中医适宜技术敷贴

[摘要] 本文从敷贴疗法与黑膏药的起源和发展简史，中药药剂学的药材制备、赋形剂、剂型，临床辨证、施治方法、药物配伍原则及两者适应证方面，分别辨析两者区别与联系。意在寻求基层医院利用社区资源，充分发挥中医药适宜技术，继承传统敷贴疗法，以利于扩展中医药社区卫生服务项目。

[关键词] 敷贴；中医适宜技术；黑膏药

[中图分类号] R283 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）02-91-03

敷贴与黑膏药从感性认识同是将药物作用于患者体表部位以治疗疾病，因此容易让人视为同一种治疗方法，两者容易被误判是一种剂型，因为涉及制剂方面的医政管理，医生不轻易涉足，一定程度限制了基层医院中医适宜技术的发展，因此有必要厘清两者的关系。

1 敷贴与黑膏药发展史

1.1 敷贴

敷贴最早起源于鲜药的应用。正式的专门医家形成以前，劳动人民长期与自然接触中，对各种疾病是根据经验，利用身边的周围的植物等作为药物，随采随用，这些治疗各种疾病的草根、树皮可以肯定绝大多数为鲜品[1]。从“神农尝百草”以来，鲜药用法大致分三类，其中常见捣烂外敷，其次是捣汁内服、外用及水煎服等。从民间到社会专门从事医疗的郎中，人们对药物需求量日益增多，面对某些急性病医生不能总是让患者自己去寻找天然鲜药作为治病的药物，为应对日常治病救人的需要，医生必备数种药物以满足临床，由于保鲜技术、霉变问题等当时技术不能解决，对常用药必须加工成干品以利于保存备用，《神农本草经》中就记载关于中药炮制的论述，即使绝大部分中药被加工成干品，但历代中医仍然保留鲜药应用于临床。马王堆汉墓出土《五十二病方》为我国现存最早医著，其所载283方中，外用方就有70多首。中医外治方剂的起源，可上朔到茹毛饮血的远古时期；发展于汉、晋、唐、宋、元、明诸中古时期；成熟于明清[2]。清温病学说形成与发展时期，又促进了鲜药的临床治疗，清末民初直至解放初期为鲜药应用鼎盛时期。60年代以来，随着门诊量剧增，药材保鲜技术落后，除个别边远山区仍保留用鲜药外敷或口服的习惯外，各大中城市中鲜药品种均以干品代之。工业化进程中各地相继成立制药企业，在城市敷贴疗法治病逐渐被药厂生产的成品药取代。近40年来，国外在透皮吸收给药制剂，即经皮给药系统的研究方面进展迅速，从理论上、技术上、辅料上都取得很大进步近年来药源性疾病日显突出，中药药受到国内外医药界重视和青睐，特别是中医外治受到高度关注，传统敷贴疗法也悄然兴起。当今城镇化进程加速城市人口膨胀，老龄化、工业化影响着人群疾病谱变化复杂，城市内开展鲜药敷贴势必品取代。

1.2 黑膏药

黑膏药又称“薄贴疗法”，在我国有1600年的发展历史，文献记载用于局部治疗或透皮吸收的膏药最早见于宋代《太平惠民和剂局方》，晋・葛洪《肘后备急方》对黑膏药制法、条件、用具等记载最详细[3]。黑膏药是祖国医学传统剂型之一，它是我们的先辈在生产力相当落后、对化学知识知之甚少的情况下，最早利用化学合成法发明的可直接粘贴于皮肤，并通过皮肤吸收以取得治病效果的药物制剂。黑膏药性坚韧，能适应较长时间或多次的贴用，目前黑膏药在治疗内外妇儿及骨伤等各科疾病中取得较好的疗效，因其疗效确切，药物中毒的危险性小，且用法简便、价廉、携带与贮存方便，因而一直沿用至今。由于制备工艺存在需要解决的问题，渐渐地被使用方便的橡皮膏药、巴布剂等代替，现各地散在做为院内制剂生产，黑膏药在天津仅有一骨伤科医院作为院内制剂，用于创伤骨折及风湿痹痛等。

2 敷贴与黑膏药辨析

2.1 黑膏药属中药药剂学外用膏剂[4]

黑膏药由黄丹和植物油以固定的基质炼制而成，黄丹主要成分为四氧化三铅（Pb3O4），高温下黄丹与油反应即产生铅皂（脂肪酸铅或称油酸铅），临床应用黑膏药时易从皮损处吸收进入体内。经证实，铅及铅的无机化合物经完整皮肤吸收的可能性较小，但在皮肤伤处，吸收的可能性则增大，特别是醋酸铅、油酸铅吸收的可能性更大。经皮肤损伤处进入体内的铅量与铅化物接触的疮面面积、贴敷时间长短有关，多数认为24h内局部铅吸收的量约在0.5% ～1%左右[5]。膏药分药物提取（熬枯去渣）、炼油、下丹等，其中药料与油的共热温度达200℃以上，炼油时要升温到300～320℃，其药效成分必然损失[6]。另外膏药在熬炼过程中温度达300℃以上，易于着火，同时产生大量浓烟及刺激性气体而污染空气。因此各地单位制备工艺也在改进，上述问题在一定程度上限制黑膏药的发展。

2.2 敷贴

敷贴疗法是将药物敷在体表的特定部位，以治疗疾病的一种方法[7]。敷贴即贴敷疗法是中医外治方法之一。将中药熬成膏状或研末后调和油、酒、醋、水等溶剂，贴敷于体表的特定部位治疗疾病的一种方法[8]。

2.2.1 药材制备的温度 中药材素有“生者尤良”（个别药）的理论已被现代实验研究证实。城镇化的今天难以应用鲜药进行贴敷，均以加工干燥的中药进行治疗，因此药材研磨应常温或低温操作，使中药更接近原始状态。与黑膏药在高温下取材形成反差。

2.2.2 调和剂 取材天然的敷贴选用基质（调和剂）不固定。晋代葛洪《肘后备急方》载用鸡子白、猪脂、醋、酒、蜜等作为外敷药的调和剂，南北朝、唐、宋、明、清还分别有用猪胆汁、胡桃研泥、葱涎等作为调和剂。《金鉴》中列举的敷贴法28种，涉及的调和剂20余种，根据局部寒热温凉的不同，酌情选用。例如：“如意金黄散” 使用时根据不同病症其调和剂分别有用茶汤同蜜、葱汤同蜜、葱酒药、蜜水、大兰根叶捣汁调敷等不同。而制剂学中膏剂所用基质是固定的。

2.2.3 剂型 敷贴常用的剂型有鲜药、天然调和剂制成的糊状剂、药泥、药饼、丸散剂、熨贴（不包括用中药和化学产热剂配制成的熨贴剂）、水或酒渍剂（除外口服仅包括离子导入仪、中频仪、干扰电仪等外用剂）、浸膏剂、膏剂（黑膏药、白膏药、橡皮膏、巴布剂）、涂膜剂。所以敷贴疗法囊括了浸膏、膏剂、及涂膜剂。后三种剂型为中药药剂学内容，属现行医疗法规限制一级医院开展的项目。除了这三种剂型其他天然调和剂制备的敷贴为社区卫生服务中心开展的中医适宜技术。

2.2.4 施药部位 与贴敷部位较为固定的黑膏药相比，天然调和剂敷贴则有腧穴敷贴、耳穴贴敷、敷脐、局部敷贴等多个施药部位，临床根据病情、患者需求及敷药部位的不同可选择不同的剂型，如耳穴选药丸、敷脐选散剂、蜂窝组织炎选散剂或药泥等。但是以制剂形式的膏剂多局限用药，如跌打损伤、骨折、风湿痹痛以局部贴敷为主。

2.2.5 处方灵活 清代吴尚先《理瀹骈文》集敷贴疗法之大成，书中精髓强调“外治之理，即内治之理”。用药的配制与内服药相同，是在中医辨证论治理论指导下用药，处方灵活。膏剂是在制剂规则下制备药材，处方专一。

2.2.6 即时配制 敷贴其可以根据临床病种、病情不同随时调整每味药的用量，也可随时组方配制[9]。膏剂临证敷药时药味不能因症而变。

2.2.7 适应证 敷贴适应于内科、外科、骨伤科、儿科、妇科疾病[8]。近年来在肿瘤、脑卒中、糖尿病、高血压等疾病临床研究报导众多，而膏剂大多用于外科病。

总之膏剂虽然隶属敷贴，但两者在制备、剂型、临床应用等方面实际截然不同。

3 讨论

改革开放以来，敷帖疗法的临床研究与实验研究十分活跃，此疗法因简、便、廉、验备受群众欢迎。我们应充分认识该疗法优势、潜在的市场需求及发展趋向，重新认识开展敷贴的重要。（1）基层医院领导要抛弃陈旧观点的束缚，从继承祖国医学宝贵遗产角度来大力支持单位职工开展适宜技术敷贴，开展此项工作对缓解当前看病难、看病贵等矛盾很有必要；（2）目前由于“医闹”行为导致医疗市场混乱也是影响开展此项工作的因素，作为一线医生应勇于担当，从遵守行医规则、提高医疗技术、谨慎处理临床以规避医疗风险；（3）一级医院软、硬件基础薄弱，适宜技术专职人员少，缺乏规范管理也是此工作进程缓慢原因，我们要尊重敷贴的实践性，制定统一标准，提高其合理性及科学性，可走校企合作的模式，总结其有效方法、方药、提高疗效标准，惠及人民增加社会效益，以减轻国家医药负担；（4）城市内存在开设中医外治专业门诊较少，群众对外治方法知晓率低，医疗机构、媒体对外治疗法宣传不重视等问题，这些方面也应逐步改进以扩大外治法影响范围。

[参考文献]

[1] 郝近大.鲜药的研究与应用[M].北京：人民卫生出版社，2003：1-2.

[2] 华浩明.中医外治方剂发展简史[J].中医外治杂志，1996，5（1）：3-4.

[3] 蔡伟，孙晓静，时通.黑膏药的研究进展[J].湖北中医杂志，2013，35（1）：76-77.

[4] 杨明.中药药剂学[M].北京：中国中医药出版社，2012：245-260.

[5] 张友政，张学毅.黑膏药的临床疗效与铅中毒的控制[J].实用中医药杂志，2008，24（7）：463.

[6] 吴燮民，胡长鸿.中药制剂学[M].新疆：新疆人民出版社，1986：210-216.

[7] 裘沛然.中国中医独特疗法大全[M].上海：文汇出版社，1991：431-437.

[8] 乔志恒，范维铭.物理治疗学全书[M].北京：科学技术文献出版社，2001：185-189.

[9] 张骏.敷贴1号治疗痛症174例[J].中医外治杂志，2008，17（1）：26.

（收稿日期：2013-11-18）