超声引导下经直肠前列腺穿刺活检的研究分析

前列腺癌（PCa）是世界上多数国家男性常见的恶性肿瘤，在我国，上海市的流行病学资料相对完善，其前列腺癌的发病率已跃居男性泌尿生殖系肿瘤的第1位。前列腺穿刺活检是诊断PCa的金标准。目前前列腺穿刺活检的方案颇多，择点及穿刺针数尚未标准化、规范化，而传统的经直肠前列腺超声检查（2D-TRUS）引导穿刺活检阴性率达66%～77%[1]，因此如何在不增加穿刺活检针数的前提下准确定位可疑前列腺癌灶成为提高穿刺阳性率的关键。随着超声新技术的发展，如超声造影、弹性成像等，也在很大程度上指导前列腺穿刺活检，因此准确、有效的检测手段已成为临床研究关注的重点。本文就经直肠前列腺穿刺活检方法研究进展作一综述。

1 前列腺穿刺活检术的历史发展

20世纪30年代，Ferguson开创了经会阴前列腺穿刺术的先河，直到1989年Hodge等[2]开始对直肠指检阴性的前列腺行经直肠超声引导下前列腺6点穿刺术，并一度成为标准操作。此后国内外学者不断探索和积累经验，发现6点穿刺法的不足：外周带边缘的肿瘤易被漏诊，于是学者们不断的探索和研究，穿刺法便由系统6针穿刺法演变成8点、10点、12点、13点、21点及饱和穿刺法等。

2 前列腺穿刺活检择点数目及个体化方案

超声引导下经直肠前列腺穿刺活检最初开始于1989年经典的6点系统穿刺法。其穿刺点选择是位于前列腺双侧基底部、中部及尖部对称各取一点。该穿刺法漏诊率较高，达到13%～41%[3]。分析漏诊原因，可能与该穿刺法样本量少、择点所占前列腺外周带的比例较小以及PCa多样性和多灶性分布有关。为了提高Pca的检出率，学者们便开始研究通过增加前列腺穿刺活检针数来提高穿刺阳性率，便陆续出现8、10、11、12、13、14、18、21点等及饱和穿刺法。此外，还有一些学者认为一味的增加穿刺针数并不能提高Pca总体检出率，Thura T. Abd等[4]认为对前列腺外周带的穿刺比穿刺针数更重要，12点穿刺术与8点穿刺术相比并没有明显提高PCa的检出率，但是对于前列腺体积大于35ml的患者，增加穿刺针数有一定意义；Irani J等[5]通过随机多中心试验表明：与12针穿刺术相比，再增加穿刺针数并没有明显增加PCa的检出率；Eichlcr等[6]发现，大于12针的穿刺术，前列腺癌检出率并不能提高，反而增加了并发症的发生率，大于18针的穿刺术可能会引起严重并发症。于是穿刺术前对可疑病灶的靶向定位显得更为重要，便出现了在传统穿刺法的基础上增加对可疑病灶的穿刺，如6+X等穿刺术。

3 新技术辅助靶向引导前列腺穿刺活检

3.1超声造影 超声造影成像技术主要利用微泡震荡产生的非线性声学效应，增加了图像信一噪比，选择性地增强肿瘤血管的回声信号，可充分显示肿瘤新生血管网。前列腺组织致密，腺体内血管细小、流速较慢，PCa病灶内微血管密度显著增加，超声造影可弥补CDFI无法检测出肿瘤中低流速血管的不足，还可通过对组织血流分布和不同增强模式绘制时间强度曲线，可以准确地定位可疑PCa结节，从而提高穿刺活检阳性率。尹星等[7]研究表明，经直肠超声造影灌注时间一强度曲线定量分析可用来评估前列腺恶性病变的微血管生成情况，对前列腺癌良恶性病变的鉴别诊断具有一定价值。邵剑锋等[8]对116例PCa可疑患者分别行前列腺超声造影（43例）和前列腺CDFI （73例），均行6点系统穿刺活检加异常血流分布处靶向活检，结果发现在PSA ≤30 μg/L组中超声造影引导前列腺穿刺活检阳性率（34.8%）高于CDFI （13.2%）。Han-Xue Zhao等[9]研究得出：与传统的经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术相比，超声造影靶向引导下经直肠穿刺活检诊断PCa的敏感性、特异性及准确性明显提高。

3.2弹性成像 超声弹性成像技术是一种以显示组织弹性或硬度的独特成像技术。应用于临床的超声弹性成像根据是否进行加压、被探测组织的位移和图像构建的方法的不同可分为应变力弹性成像、瞬时弹性成像、声辐射力脉冲成像和剪切波弹性成像。因前列腺癌细胞具有增殖速度快、细胞密度增加等特点，其恶性病变往往比正常组织及良性病变硬度 大[10]。这种组织硬度的改变可通过超声弹性成像技术进行显示，国内外学者研究表明，超声弹性成像在鉴别诊断前列腺疾病方面具有独特的优势。多项研究证实，弹性成像可以提高前列腺癌病灶的检出率[11-12]。弹性成像引导靶向穿刺活检的阳性率较系统穿刺活检可提高2.9～4.7倍[13]。国内张墨[14]等通过对489例疑诊PCa患者行2D-TRUS及剪切波弹性成像引导下的穿刺活检结果分析显示，应用剪切波弹性成像靶向引导穿刺活检检出率明显优于单独系统性穿刺活检检出率（45.19%∶33.13%）。

3.3三维超声 经直肠三维超声（three-limensional transrectal ul-trasonography 3D-TRUS）显像是通过计算机相关软件来对前列腺二维图像进行三维重建的新技术，使前列腺以三维图像形式呈现出来，可以对前列腺内部结构进行多角度立体观察，通过对其局部形态、回声的改变来引导前列腺靶向穿刺活检，可使穿刺针准确的到达可疑区域[15]。近几年来，三维超声（3D-TRUS）引导下的穿刺活检逐步改善了前列腺癌的穿刺质量，Cool等[16]的研究表明，实时三维超声引导下经直肠前列腺靶向穿刺活检的准确性、检出率均优于二维超声。常莹等[18]研究认为3D-TRUS引导下的前列腺靶向穿刺活检阳性检出率明显高于2D-TRUS（50.0%∶36.7%）。

3.4超声声像图与其他影像图像融合技术 由于不同医学影像技术各有其优劣势，超声声像图与其他影像图像融合技术应运而生，互补不足，可以提高前列腺可疑病灶的诊断率，提高靶向穿刺引导穿刺阳性率。因MRI具有多参数成像、无辐射等优点，使得MRI对前列腺成像优于CT成像，故目前研究更多的是超声MRI融合成像技术。Leonard Marksa等[19]认为超声MRI融合成像技术是引导靶向穿刺可疑Pca组织精确的方法；M.Minhaj Siddiqui等[20]学者通过临床对照试验研究表明，应用超声MRI融合成像技术引导前列腺靶向穿刺活检，较传统单独12针穿刺活检PCa的检出率提高了32%。Hadaschik等[21]对106例可疑前列腺癌患者术前行3T磁共振成像（3 Teslamagnetic resonance imaging 3T-MRI），采用具有双面超声波与3T-MRI图像融合技术引导靶向穿刺，结果得出穿刺阳性率为59.4%。

综上所述，随着医学影像技术在前列腺疾病中的广泛应用和不断的更新发展，靶向引导穿刺活检使PCa的检出率明显增高。随着对PCa不断深入研究和临床实践，学者们正努力通过更进一步的研究来制定一种标准化、规范化及个体化的操作方案，以达到既能明确诊断同时又能减少并发症发生的目的。

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