫生事业的蛋糕做大。这一点应该很明确，没有一个盈利手段，没有一个激励机制，没有一个随着医疗卫生事业发展而医务人员的待遇越来越高的基础，公立医院改革就难以成功。我衷心地希望我国公立医院的改革能为我国的经济社会发展注入新的活力和动力。