加强病历书写及管理 防范医疗纠纷

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)10 - 128 - 02

目前,医疗纠纷已经成为一个全球化问题,在我国随着公众法律意识的加强也有逐渐上升之势。在医疗事故争议中,病历资料是医患双方关注的焦点之一,是判定是否承担责任的重要依据,所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。2002年9月1日国务院开始实施《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》及《医疗机构病历管理规范》等相关配套文件更是对医疗机构和医务人员对病历资料的书写、保存等进一步提出了具体的要求,这些规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整,更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益,现从以下几个方面对病历资料进行简要分析:

1 病历书写缺乏真实性和准确性

病历书写过程中随意涂改,字迹潦草难以辨认;医师之间互相模仿签字或代替签字以及代替患者签字;个别医师不深入病房,凭经验、凭印象杜撰病历,这些都造成了病历的失真。病历中的错字、别字、漏字也屡见不鲜,语言文字不严谨,前后描述不一致,倘若患者对疗效不满,这很可能成为患方的有利证据:

2 病历书写不及时

有些医护人员法律意识淡薄,在工作中只重视治疗,不重视病历书写,认为只要把病人治好就行了。因此在抢救病人时能全力以赴,尽心竭力,对于抢救记录却不能及时书写,对危重病人在术前、术中和术后的一些重要病情记录也只是仓促简单的补上,从而失去病案记录的时效性,极易引起医疗纠纷。

3 病历内容不完整

(1)病历首页 ①首页上诊断不全;②诊断依据不足;③诊断和治疗不符合;④字迹不清,签名不正,难以辨认。

(2)出院小结 ①诊治经过记述不详;②出院时情况记述不详;③出院小结过于简单,以致不能供病人复诊、随诊,在医疗纠纷时“举证责任倒置”面前显得十分被动。

(3)死亡讨论 ①未写明参加者姓名、职业、发言者。②记录不详,缺病历摘要、病情变化、诊治经过和抢救措施等。③死亡诊断不全,漏诊。

(4)入院记录 ①入院不足24h病历不完整规范。②再次入院记录不规范。③现病史记述不详。④既往史缺曾患疾病的诊治记录。⑤弄虚作假。

(5)病程记录 ①病程记录应重分析,应结合病史、症状、体征、病情变化、重要化验、特殊检查及诊断治疗等综合分析。②定期做出阶段小结,定期归纳、分析病情及诊疗计划,对原诊断及主要医嘱的修改应说明理由。

(6)缺少医患沟通记录单部分医务人员在医疗活动中没有执行相关规定,未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询。由于医务人员疏忽大意,改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病人意见,使用贵重药品未征得病人同意,危重病人可能已多次向家属交待病情,却没有危重患者病情告知书,病程记录中也缺乏交待,造成不必要的医疗纠纷。

根据以上病历资料存在的主要问题,我们应采取以下防范措施:

(1)提高医务人员的法律意识医院应当经常组织职工学习法律知识和医德规范及相关工作制度,并有针对性地选择一些医疗纠纷案件进行学习和讨论,从中吸取经验教训,做到警钟长鸣。

(2)抓病历书写质量,从源头把好质量关 ,制定病案书写制度,医嘱制度,疑难、危重病例讨论制度,死亡病例讨论制度。健全医疗质量三级控制网络,成立院医疗质量专家督促组,加强各级医师医疗质量和医疗安全教育,病案室设有专职质控医师对全院出院病案每份进行质量检查,不合格病案及时催补修改。

3 正确使用签字制度,确保医疗文书签字的法律效力

(1)在病历书写中任何情况下都严禁代替签字或模仿签字,各种医疗同意书必须在患者就诊当时由患者本人或患者的委托人亲笔签名。(2)病历中18周岁以下患者签字无效,就医过程中如需签字必须由其法定监护人进行。(3)患者拒绝合理医疗时,除在病程记录中注明外还必须由患者或委托人签字。(4)抢救记录由住院医师和参与抢救的上级医师双签字,猝死病人必须有两个医生在场同时签字。(5)紧急避险不用签字,但紧急情况下改变手术方案的必须做好手术记录,术后要告知病人并让其签字。

4 严格病案借阅制度,把好病案借阅关

住院病案除特殊需要外,一般不借出病案室。查阅病案须办理相关手续,因科研、教学查阅病案,经医务科签字同意。科室进行死亡、疑难病案讨论,由经治医师写借条,科主任签字,交押金借阅。外单位如司法部门、保险机构、患者本人或亲属需复印或借阅病案,须经医务科签字同意,并提供有关证明材料,按《条例》中规定只复印客观病案资料。任何单位、个人不得借查阅之机或借出之时在病案上涂改、撕页等。

综上所述,保证病历资料的客观、真实、完整与安全是每一位医务工作者应尽的法律义务,是公正判定医疗纠纷及医疗事故责任的重要依据。病历资料不仅需要书写记录的规范化,还要保证保管制度的规范化,以切实保证医患关系的良性发展。