儿童难治性肺炎支原体肺炎26例临床分析

摘要：目的 探讨儿童难治性肺炎支原体肺炎的致病机制、诊断和治疗。方法 对2014年7月～2015年7月珠海市妇幼保健院收治的符合难治性肺炎支原体肺炎的26例患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 26例病例大多数表现为高热，多数入院时即伴有咳嗽，以剧烈咳嗽为主。胸片主要表现为肺部实变阴影。血清学检查肺炎支原体IgM抗体滴度均≥1∶80。26例均给予阿奇霉素合并其余抗生素治疗，其中8例予红霉素-阿奇霉素序贯治疗。6例病情严重者给予静脉丙种球蛋白治疗。8例予糖皮质激素治疗。住院时间平均11.5d。治愈26例。结论 难治性肺炎支原体肺炎致病因素复杂，病程长，病情重，但如能及时明确诊断，找出致病因素，采取积极治疗措施，预后大多良好。

关键词：儿童；肺炎；难治性；支原体感染

肺炎支原体（MP）是儿童和青少年社区获得性肺炎（CAP）的重要病原体。近几年来，肺炎支原体肺炎（MPP）发病逐渐增多，且有低龄化趋势，同时难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）的病例也逐渐增多。

1资料与方法

1.1一般资料 26例RMPP患儿为我院2014年7月～2015年7月收治的住院患儿，其中男11例，女15例，年龄1～8岁，平均2.9岁，6岁3例。住院时间10～18d，平均11.5d。诊断符合以下标准：①正规使用大环内酯类抗生素治疗7 d或以上，效果不佳，仍有发热；②临床表现或肺部体征加重或出现肺外并发症。

1.2方法 所有患儿入院后用颗粒凝集法测定血清MP-IgM抗体，血常规，血CRP，血沉（ESR），肝功能，心肌酶，胸片，部分患儿查痰培养、血培养。

2结果

2.1临床表现 25例患儿入院时有发热（96.1%），所有患儿入院时均伴有咳嗽，20例（76.9%）闻及中或细湿音，9例（34.6%）双肺呼吸音不对称，1例（3.8%）出现斑丘疹。

2.2实验室检查 所有患儿入院后均检测MP-IgM抗体，抗体滴度≥1∶80为阳性，提示近期感染。血常规检查：WBC计数及中性粒细胞分类均正常者12例（46.1%），WBC计数、中性粒细胞分类升高14例（53.8%）。WBC最高24.3×109/L。血清CRP升高15例（57.7%），在15～172 mg/L，正常11例（42.3%）。血沉（ESR）有20例（76.9%）升高，在20～120 mm/h，正常6例（23.1%）。肝功能检查有1例丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高。痰培养2例阳性，其中金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌各1例。所有患儿胸部影像学检查均异常，9例（34.6%）提示大叶性肺炎，2例（7.7%）提示胸腔积液。

2.3治疗及转归 患儿入院后常规给予止咳、化痰、吸氧、吸痰、雾化吸入等综合治疗。所有患儿均给予阿奇霉素治疗，10mg/（kg・d）静脉滴注，连用3d，停4d，连续1～2个疗程。总疗程14～30 d，出院后予阿奇霉素口服。8例患儿（30.8%）予甲泼尼龙治疗，2 mg/（kg・d）静脉滴注，静滴3d症状改善后减量停药。对6例病情严重者，加用静脉丙种球蛋白治疗，0.5g/（kg・d），连用2d。有2例痰培养分别培养出金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌，加用头孢噻肟舒巴坦钠治疗7～10d。1例出现肝功能损害，予保肝、降酶等治疗。所有患儿于用药4～7 d后体温逐渐降至正常，5～10d后咳嗽逐渐减轻。2例胸腔积液患儿出院时复查胸片提示积液基本吸收。20例出院前胸片肺部病灶吸收治愈，6例吸收好转。住院时间10～18d，平均11.5d。

3讨论

肺炎支原体（MP）是5～15岁儿童和青少年社区获得性肺炎（CAP）的常见病原，占10%～30%[1]。《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）》[2]定义"难治性肺炎支原体肺炎"的概念，即经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床症状加重，仍持续发热、肺部影像学所见加重者。

目前认为RMPP的发病机制与以下几个方面有关：①耐药性的产生：自2001年日本学者Okazaki等[3]首次从临床分离到对大环内酯类抗生素耐药的MP菌株后，包括中国在内的许多国家学者相继从儿童或成人临床标本中分离出对大环内酯类抗生素耐药的MP菌株，且耐药菌株在大环内酯类药物之间存在交叉耐药性，并提示大环内酯类耐药率逐年上升。②免疫功能紊乱：MP感染可引起机体细胞免疫和体液免疫功能紊乱，产生过强的免疫应答，严重时可发生全身炎症反应综合征（SIRS）或多器官功能障碍综合征（MODS）[4]。③混合感染：MPP可混合多种病原微生物感染，常见病毒如呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、流感病毒等；常见细菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，年龄越小，混合感染的可能性越大。④既存疾病：部分MPP患儿存在其他疾病，易致RMPP发生。

目前治疗MP感染主要是大环内酯类抗生素。由于过强的免疫炎症反应和自身抗体的产生在RMPP的发病中起着重要作用，对急性起病，病情严重的MPP或肺部病变迁延而出现并发症者可使用糖皮质激素治疗[5]。由于静脉丙种球蛋白（IVIG）含有丰富的IgG抗体，可直接阻断抗原抗体反应，对使用糖皮质激素后仍高热不退、炎性反应强烈或有免疫功能低下者可应用IVIG[6]。结合本次病例分析结果，所有患儿出院时体温正常，咳嗽逐渐减轻。20例出院前胸片肺部病灶吸收治愈，6例吸收好转，平均住院时间11.5d。尽管RMPP发病机制复杂、病情重、病程长、并发症多，但如果及时明确诊断，针对不同的发病原因，采取积极的治疗措施，大多数预后是好的。

参考文献：

[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）[J].中华儿科杂志，2007，45（2）：83-89.

[2]中华医学会儿科分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）（上、下）[J].中华儿科杂志，2013，51（10）：745-752，856-862.

[3]Okazaki N，Narita M，Yamada S，et al.Characteristics of macrolideresistantMycoplasma pneumoniae strains isolated from patients and induced with erythromycin in vitro[J].Microbiol Immunol，2001，45（8）：617-620.

[4]辛德莉，马秋红.难治性肺炎支原体肺炎的发病机制[J].实用儿科临床杂志，2012，27（4）：233-234.

[5]曹兰芳.儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊治现状和进展[J].临床儿科杂志，2010，28（1）：94-97.

[6]陈志敏.难治性肺炎支原体肺炎的诊断与药物治疗进展[J].实用儿科临床杂志，2012，27（4）：235-237.编辑/孙杰