高血压的社区规范化管理模式与效果分析

基金项目 卫生部疾病预防控制局“全国高血压社区规范化管理项目”

摘 要 目的:探讨社区高血压管理模式和探索高血压患者社区管理的有效途径对高血压控制率的影响。方法:由社区全科医生、全科护士血压监测,每周对患者血压实施监测上报,按分级管理由社区医生针对性地开展一对一用药和行为指导。对管理前后的血压管理效果进行分析。结果:患者社区管理前血压控制率分别为Ⅰ组45.8%,Ⅱ组48.2%,Ⅲ组47.6%;管理后,各组控制率分别为Ⅰ组54.3%,Ⅱ组86.7%,Ⅲ组91.8%,分别上升了8.5%、38.5%、44.2%,规范化管理后血压水平呈明显下降趋势。结论:社区对高血压患者实施社区规范化管理和护理干预,是降低患者血压,保证患者生活质量,预防高血压继发疾病的有效措施。

关键词 社区 高血压 管理模式

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.044

为探讨高血压的管理效果,我中心对参加全国高血压社区规范化管理(gxy1.u1000社区互动平台)的200名患者、白银市居民健康服务信息管理平台管理的697名患者和自我管理的200 名高血压患者的血压控制情况进行了分析。

资料与方法

分类:①对部分不便联系及不能及时随访的高血压患者采用患者自我管理。即患者初次就诊时根据血压情况分组登记,并给予非药物和药物治疗指导,嘱患者尽量及时前来就诊,在自己和家庭成员的监督下记录服药情况、非药物治疗情况,出现不适和新发症状时及时到社区就诊。本组患者73例。②利用白银市社区管理系统慢病管理软件对高血压患者进行规范化管理。对筛查的高血压患者采用“白银区社区卫生服务高血压管理登记本”登记,并采用甘肃九阵高血压管理软件进行管理。本组患者697例。③利用全国高血压社区规范化管理系统进行管理。采用《卫生部疾病控制项目“全国高血压社区规范化管理”》实施方案进行规范化管理。病历记录采用《卫生部疾病控制项目“全国高血压社区规范化管理病历记录表”》记录,高血压分级分层采用《中国高血压防治指南》的有关内容进行分级分层管理。本组患者200例。

管理:三组患者均自愿且知情同意,高血压患者自我管理为第Ⅰ组,利用白银市居民健康服务信息管理平台管理患者为第Ⅱ组,参加全国高血压社区规范化管理患者为第Ⅲ组。所有患者均采取分级分层的管理方法,根据患者血压水平和相关危险因素、靶器官损害、并存相关疾病评估,把患者分为低危、中危、高危、很高危,采取一级、二级、三级管理。低危患者每3个月随访1次,中危患者每2个月随访1次,高危和很高危患者每月随访1次。高血压分级参考国际标准,18岁以上成人血压分理想、正常、正常偏高三个等级,其高血压分类标准 [1]和高血压分层以中国高血压防治指南标准为依据 [2]。

三组高血压患者均在非药物治疗的基础上根据分级分层给予药物治疗。自我管理组患者非药物治疗以加强防治知识的宣传,提高社区人群自我保健知识,倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式,提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能,树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念;鼓励社区人群改变不良行为和生活方式,减少高血压危险因素的流行,预防和控制高血压及相关疾病的发生,改善社区人群生活质量,提高健康水平。钠摄入

结 果

管理目标:中青年患者应降至1g/24小时,至少降至130/80mmHg,甚至

讨 论

高血压的治疗与康复的目的不单纯是为了控制血压,更重要的是提高其活动能力,改善患者的生存质量(患者的功能状态和主观感受),进而增强长期服药的依从性[3]。从三种管理管理的情况反应出在高血压患者中普遍存在“三高”、“三低”(知晓率低、治疗率低、控制率低)和“三不”(不用药、不规律用药、不合理用药)的情况。同时,高血压是脑卒中和冠心病的独立危险因素,高血压的预防和治疗决策不仅要考虑血压水平,还要考虑心血管疾病的危险因素、靶器官损害和相关临床症状。

参考文献

1 吴玺玫.现代生活使用标准手册.南京:江苏科学技术出版社,2005,7:648,660.

2 刘力生,龚兰生.中国高血压防治指南(修订版)[M].北京:人民卫生出版社,2005:20.

3 林殷.高血压病.北京:人民军医出版社,2008:171.