产后出血的治疗体会

临床资料

2005年5月～2009年5月抢救产后出血患者31例，其中初产妇26例，经产妇5例；年龄21～38岁；孕周38～42周；经产钳助产分娩9例，自然分娩5例，剖宫产分娩17例。

方法与结果

31例产后出血病人情况①经阴道分娩14例：1例因失血过多出现远期并发症――席汉氏综合征：1例产后发生阴道壁血肿，伴阴道疼痛而流血不多但失血表现明显，考虑为阔韧带血肿，行剖腹探查术；12例经加强宫缩、及时缝合软产道裂伤、按摩子宫等方法，使出血得到控制。②剖宫产分娩17例：5例经抢救无效，子宫出血不止，为挽救生命，行次全子宫切除术；12例经抢救保留子宫，无任何并发症。

出血原因宫缩乏力性子宫出血24例，胎盘因素4例，软产道损伤2例，DIC L例，出血量600～3 000 ml。

典型病例

患者，女，26岁，因孕41周、不规律腹痛1天入院。因胎儿窘迫行侧切产钳术分娩，于胎儿娩出后胎盘随之娩出，产时出血约300 ml，呈暗红，色，产后2小时阴道流血呈间断性，暗红色不凝，累计出血量1 000ml。产妇于排尿时出现头晕，出冷汗，随之神智模糊，血压测不到，心率160次/分。立即行静脉切开，静滴25％葡萄糖100 m1加快输液，低分子右旋糖酐500 ml静滴，直肠放置卡孕栓1枚。此期间阴道再次出血约800 ml，暗红色不凝血，子宫轮廓清，质软，收缩差。因备血未取回，输白蛋白100 ml，同时给予多巴胺和阿拉明调节血压，给5％碳酸氢钠纠正酸中毒。此期间血压70/50～55/35 mHg。请上级医院会诊协助抢救，急检相关化验，同时向家属交代，因胎盘早剥导致DIC，必要时行子宫切除术。因阴道流血持续不断，行宫腔纱布填塞，持续静滴缩宫素，但阴道流血仍呈间断性鲜红色不凝血。加压输血，静滴纤维蛋白原1 g及止血药后，出血量明显减少。产后6小时累计出血约2 200 m1，经全力抢救血压上升至95/70 mmHg，心率140次/分，产妇神志清醒，有肉眼血尿80 m1。给予强心利尿治疗后，心率减慢，血压稳定在100/70 m Hg，心率90～100次/分，尿液增多转为淡黄色。12小时后，在静滴缩宫素下取出宫腔纱布，观察阴道流血暗红色少许，无血凝块。此后继续对症治疗，产妇状态好，最终痊愈出院。

对经阴道分娩的产妇，应注意产后2小时子宫复旧和阴道流血的观察，特别是由于产后膀胱肌麻痹导致排尿困难，膀胱过度充盈影响子宫收缩导致产后出血。有时产妇诉已排尿，但尿量很少仅几滴，所以要注意尿量的多少，必要时导尿。

讨论

注意事项：①高危因素识别：子宫张力过大，如双胎妊娠，羊水过多，巨大儿；影响子宫收缩的因素，如多产，长时间静滴缩宫素引产，产程延长或停滞，感染等；子宫病变，如子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性；胎盘异常，如前置胎盘、胎盘粘连或植入、胎盘早剥；妊娠合并症，如妊娠期高血压、贫血等。②明确出血部位及原因：宫缩乏力性出血为间断性，出血量随宫缩变化有所增减，表现为胎盘娩出后阴道流血较多，软产道损伤出血多为持续性，与宫缩无关，血色鲜红，表现为胎儿娩出后立即发生阴道流血；凝血功能障碍性出血呈持续性，早期可有凝固血或血不凝；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血色鲜红，应考虑为胎盘因素。

经阴道分娩者，针对子宫收缩乏力：①导尿排空膀胱后按摩子宫，方法是一手在耻骨联合上方将子宫托起高于盆腔，另一手握牢宫底且有节奏地按摩，直至子宫变硬，轮廓清晰，出血量减少为止，切忌暴力连续揉压子宫。②给宫缩剂：一般用缩宫素20～40 U+生理盐水500～1 000 ml，40～120滴/分，注药后，1分钟起效，作用可持续30分钟。③卡孕栓给药或米索前列醇200～600 u g舌下含服，阴道或给药。④纱布垫宫腔填塞压迫止血或采用球囊压迫法，尤其适用于子宫下段出血。

在处理过程中，易被忽视的问题是正常分娩后，膀胱是否充盈，阴道助产是否有软产道损伤，最常见的是宫颈裂伤，阴道壁血肿，有时可伴有阔韧带血肿，后者常为隐性出血，若产后不注意观察，患者很快进入休克状态，延误治疗。

由于胎盘滞留或粘连导致产后出血，应及时人工剥离胎盘，或在胎儿前肩娩出后即注射缩宫素，但当胎盘与周围组织界限不清时，应注意是否有胎盘植入可能，切忌强行剥离，需进一步检查后再做处理。

对于剖宫产术中出血，除直视下按摩子宫，给宫缩剂，采用温盐水纱垫热敷子宫。对于胎盘低置导致子宫下段收缩不良，有活动性出血，可用可吸收线8字缝合。

此外，确定宫腔内无胎盘、胎膜组织残留时，应及时缝合子宫切缘，若长时间不缝合，会影响子宫血液循环及给药效查，缝合不宜过密。