超声诊断脾脏外伤48例临床分析

[摘要] 目的:探讨超声在脾脏外伤中的诊断价值。方法:回顾性分析经综合超声检查,并由手术或CT证实的脾脏外伤患者48例的临床资料。结果:术前彩色多普勒超声检查与手术及CT符合率达96%。结论:综合超声检查是诊断脾外伤的首选方法。

[关键词] 超声诊断;脾脏外伤;临床分析

[中图分类号] R657.6+2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(a)-088-02

在腹部损伤中,脾脏受损破裂概率较大,患者可短时间内并发失血性休克,危及生命。尽快正确的诊断对其抢救至关重要[1]。现对本院2007年2月～2010年2月48例脾破裂患者的超声声像图进行分析,探讨其声像特征,总结漏诊、误诊原因,优化检查方法,进一步提高早期正确诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2007年2月～2010年2月期间收治的脾破裂患者48例。其中,男33例,女15例;年龄7～69岁,平均(38±13)岁;伤后至检查时间为30 min～72 h。其中,交通伤24例,坠落伤11例,腹部撞击伤4例,背部打击伤3例,跌伤3例,刀刺伤3例。临床表现为不同程度的左上腹痛、贫血貌和脾区压痛、腹肌稍紧张、休克症状。其中,29例患者并发失血性休克,16例患者合并下位肋骨骨折,23例患者伴有其他脏器损伤和各部位骨折。

1.2 检查方法

对疑诊脾外伤患者进行常规超声检查并分级,对常规超声诊断的Ⅰ、Ⅱ级脾外伤患者及可疑患者进行超声造影检查,对未行手术的患者复查CT确诊。所有患者均经手术或CT检查确诊。

1.2.1常规超声使用Acuson Sequoia 512型彩超仪,探头频率为3.5～6.0 MHz,取右侧卧位,探头置腋前线至腋后线7～11肋间逐一斜切,加压排除气泡,充分显示脾脏和血管损伤程度,并对周围液性暗区进行比值判定。对合并胸部损伤或骨折而不能移动的仰卧位患者,探头置于其腋中线至腋后线做冠切。观察脾脏大小、形态、包膜完整性,实质回声,病灶位置、形态、大小、边界及内部回声等特点,注意膀胱直肠窝、两侧腹部有无移动性液性暗区。彩色多普勒血流显像(CDFI)检查脾脏及异常回声区血流信号情况。

1.2.2 超声造影 将造影剂SonoVue(Bracco公司)经肘静脉缓注,常规超声定位靶病灶,启动对比系列脉冲造影成像技术(contrast pulsed sequencing,CPS),进入低机械指数状态,注射造影剂同时启动计时器及内置录像,连续观察6 min。1.2.3 分级标准 根据中华医学会外科学分会脾脏损伤程度分级标准分为Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,手术见脾裂伤长度≤5.0 cm,深度≤1.0 cm;Ⅱ级:脾裂伤总长度>5.0 cm,深度>1.0 cm,但未累及脾门或脾段血管受损;Ⅲ级:脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断,或脾叶血管受损;Ⅳ级:脾广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损[2]。

2 结果

48例疑诊外伤性脾破裂患者,常规超声检出42例,其中,肯定异常患者35例,可疑异常患者7例;5例Ⅰ级损伤、6例Ⅱ级损伤、18例Ⅲ级损伤、13例Ⅳ级损伤。11例Ⅰ、Ⅱ级损伤及6例可疑患者经超声造影确认为8例Ⅰ级损伤、7例Ⅱ级损伤、1例Ⅲ级损伤、1例正常;经CT检查确认该例正常者为Ⅰ级损伤,因损伤部位位于脾上极,损伤灶被气体遮盖而漏诊,其他结果皆正确。16例Ⅰ、Ⅱ级损伤包括5例包膜下脾破裂、8例脾中央型脾破裂患者行保守治疗,15例全部治愈,另1例为延迟性脾破裂中转手术。32例Ⅲ、Ⅳ级损伤患者行手术治疗,发现真性脾破裂患者31例,皆治愈,1例为脾分叶畸形并韧带破裂出血,误诊为Ⅲ级损伤。术前彩色多普勒超声检查与手术及CT符合率达96%。

3 讨论

外伤性脾破裂是临床常见急腹症之一,脾脏损伤症状、体征缺乏特异性,即使腹穿抽出不凝血,临床上也难以肯定诊断。本组48例患者中临床明确诊断仅4例,其他均以腹部外伤、腹痛待查行超声检查。脾组织脆弱而易受损伤,脾破裂在腹部闭合性损伤中占20%～40%,在腹部开放性损伤中占10%左右。其主要危险在于大出血并发休克,处理不及时可危及生命。另一方面,脾脏切除后,免疫功能明显下降,机体易感性增加。目前,多数Ⅰ、Ⅱ级患者入院时血流动力学稳定,若无严重并发症常保守治疗,严重的Ⅱ、Ⅲ级脾损伤需作脾修补术,而Ⅳ级粉碎性脾损伤应作脾切除术[3]。所以,及时正确判断脾损伤及其程度,对临床选择治疗方案十分重要。

超声检查快速、简便,对有合并骨折等损伤及休克的患者可行床边检查,并可动态观察,为早期手术赢得时间。CDFI有助于鉴别诊断,脾动脉示丰富血流信号,在脾门分数支处入脾。若脾破裂处血肿形成,则血流信号变弱或中断。CDFI还能分辨脾周脏器、血管,检测周边血流参数,判定液体的性质并帮助定位,方便了临床诊治[4]。超声造影能表现组织微循环灌注状态,增加病变与正常组织的回声对比,清晰显示损伤部位、范围,对常规超声易漏诊的部分实质挫裂伤、与正常组织的声阻抗差小的新鲜血肿检出率高,对脾脏损伤程度分级,尤其是对Ⅰ、Ⅱ级损伤的判断更加准确。

脾破裂声像图表现:真性脾破裂,脾包膜连续中断或不规整,脾实质内可有不均匀回声增强或减低,形态不规则,腹盆腔内可见游离液性暗区,动态超声见腹腔积血进行性增多,CDFI示异常回声区无明显血流信号;中央型脾破裂发生在脾实质深部,轮廓清,包膜完好,外形不同程度增大,实质挫伤可见局限的强弱不均回声区,实质内形成血肿时见不均质回声区,可与包膜下血肿同时存在,腹腔无游离液性暗区,CDFI示异常回声区无或有微弱血流信号;包膜下脾破裂发生在脾实质周边部,脾脏肿大变形,被膜光滑完整,包膜下血肿呈夹杂点状回声的“新月”样无回声区环抱脾实质,相邻实质回声略呈不规则增强或减低,CDFI示无回声区内无血流信号[5]。

各级脾损伤的声像特征。Ⅰ级:局部隆起,被膜下不规则片状液性暗区或弱回声区,被膜未见中断,相邻实质见局限性弱回声区,腹腔无明显液性暗区。造影示包膜下或实质内不规则低-无增强灶[6];Ⅱ级:脾脏体积正常或增大,表面轮廓与被膜形成带状或扁长的弱回声区,脾实质见因撕裂所致走向不规则的中等回声线条,腹腔可见不等量的液性暗区。造影示包膜下或实质内大片低-无增强区;Ⅲ级:与Ⅱ级相同,被膜下裂隙达脾门,实质内血肿更明显,>3 cm。造影示脾脏低-无增强区达脾门或脾脏部分离断;Ⅳ级:脾脏体积增大,轮廓不规则,被膜不连续,实质见撕裂所致线条状回声,并可见大小、形状不一的血肿呈圆形或不规则,无或混合回声区,脾周及腹腔大量液性暗区。造影示脾脏广泛碎裂,时见造影剂外溢。

临床上脾破裂多为真性破裂,常见脾上极及肠面损伤,可有下位肋骨骨折。中央型破裂与包膜下破裂若范围小、出血少、包膜完整、无腹内出血,可无明显症状,血肿可机化成瘢痕或液化成假性囊肿,如继发感染则致脾脓肿;如其继续出血,张力增大发展成真性破裂,称延迟性脾破裂。故对脾破裂保守治疗者应密切随访。对可疑患者应详细询问病史,如受伤情况、部位、既往脾肿大史、左肋骨骨折等,不宜过早排除真性脾破裂,应注意腹腔有无积液,72 h内动态复查。如脾膈面、内侧轻度破裂时,裂口较小或血块填塞早期就不易发现。如腹腔内有游离无回声区而脾声像图无明显异常,若无其他脏器破裂征象,不能除外真性脾破裂。本组1例患者腹腔内中等量积血,脾未见明显异常,左肾明显肿大,伤后2 d突然出现腹痛、苍白、血压下降等表现,手术证实脾上缘浅表血肿破裂,因脾上部被肺气体遮掩显示不清,且未动态复查漏诊。1例患者术前超声见实质间裂缝状回声带,脾周积血暗区和凝血块回声,腹腔内游离积血约1 000 ml,未应用CDFI及超声造影检查,诊为脾真性破裂,Ⅲ级损伤。术中见脾分叶畸形,脾结肠韧带和脾韧带破裂出血。未能鉴别空腔脏器、韧带、肠系膜等出血及脾分叶畸形。所以,检查时注意除脾脏及其周围,还应仔细检查其他脏器、腹膜腔间隙及腹膜后区,并需与以下疾病鉴别:脾脏囊肿性疾病,为脾实质内边缘较规则的无回声区,后方回声增强;脾血管瘤,多为边缘较规则圆形强回声;脾分叶畸形,显示实质间边缘规则的裂缝状回声带,无积液征象;脾梗死,位于脾前缘,坏死液化时无回声或有钙化点[7]。

综上所述,超声显像有助于临床对脾脏外伤作出及时明确的诊断,并动态观察病情变化,判断脾脏外伤的类型和程度,对临床治疗方案,如手术适应证和术式选择提供了依据。检查时应注意综合运用各项技术,对患者采取个性化方案进行全面检查,及时复查。

[参考文献]

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[4]刘音.彩色多普勒超声对104例脾损伤的评价[J].局解手术学杂志,2008,17(6):407.

[5]张宇靖,孙立群.超声与CT在急性肝脾破裂诊断中的应用价值分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,29(16):1983-1984.

[6]黄春燕,梁彤,梁峭嵘,等.超声造影在脾脏外伤诊断中的价值[J].临床超声医学杂志,2008,10(7):461-463.

[7]王成云.超声对腹部脏器外伤的诊断价值[J].山东医学高等专科学校学报,2009,31(2):123-125.

(收稿日期:2010-04-01)