慢性腹泻108例诊治分析

摘要：目的 探索慢性腹泻的原因，提高慢性腹泻的诊治水平。方法 对108例慢性腹泻进行回顾性分析，探讨慢性腹泻病因及治疗方法。结果 慢性腹泻前四位病因为肠易激综合征（22%）、抗生素相关性肠炎（13%）、溃疡性结肠炎（11%）、直肠癌（10%）经过相应治疗，总体有效率93.5%。结论 慢性腹泻病因复杂，需要全面分析，采取针对性治疗，总体效果满意，不可盲目使用抗生素。

关键词：慢性腹泻；病因诊断；治疗

腹泻是消化系统疾病常见的临床症状，是指排便次数增加，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g或含有未消化食物，或带有黏液、脓血等。持续时间超过4w者为慢性腹泻。我科自2012年1月～2013年6月，共收治慢性腹泻患者108例，现将其资料整理后报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 108例患者中男68 例，女40例，年龄16～88岁，平均（45.2±4）岁。

1.2临床表现 大便性状：黄色水样便（33例），墨绿色脂肪便有腥臭（10例），糊状大便（42例），粘液脓血便（23例）。伴随症状：腹痛（78例），呕吐（13例），不规则发热（21例），食欲不振（37例），贫血（21例），消瘦（18例），焦虑（16例）。

1.3病因分布 肠易激综合征（IBS）24例，抗生紊相关性肠炎（AAC）14例，溃疡性结肠炎12例，直肠癌11例，肝硬化7例，糖尿病7例，慢性细菌性痢疾5例，艾滋病5例，甲状腺功能亢进症4例，肠结核4例，慢性胰腺炎3例，胆囊切除术后3例，放射性肠炎2例，克罗恩病2例，系统性红斑狼疮2例，结肠腺瘤肉所致分泌性腹泻2例，小肠吸收不良综合征1例（为经验诊断，未确诊）。

1.4方法 有明确病因的，针对病因治疗及对症处理，原发病治疗效果不佳者，则予以对症治疗为主，辅以支持，维持水、电解质及酸碱平衡，调整肠道菌群，保护肠粘膜等。

1.5疗效评价 显效：患者在治疗后症状明显减轻，大便常规检查无异常，偶尔有大便呈糊状但并不影响患者的生活及工作；有效：患者经过两周药物治疗后腹泻频率减少及程度减轻，患者每日通便次数

2结果

经相应治疗后，获得显效的有60例，其中抗生素相关性肠炎12例、肠易激综合征6例、溃疡性结肠炎9例、直肠癌手术后8例、糖尿病5例、艾滋病3例、甲状腺功能亢进4例、慢性细菌性痢疾5例、肠结核4例、系统性红斑狼疮2例及结肠腺瘤2例。好转的有41例，其中肠易激综合征14例、抗生素相关性肠炎2例、溃疡性结肠炎3例、肝硬化7例、糖尿病2例、艾滋病2例、慢性胰腺炎3例、胆囊切除术后3例、放射性肠炎2例、克罗恩病2例、小肠吸收不良综合征1例。无效的有7例，其中肠易激综合征4例、直肠癌3例（放弃手术）。总有效率达93.5%（101/108）

3诊断与处理

抗生素相关性肠炎一般为急性腹泻，但是如果临床判断失误，盲目使用抗生素，则会使腹泻加重，甚至出现伪膜性肠炎并穿孔而危及生命。诊断标准参照卫生部卫医发（2000）《医院感染诊断标准（试行）》中"抗菌药物相关性腹泻"的诊断标准。发病机制与难辨说状芽胞杆菌感染有关，部分抗生素相关性结肠炎与金黄色葡萄球菌有关[1]。治疗上停广谱抗生素，使用调整肠道菌群的微生态制剂，加甲硝唑或万古霉素治疗，加强支持治疗，大部分可治愈，有少部分患者由于引起肠道功能紊乱，恢复则较慢，有的还可演变为肠易激综合征[2，3]。

肠易激综合征：为排它性诊断，参照罗马III诊断标准。肠易激综合征治疗主要对症止泻、调整肠道菌群、解痉、避免敏感食物等处理，大部分有效，少数患者症状反复，迁延不愈。

艾滋病患者发病年龄相对较轻，消瘦，大便及肠镜检查无阳性发现。老年患者更容易隐瞒不洁性生活史。值得临床医生重视。我科检查出的年龄最大的艾滋病患者为75岁，因此对于长期腹泻不愈患者，找不到其他原因，应完善HIV初筛检查。发病机制与艾滋病所致抵抗力低下导致各种机会性感染[4]。此外，肠道菌群失调是部分艾滋病患者腹泻的重要病因。针对上述原因处理，加强支持治疗后腹泻好转。

甲状腺功能亢进症、慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、肠结核等一经诊断，主要针对病因治疗，疗效满意。

直肠癌好发于中老年人，一般为脓血便，伴里急后重，肠镜下活检可确诊。早期诊断，予以手术为主的综合治疗。

肝硬化、糖尿病所致腹泻，大便化验常无异常，也可在此基础上并发感染，大便培养协助诊断。治疗上主要护肝、控制血糖，辅以调整肠道菌群、收敛、止泻对症处理，并发感染者加口服抗生素治疗。

慢性胰腺炎所致腹泻有胰腺影像学资料，可伴有腹痛、消瘦、糖尿病等，大便呈墨绿色油状，治疗上主要给予胰酶制剂及对症处理，症状可减轻。

胆囊切除后有明确的胆囊手后发作，大便化验无明显异常。由于胆盐的反复刺激肠道，蠕动加快，脂肪消化功能减退，导致腹泻，可用消胆胺等治疗，部分患者随着手术时间的推移，可自愈。

肠结核（ITB）和克罗恩病（CD）所致腹泻有时不好鉴别， CD内镜下为多发溃疡、多节段病变、息肉样增生，溃疡呈纵形裂隙状溃疡、卵石征及多节段肠腔狭窄高于ITB。TB主要特点是环形溃疡、鼠咬状溃疡，发生率高于CD与国内外报道相似[5]。临床上肠结核多伴有腹水或肠外结核，而克罗恩病多有肛周病变，容易并发梗阻，病检虽有鉴别意义，但活检组织因比较浅表，且所取标本有限，通常回报为黏膜慢性炎，很难检出干酪样或非干酪样肉芽肿。在鉴别较困难者，可诊断性抗结核治疗后复查。

系统性红斑狼疮（SLE）患者以腹泻为首发症状者曾遇到2例，在详细询问病史结合实验室检查后明确诊断。予以糖皮质激素治疗后腹泻迅速好转。SLE引起腹泻的原因可表现为炎性肠病、狼疮性肠系膜血管炎及蛋白质丢失性肠病等，临床上对于严重腹泻伴有全身多器官受累，要注意排除SLE困难[6]。

放射性肠炎是在射线照射后，肠绒毛及黏膜上皮受到损伤后形成糜烂、溃疡，肠屏障功能被破坏致细菌移位的发生。肠道不能吸收液体和营养物质，产生严重的腹泻，甚至出血。一经诊断，予以饮食调整、解痉止泻和激素保留灌肠，结合肠内外营养，可使症状有所缓解[7]。

2例结肠腺瘤息肉患者伴顽固性腹泻，大便化验无异常，息肉电切后腹泻明显好转，故考虑为分泌性腺瘤息肉所致腹泻。

慢性胰腺炎、小肠吸收不良综合征等主要结合病史、临床表现作出诊断，治疗予以胰酶制剂、调整肠道菌群、低脂饮食，肠外营养支持为主，症状有所控制。

4讨论

慢性腹泻原因复杂，需要仔细采集病史，包括诱发原因，饮食，用药史，性格情绪和伴随症状。排便次数、排便量、粪便性状、气味等。此外，还应了解患者有无结核病、糖尿病、肝硬化及用药史，有无腹部手术史及放射治疗史，结合体格检查，注意患者的精神状况、营养状态，有无水肿或脱水征，有无皮疹、口角炎、舌炎，甲状腺是否肿大、有无杂音及震颤，淋巴结有无肿大、腹部肿块、指检有无异常。结合大便化验及培养、HIV、甲状腺功能、血糖、狼疮全套检测等有针对性化验及肠镜、B超、X片等影像学检查，全面分析，确定病因，并采取针对病因为主的综合治疗，以期控制病情，切忌盲目使用抗生素。

参考文献：

[1]吴云林.抗生素相关性结肠炎治疗现状与进展[J].胃肠病学，2002，7（1）.

[2]Spiller R，Garsed K.Infection，inflammation，and the irritable bowelsyndrome[J].Dig Liver Dis，2009，41（12）：844-849.

[3]Thabane M，Kottachchi DT，Marshall JK.Systematic review and me. ta-analysis：the incidence and prognosis of post・infectious irritable bowel syndrome[J].Aliment Pharmacol Ther，2007，26（4）： 535-544.

[4]Navaneethan U，Venkatesh PG，Downs-Kelly E，et a1.Isospora bellisuperinfection in a patient、vith eosinophilic gastroenteritis-a diag-nostic challenge [J].J CrohnsColitis，2012，6（2）：236-239.

[5]Nikolaus S.Schreiber S.Diagnostics of inflammatory bowel disease[J].Gastroenterology，2007，133：1670-1689.

[6]Tai-ES，Feng-KY F.Amoebis colits in a Patient with SLE：a case report and review of the literatime[J].Luptts.1997.6（7）：610～612.

[7] Liu Guo-hui，Kang Xin，Chen Gong et al.Influence of intestinal early enteral nutrition therapy on intestinal barrier function and immune response of patients with radiation enteritis[J].China J Radiol Med Prot，2012，32（6）： 612-613.