儿童穿孔性白内障患者Ⅰ期白内障摘除联合人工晶状体植入疗效观察

眼外伤引起的晶状体浑浊，称为外伤性白内障。由于外伤情况复杂，因此外伤性白内障不同于其他类型的白内障，手术治疗及手术时机的选择也有其特点[1]，一般先给予缝合角膜伤口，1～2周再摘除晶状体及Ⅰ期植入人工晶体或Ⅱ期植入人工晶体。其中异物穿破眼球引起的穿孔性白内障较常见，眼外伤并发症相对较少，但在儿童外伤致盲中却占很重要的地位[2]。由于儿童时期是视力发育的关键时期，极易发生视觉剥夺性弱视[3]。为及早恢复患儿视力，2009年7月～2011年7月收治外伤穿孔性白内障患儿25例（25眼），均在角膜清创缝合术时行晶状体摘除同时植入人工晶状体，取得满意疗效。现报告如下。

资料与方法

一般资料：2009年7月～2011年7月收治外伤穿孔性白内障患儿25例（25眼），男18例（18眼），女7例（7眼），年龄3.1～13.7岁，平均7.53岁。其中B超显示晶状体后囊破裂者17例（17眼），B超显示晶状体后囊完整者8例（8眼），合并前房积血者5例（5眼）。

术前检查：所有患儿术前常规全身检查，排除手术禁忌证。眼科检查视力，光定位、色觉、裂隙灯等。根据健侧眼角膜曲率和眼A超测量眼轴估算患眼人工晶状体屈光度，按SRK-公式电脑自动计算，同时根据患儿年龄实际植入人工晶状体度数，≥12岁按理论值植入，7～12岁按小于理论值1.00～1.50D，3～6岁小于理论值1.50～2.00D。

手术方式：术前2小时所有患儿均给予静滴抗生素加糖皮质激素。手术采用基础麻醉和局部丙美卡因眼表麻醉。手术同一术者采用小切口白内障针吸摘除，囊袋内植入后房型折叠人工晶状体，术中充分吸除晶状体皮质。若后囊破裂严重者，利用晶状体前囊膜支撑。若术中有玻璃体脱出，则用囊膜剪充分剪除前段玻璃体，前房内注入卡米可林针，观察瞳孔是否恢复圆形，切除嵌夹的玻璃体。若晶状体后囊已存在积化混浊者，给予后囊袋正中剪开约2mm圆孔。术毕，术眼眶周注射曲安奈德针10mg，涂典必殊眼膏包扎术眼。术后及时控制炎症反应，避免剧烈运动，根据眼部情况决定静脉给药时间。术后1个月予典必殊眼膏，4次/日。给予抗炎眼液，根据角膜上皮愈合情况而定。

结果

视力术后矫正视力达0.8以上者1眼，0.3～0.7者15眼，0.1～0.3者2眼。

术后并发症：25眼均有不同程度葡萄膜炎反应，给予局部及全身应用抗炎对症治疗，术后1周内均减轻。5眼术后出现一过性高眼压，经对症处理后缓解。3眼因虹膜损伤严重出现虹膜夹持。随诊2年余未出现视网膜脱离等并发症。有23眼（74.19%）在术后40天～0.5年出现后发障，平均出现时间为2.7个月。均经Nd：YAG激光切开机化膜。

讨论

儿童外伤性白内障尽早摘除，有利于儿童视力的恢复，并防止视觉剥夺性弱视，但因外伤造成眼部炎症反应较重，是否同时植入人工晶体以及植入人工晶体的安全性等问题尚有争议[4]。一般认为过早手术可因晶状体皮质还未变松软，难以祛除干净。但过晚手术不仅会发生虹膜前后粘连、瞳孔区机化膜形成而增加手术难度，同时外伤致晶体皮质残留及免疫等因素，往往造成较严重的葡萄膜炎，引起继发性青光眼、后囊膜混浊和瞳孔前膜。本临床观察显示儿童穿孔性白内障角膜清创缝合白内障摘除联合人工晶状植入术，有利于患儿视力恢复，相对并发症较少，是安全有效的。

此外，手术中应充分使用黏弹剂，恢复瞳孔正常位置和形状，防止虹膜前后粘连，压迫玻璃体退到瞳孔后，再用Vannas剪反复剪除创口玻璃体，使瞳孔保持圆形避免因溢出玻璃体的牵引造成后囊破口进一步扩大，处理好脱出的玻璃体是手术成功的关键[5]。

同时本研究观察显示，儿童穿孔性白内障人工晶体植入术后晶状体后囊混浊发生率较高，也应尽早治疗[6]。激光后囊膜切开治疗后发性白内障疗效确切，同时一定注意尽量在每次激光击射时一次击穿后囊膜。此外，术后的弱视训练是非常重要的，术后光学矫正和弱视训练能明显提高视功能[7]。

参考文献

1Chen TC，Bhatia LS，Halpero EF，et al.Risk factors for the development of aphakic glaucoma after cOngenital cataract surgery[J].J Pediatr 0phthalmol Strabismus，2006，43（5）：274-280.

2Trivedi RH，Wilson ME，Golub RL.Incidence and risk factors for sfoueoma after pediatric cataract surgery With and without intraocular lens implantation[J].J AAPOS，2006，10（2）：117-123.

3陈为良，张学东.外伤性白内障手术时机及术式选择[J].眼外伤职业眼病杂志，2004，12（2）：48-49.

4Chen TC，Bhatia LS，Halpero EF，et al.Risk factors for the development of aphakic glaucoma after cOngenital cataract surgery[J].J Pediatr 0phthalmol Strabismus，2006，43（5）：274-280.

5雷智，高永杰，丁相奇.儿童角膜穿孔伤三联手术疗效观察[J].临床眼科杂志，2004，3（4）：111-112.

6冯朝晖，孙乃学，熊金臣，等.预防儿童后发性白内障手术方式的探讨[J].眼科新进展，2006，26（11）：845-847.

7刘青林，吴伯乐，叶锌铭.儿童外伤性白内障超声乳化吸出联合人工晶体植入的临床观察[J].现代中西医结合杂志，2008，7（2）：77-78.