情境模拟教学模式在骨科临床教学中的应用

【摘要】 目的：探讨情境模拟教学法在骨科临床实习生带教中的应用效果。方法：选取骨科临床实习生85名作为研究对象，随机分为试验组43名和对照组42名，试验组在实习过程中采取情境模拟教学法进行带教，对照组采取传统实习的教学方法进行带教。出科前对两组进行理论操作考核评分及问卷调查。结果：试验组理论和技能出科成绩及对教学效果的评分均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P

【关键词】 情境模拟； 骨科学； 教学方法

【Abstract】 Objective：To explore the application effect of situational simulation teaching method in the teaching of clinical interns in department of orthopedics.Method：A total of 85 clinical interns in the department of orthopedics were selected as the research objects，they were divided into 43 cases of the experimental group and 42 cases of the control group，in the practice process，the experimental group took the situation simulation teaching method to carry on the teaching and the control group adopted the traditional practice teaching method.Two groups theoretical operation assessment scoring and questionnaire survey were analyzed before leave department.Result：The experimental group theory and skills of grades and the teaching effect scores were higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P

【Key words】 Situation simulation； Orthopedics； Teaching method

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350005，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.037

临床教学担负着培养医学生熟悉和掌握临床理论、提高学生分析和解决临床问题能力的重任，临床教学质量的优劣直接影响到医学院校毕业生的质量[1]。随着社会发展的需求，许多单位特别是基层医疗单位对医学生的临床能力要求越来越看重。当前骨科的教学模式主要是在大课完成理论学习后，辅于实习来完成。传统的临床灌输式教学模式使得学生的知识以理论为主，理论与实践的间隔时间过长，临床时间有限，重复性少，理论知识不能得到实践来强化，最终学生在理论知识的掌握和实践技能的操作上常常达不到要求[2]。如何提高骨科临床实习的教学质量，更有效地训练学生的临床思维和技能，对于促进教学质量的改革具有重要意义[3]。为此，本院骨科进行了积极的探索，通过多种表现手法对临床案例进行模拟、再现和演绎，将学生置身于模拟的情境中，通过情境和意义的建构，来检验学生对于所学知识的掌握和实践应用情况，即在临床骨科教学中引进情境模拟的教学模式，取得了较好的教学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取福建医科大学2012-2013级临床医学专业进入骨科临床实习的学生85名作为研究对象，所有学生均已系统经过骨科大课理论课的教学。入科后进行理论和操作技能考试。将其随机分为试验组43名和对照组42名，两组实习生年龄22～24岁，平均（23.57±0.81）岁；其中男44名，女41名。两组实习生性别、年龄、已学课程及基础课成绩比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）教学内容：根据教学大纲的要求选择骨科常见且重点掌握的骨与关节损伤的诊治作为教学内容；（2）教学模式：试验组采用情境模拟教学模式。选择临床新近接诊或近期治愈出院病例为典型案例，以固定的带教老师扮演患者，以典型病例的典型表现进行情境模拟患者的就诊过程。在此过程中，由实习生对“标准化患者”询问病史，体格检查、分析讨论、得出诊断及治疗观点，另一带教老师在旁边通过设置问题的方式进行循导[4]；此外，在旁边辅于必要的影像学结果展示和一些基础诊疗操作技能的演示，学生在看完操作技能演示后，在“标准化患者”上进行操作，然后带教老师带领查房真实病例，针对真实病例进行示教（运动系统理学检查、基础诊疗操作等），并选择一部分真实的病例于带教老师的指导下由实习生行一些基础的诊疗操作，最后由带教老师进行总结评估。对照组采用传统的实习教学模式（小班授课+床边带教），首先针对要阐述的内容进行理论讲解，然后示教部分病例，带教老师带领查房，对真实病例行体格检查和诊疗操作的示教，选择一部分真实的患者，在带教老师的床边指导下行一些基础的诊疗操作，最后由带教老师总结评估。两组实习生均由相同的老师带教。

1.3 评价标准 两组学生于骨科实习出科时再次进行理论与技能操作考试，每项考试均由带教老师进行考核，每项考核均有明确的考核点及评分标准。考核后，对两组学生进行不记名的自行设计的问卷形式调查，问卷经过骨科临床教研组反复讨论修改通过，在正式调查前对100名实习生进行预调查，其信效度均满足问卷设计要求。调查内容主要是两组实习生对各自教学方法的效果评价反馈，一共有10个项目，每项有3个等级的评分，分别为赞成、不太确定、不赞成，其对应的分值分别为5分、4分和3分。调查问卷当场统一发放，当场收回，发出调查问卷共85份，回收85份，回收率100%。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用配对t检验，计数计资以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组入出科时理论和技能操作成绩比较 入科时两组理论和技能操作成绩比较差异均无统计学意义（P>0.05）；出科时试验组理论和技能操作成绩均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P

2.2 两组学生对各自教学方法的效果反馈比较 试验组对教学效果各条目的评分均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P

3 讨论

临床实践是整个医学教学过程中的重要环节，但随着社会的进步，患者对自己隐私保护意识亦逐渐增强，很多患者不愿让学生进行诊疗操作，加之目前医患关系相对紧张，有些带教老师也很少给学生真正动手的机会，医学生临床实践机会减少的矛盾日益突出，从而导致医学生临床基本实践技能普遍较差[5]。骨科学是一门实用性非常强的课程，有自身独特的临床操作特点，需要较多的临床实践机会[6]。传统的实习教学模式已不能满足当今骨科临床教学的要求，基于此背景下，本院骨科教研室将情境模拟教学模式引入骨科临床教学，取得了较好的教学成果，并通过分析此种教学模式得到了一些心得与体会，为情境模拟教学模式在骨科教学中的应用提供经验。

3.1 情境模拟病例的来源 本院骨科在实施情境模拟教学法时，特别注意选择新近接诊治疗的典型病例。这些病例一般受伤机制明确，症状和体征典型，各项影像学资料齐全，治疗过程完整，更有利于理论联系实际，更容易激发起学生的积极性。这些病例不仅仅是住院手术的典型“大”病例（关节内骨折脱位等），而且包含了门诊的“小”病例（运动系统慢性损伤、手法复位等）。典型门诊病例的收集主要有赖于本院骨科临床良好的急诊制度，当天急诊未收住病房的病例，若有诊疗干预的，隔天值班医师必须交班，且病历上需注明24 h内骨科主任复诊，这项制度不仅减少了临床差错，也无形当中积累了大量的门诊典型病例，成为了情境模拟病例的重要来源。

3.2 “标准化患者”技术的运用 “标准化患者”理论由Barrows于1968年首先提出。“标准化患者”就是那些经过训练以能复制的方式准确地表达实际问题的人。Stillman于1990年确认了“标准化患者”技术使用上的两个基本属性，即“标准化患者”用于评估和研究时，首先必须做到的是尽量逼真地扮演成真实的患者；其次要保证为每一个被评估者提供相同一致的情景。Stillman在实践中将该技术推广应用于许多医学院校的课程中[7]。在一些医学伦理学、医患沟通学、护理学的情境模拟教学法中，很多“标准化患者”都是由经过特定培训的学生模拟患者来设置情景，然后在教学过程中，通过情境创设，由医学生扮演案例中角色，将临床工作中可能遇到的各种问题和情景呈现给医学生，当然这种由学生扮演的“标准化患者”可以激发学生的学习兴趣，让学生体验临床的真实感，但也存在一些问题，如学生在进行情境模拟时，由于自身临床知识的缺乏，往往会遗漏相关信息，无法保证为每个被评估者提供相同一致的情景；情境模拟的环境设置气氛不够逼真，缺乏临床气氛；情境模拟中教师没有作出及时评价；而且由于骨科专业性强，病种相对独特的特点，这些医学生骨科门诊及病房的临床病例接触的少，短时间内培训不容易达到“尽量准确逼真地模拟典型病例中的真实患者”的要求，所以在教学中，“标准化患者”由固定的高年资主治医师（带教老师）来担任，这些主治医师常年在骨科门诊及病房工作，接触了大量的典型的临床病例，一方面能够尽量准确逼真地模拟典型病例中的真实患者，另一方面能保证为学生提供相同一致的场景，有利于教学效果的评估和研究[8-10]。

3.3 将多媒体、数字化技术引入情境模拟教学 充分利用多媒体和数字化技术，可以把情境模拟中不易展现的内容通过图片、声音、动画、视频等形式形象地描绘出来，这样使得教学内容变得丰富多彩，既吸引了学生的注意力，也使得知识点变得容易理解和记忆[11]。比如当模拟一例桡骨远端骨折的患者时，此时可利用多媒体及影像学资料结合“标准化患者”生动呈现“患者”的受伤过程，让学生了解骨折的受伤机制并“看清”骨折移位的方向，当学生在“标准化患者”身上行“手法复位”时，可同时应用上述手段予虚拟动画，展现出复位的过程，让学生更直观地理解和掌握骨折的诊断和治疗。

3.4 将医学人文精神贯穿于情境模拟教学中 医学人文教育被认为是克服现代医学“对人的遗忘”的途径。医学人文素养是对医学人文关怀的知、情、意、行、信等多方面的统一[12]。医学人文素质的培养，不能仅仅局限于课堂教学，需要在医学临床教学实践中融入有关医学人文的内容[13]。在临床教学中，带教教师所表现的处事方式、言行举止、对待患者的方式和态度将直接影响学生的世界观和思维方式。因此，本院在情境模拟教学过程中，特别注重通过带教老师的言传身教，努力使学生成为合格的具有人文关怀理念的医学生。比如在骨科临床中，创伤骨折的患者占了较大比例，由于骨折或骨折后的肿胀，患肢经常出现疼痛不适的情况，除了医学上的制动、消肿、止痛外，人文关怀的作用就是充当一针安慰剂，通过给患者提供无微不至的照顾让患者能顺利度过疼痛期。带教老师更加频繁地出入患者的病房，带领学生查看患者，仔细轻柔地查看患肢并询问病情，从临床上评估并处理患者的疼痛，尊重患者的疼痛感受；带教老师通过向实习生介绍病情和专科知识，从心理上给患者一种医方正在积极治疗的暗示，并且可以使患者了解到疼痛在骨折中是个不可避免过程和疼痛的发生机制，这些最终将会化作心理暗示，有利于患者的恢复，患者的心理在人文关怀的过程中也会得到极大的满足，从而对治愈出院有了极大的信心，这种信心也是加速身体自主恢复的关键之一。在这个带教过程中，学生潜移默化地感受到了带教老师对于真实病例的关怀和照顾，在情境模拟过程中，经过带教老师的言传身教，学生也会对“标准化患者”进行类似的关怀和照顾，然后在临床接触真实病例时，就会自觉地树立起人文关怀的理念并应用到患者身上。患者在接触到具有人文关怀理念的学生后也容易建立起对实习生的信任，更加愿意配合，也更加容易沟通，这些也在学生对各自教学效果反馈评分表中体现了出来，这些经过情境模拟教学训练的学生也和操作技能更加熟练有一定的关系。

3.5 注重带教老师在情境模拟教学中的作用 在情景模拟教学中，带教老师承担着组织准备、课堂引导、总结提炼、评估反思的责任，扮演指导者、导演、催化剂、备用信息库的角色[14]。情境模拟教学案例的设置，要求带教教师必须具备丰富的教学经验和骨科临床实践基础，要通过自己的专业知识，挑选典型的适合情景模拟的教学案例，这些案例不仅要临床典型，而且也要符合教学目的；不仅仅吸引眼球，引起学生的兴趣，还要紧扣教学大纲的要求。在情景模拟教学中，教师不仅仅是问题的提出者，而且更重要的是成为让学生提出问题的引导者[15]。在教学过程中除了设置必要的问题进行循导外，还要尽量鼓励学生将“问题”提出来，构建轻松平等的氛围让学生敢于提问[16]；在情景模拟教学中，临床带教老师还要尽量开发手中拥有的临床资源，让这些资源为教学服务[17]。这些资源包括临床的医学影像存储与通信系统（PACS）、电子病历系统、手术视频等，充分利用这些资源，可以得到典型病例的影像学资料、三维重建图像、典型病例的受伤机制、受伤过程及诊疗过程等；并可以以文本、动画、视频等多种媒体组合的形式呈现，使得这些资源对教师的教学起到辅助作用，激发学生的学习欲望。带教老师在情景模拟教学与实践中，不仅要注重临床医学技能教学，还要担当起塑造医学生医学人文品格的责任，要认识到教师自己本身或优秀、或低劣的人格素质都会“润物细无声”地影响着医学生的医学人文品格塑造过程[18]。

3.6 积极发现，重视反馈，积累经验，不断提高教学水平 任何教学方法的改进与提高都离不开对教学过程中有价值信息的及时发现、整理、总结与反馈，只有不断地积累教学经验，才能及时解决教学过程中存在的新问题和新情况，才能对新的教学方法作进一步的完善，以适应教学的要求[19]。比如在教学过程中，“标准化患者”由固定的高年资主治医师（带教老师）来担任，这些主治医师虽然能够很逼真地模拟出典型的症状，但毕竟不是真正的受伤患者，一些客观的骨折脱位专有体征（如畸形、反常活动、骨擦感等）无法模拟出来，学生们普遍反映“标准化患者”的“典型体征”不足，为了解决这一问题，笔者在门诊初次接诊患者时，在征得患者同意的情况下，在做好保护患者隐私的前提下，用照片或视频拍摄下患者就诊时典型的体征，然后在情境模拟的教学过程中展现给学生，因其真实性和生动性受到了学生的好评；在情景模拟教学中，带教老师在教学过程中会对必要的问题进行循导，而诊疗过程是一个连续的过程，有学生反映老师的问题有很好的循导作用，但是有时候自己的思路还跟不上，还停留在前一阶段的思路中，会打断自己的诊疗思维。针对这个现象，笔者精心设计了提问方式，把问题隐藏在“标准化患者”的口中，尽量由“标准化患者”以患者的口吻来进行提问，比如说：“医师，我这个石膏要固定多久？什么时候拆除？我回家要注意些什么？……”，由于这些问题设置自然，收到了较好的效果，受到了学生的欢迎。除了重视学生的反馈外，为了提高教学水平，在课程的设置（如教学过程的时间、各个环节的结构性设计等）上还需要不断地根据学生的具体情况进行改进，带教老师面临新的教学模式，也需要进行学习和提高[20-21]。

综上所述，骨科临床教学采用情境模拟教学模式可以有效提高学生的独立思考和表达能力，学生在主动学习的过程中体会到了作为医师的乐趣和高度的责任感，结合标准化患者可以缓解当前医患关系紧张带来的教学压力，可以给学生充足的时间及空间进行诊疗行为，通过这一教学方式，可以提高教学水平，增强了学生理论联系实际的能力，特别是实践操作能力，这种教学模式值得进一步优化和推广。

参考文献

[1]张新华，唐志晗，张天成，等.基于国家医学教育标准的临床教学质量强化对策探讨[J].中华医学教育杂志，2011，31（4）：502-504.

[2]徐雅菲，李强，刘瑞，等.骨科临床教学的现状分析与对策[J].内蒙古医科大学学报，2014，36（10）：956-958.

[3]贺苗，方毅，王，等.情境模拟教学法在医学伦理学教学中的探索与实践[J].医学与哲学，2014，35（8）：84-86.

[4]余雨，王娟.以问题为基础的教学模式在骨外科学教学中的应用[J].重庆医学，2015，44（26）：3735-3737.

[5]杨林，海涌，孙培荣.骨科临床教学中医患纠纷防范的教育[J].中国病案，2015，16（7）：77-79.

[6]张超，李清元.情景模拟系统在骨科医生技能培训中的应用探讨[J].当代医学，2015，21（5）：163-164.

[7]张健，刘玲玲，刘力戈，等.标准化病人在医学临床教学中的应用[J].中华医院管理杂志，2011，27（2）：147-149.

[8]赵金萍，戴晓晖，刘云章.在医学伦理学教学中应用情景模拟教学法的设想[J].中国医学伦理学，2011，24（3）：291-292.

[9]谢欣，刘艳瑞，郭斌.采用标准化病人教学法改善肿瘤科医生临床沟通技能的探索[J].中国医学伦理学，2014，27（1）：62-63.

[10]程瑞莲，禹继敏，颜美霞，等.情景模拟综合教学法在NCU实习护士带教中的应用效果评价[J].中国医学创新，2015，12（15）：118-122.

[11]许文涵，孙琪，吴亮君.模拟教学在医学生教育中的应用[J].重庆医学，2015，45（1）：279-281.

[12]赵菁，李中琳.论临床实践中的医学人文精神[J].中国医学伦理学，2014，27（1）：57-59.

[13]时统君.悖离与重建：走向意义关怀的医学人文教育[J].医学与哲学，2015， 36（2）：16-19.

[14]刘丽.情景模拟法在高职护生急诊分诊教学中的初步研究[J].中国医学创新，2015，12（26）：81-83.

[15]邓守恒，曹风军，蔡晓军，等.在肿瘤内科学实习课中引入PBL教学法的实践[J].中华医学教育探索杂志，2011，10（4）：420-422.

[16]李静，马永强，刘珊.PBL教学法在临床护理带教中的应用[J].中华现代护理杂志，2015，21（21）：2583-2585.

[17]李锋涛，王栋，程剑，等.3D打印结合PACS系统在骨科PBL临床教学模式中的应用[J].中国医学教育技术，2015，29（3）：288-290.

[18]方木水，肖凤，刘丹，等.我国医学人文教育的价值取向[J].医学与哲学，2014，35（3）：74-76.

[19]李春芳，刘丹，李雪兰.案例模拟和参与式反馈教学法在新生儿复苏培训中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2015，14（10）：1032-1035.

[20]颜洪，鲁开智，黄河清，等.高仿真情景模拟教学在医学本科生危重症核心胜任力教育中的应用探讨[J].中华医学教育杂志，2014，34（2）：261-266.

[21] Charles P.Train the trainer provides better quality in education[J].Ugeskr Laeger，2012，174（25）：1725.

（收稿日期：2016-06-14） （本文编辑：李颖）