提高归档病历排列顺序正确率的方法研究

【摘要】目的 提高归档病历排列顺序的正确率。方法 把病历的医疗护理文件分成几个模块；掌握病历排列顺序的技巧；制定病区病历质控流程。结果 把病历的医疗护理文件分成几个模块和掌握病历排列顺序的技巧等方法能明显提高病区护士归档病历排列顺序的正确率。结论 把病历的医疗护理文件分成几个模块；掌握病历排列顺序的技巧；制定病区病历质控流程，是一种提高归档病历排列顺序正确率的好方法，值得应用和推广。

【关键词】归档病历；整理病历；丙级病历

【中图分类号】R712【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0009-01目前由于医学的发展及医疗纠纷的增多，病历中增加了许多医疗护理文件而导致病历排列顺序杂乱无章。病案管理学认为：病历中缺少某些医疗护理文件就被评定为"丙级病历"。由于病历排列顺序杂乱无章，卫生行政部门医学专家检查病历时，由于在相应的位置找不到某些医疗护理文件而被误认为丙级病历，从而影响医院声誉；又因为病案室病历质控医师在质控病历时，发现在相应的位置找不到某些医疗文件，而通知责任医师来病案室来完善病历，从而增加了病区医师不必要的劳动。因此，掌握一定的技巧排列病历的顺序就显得特别重要。

1 资料

以本院外科病历为例，本院外科每日出院病人人数平均5-6人，从2013年12月18号由高年资护士给予外科病区护士培训，把培训前和培训后的医疗文件排序的正确率进行比较分析，医疗文件排序的正确率的统计分析由病案室的工作人员完成。培训方法如下。

2 培训方法

2.1 把病历的医疗护理文件分成几个模块

2.1.1 病区医疗文件（出院记录入院记录病程记录术前小结手术审批书手术同意书）

2.1.2 麻醉科医疗文件（麻醉知情同意书麻醉前访视记录单手术安全核查表麻醉计划单麻醉记录麻醉后监护记录单麻醉后随访记录单麻醉总结）

2.1.3 手术医疗文件（手术风险评估单手术记录手术护理记录单术后病程记录）

2. 1.4 会诊单

2. 1.5 输血治疗同意书

2. 1.6 患者委托文件（患者授权委托书委托人身份证复印件）

2. 1.7 特殊检查同意书（冰冻切片检查同意书胃镜检查同意书）

2. 1.8 特殊治疗同意书（精神类药物治疗同意书骨科材料植入同意书）

2. 1.9 特殊治疗记录单

2. 1.10 沟通记录（沟通记录双向承诺书临床路径同意书自费药物、贵重药物、特殊耗材使用同意书自备药物医疗服务同意书患者转科同意书）

2. 1.11 护理记录单

2. 1.12 检查报告单（病理报告单胃镜检查报告单超声波检查报告单普通放射检查报告单CT检查报告单核磁共振检查报告单心电图检查报告单常规化验报告单特殊化验报告单）

2. 1.13 医嘱单（长期医嘱单临时医嘱单）

2. 1.14 体温单

2. 1.15 住院病历质量评定标准

2. 1.16 护理病历（护理病历目录护理文件）。

2.2 掌握病历排列顺序的技巧

2.1 注意医疗护理文件页数从小到大，护理记录单重新抄写后，把护理记录原件去除，注意病程记录正反不能颠倒。

2.2 最好能把病历目录背下来，记忆时掌握一定的技巧，如：特殊检查同意书和特殊治疗同意书的顺序，患者先检查后治疗。所以，把特殊检查同意书放在特殊治疗同意书的前面，又如：普通放射检查报告单和CT检查报告单的顺序，普通放射检查报告单比较多，所有把普通放射检查报告单放在CT检查报告单的前面。又如：超声波检查报告单和普通放射检查报告单的顺序，超声波办公室在放射科办公室的上面，所以，把超声波检查报告单放在普通放射检查报告单的前面。又如：手术审批书和手术同意书的顺序，科室主任审批手术后，医师才能和患者签订手术同意书。所以，把手术审批书放在手术同意书的前面。又如：麻醉知情同意书、麻醉前记录单、手术安全核查表、麻醉计划单和麻醉记录、麻醉后监护记录单、麻醉后随访记录单、麻醉总结之间的顺序，按照记录时间先后的顺序排列。又如：手术风险评估单、手术记录、手术护理记录单、术后病程记记录也可按照记录时间先后的顺序排列。又如：病理检查同意书和胃镜检查同意书的顺序和检查报告单的顺序相一致。

2.3 如有新添加的医疗护理文件不清楚放在何处请向病案室工作人员咨询。

2.4 制定病区病历质控流程 病区医师病历质控完成后，再交给护士进行病历质控和整理，这样可避免医师把医疗文件不按照规定的顺序排列。

2.5 对于外科护士正确的病历排序行为及时给与表扬和鼓励 如外科护士把原来的病历顺序排列错误（如骨科材料植入同意书排列错误）及时纠正，护士长及时给与表扬和鼓励，以使外科护士巩固良好的表现。

2.6 病区护士根据医嘱进行整理病历和对病历进行排序[1] 护士根据医嘱进行整理病历和对病历进行排序，可避免遗漏某些医疗文件，如外科护士查看医嘱发现有痔标本的病理检查医嘱，而在整理病历顺序时未发现有痔标本理检查报告单，可及时通知医师给予完善。

3 结果

见表1 2013年12月21号- 30号和2013年11月1号-11月10号病历排列顺序正确率比较（以外科病历为例）

4 讨论

4.1 病历排序错误的原因

4.1.1 对于新增加的医疗文件的不知道属于哪个模块的医疗文件 如外科护士对于新增骨科材料植入同意书，对照目录，发现病历目录中没有骨科材料植入同意书，于是，就把骨科材料植入同意书放在病历的最后。