基层医院应更加重视SAH的处理

摘要：目的：减少自发性蛛网膜下腔出血因误治所致的死亡率。方法：分析我院13例自发性蛛网膜下腔出血病例的情况。结果：说明没有条件诊疗自发性蛛网膜下腔出血的基层医院医生加强对该病认识的重要性。

关键词：重视；自发性蛛网膜下腔出血；处理

Abstract：Objective：To reduce the mistreatment of spontaneous subarachnoid hemorrhage caused by mortality.Methods：13 cases of hospital cases of spontaneous subarachnoid hemorrhage.Results：Description not condition treatment of primary spontaneous subarachnoid hemorrhage doctors to enhance understanding of the importance of the disease.

Key words:Attention; Spontaneous subarachnoid hemorrhage; Processing

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0433-02

1 临床资料

经不完全统计，从2003年以来，先后有13例自发性蛛网膜下腔出血患者在我院接受转诊到三级医院诊治，全部被诊断为颅内动脉瘤，均发生在颈内动脉系统。其中10例经过手术治愈；1例内科治疗，DSA检查当时未被发现，1个多月后死于动脉瘤破裂；1例发病后即昏迷并出现脑内血肿，被急送泸洲医学院紧急手术，术后大片脑梗塞死亡，DS经会诊确定为大脑中动脉瘤；1例经DSA确诊动脉瘤但因为经济方面的原因没有接受手术。

典型病例1：赵XX，男性，39岁，因突发剧烈头疼一小时入住我院内科，入院查体：生命体征正常，神清语晰，表情痛苦，双侧瞳孔等大等圆对光发射灵敏，颈阻阳性，四肢无运动和感觉障碍，克氏征阳性。诊为：自发性蛛网膜下腔出血。当时医院还不能开展CT检查，经脑外科医生会诊后决定转某三甲医院脑外科治疗，到该医院后被神经内科收治，CT检查显示蛛网膜下腔出血，DSA检查报告无异常，10多天后出院回家，一月后突然再次发生蛛网膜下腔出血抢救无效死亡。后经多位专家对DSA原片会诊确认为前交通动脉瘤。

典型病例2：张某，女性，28岁，因头昏痛以感冒收住我院内科，3日后CT检查显示蛛网膜下腔出血，继续保守治疗6日后出现昏迷，CT检查显示出血量增加，经脑外科会诊考虑为颅内动脉瘤破裂出血，被建议转到泸洲医学院附院DSA检查显示为前交通动脉瘤接受手术治愈。

典型病例3：王某，男性，46岁，因为头部外伤2天由某乡镇卫生院转入我院外科，入院检查：生命体征正常，神智清楚，头部无明显外伤痕，脑膜征阳性。CT检查显示蛛网膜下腔出血，以基底池明显，未发现脑挫裂伤灶。追问病史，患者工作时先出现头痛然后跌倒。诊断考虑为自发性脑血管破裂出血。转到重庆第三医科大学经脑血管造影明确脑动脉瘤诊断手术治愈。

典型病例4：廖某，女性，42岁，因清晨起床时突然出现头痛并迅速昏迷由120接诊入院，CT检查显示左额颞叶底部脑内血肿30ml，蛛网膜下腔出血，特别是基底池积血明显。既往无高血压病史。考虑脑动脉瘤破裂，即送泸洲医学院附院治疗，途中意识状况逐渐恶化，到泸医行CT检查时已开始出现左侧瞳孔散大，手术时已完全散大，术后2小时复查CT显示广泛脑组织低密度区，DSA检查经上海专家会诊明确为左侧大脑中动脉瘤，2天后因病情危重死亡。

2 讨论

2.1 脑蛛网膜下腔出血（SAH）以先天性动脉瘤最常见（50%），脑动脉硬化性梭形（粟状）动脉瘤（13%），动静脉畸形（15%），其它由脑瘤和脊髓病变，脑底异常血管网，血液病，脑动脉炎，结缔组织病，脑膜脑炎，抗凝和溶栓治疗，妊娠，颅内静脉血栓，脑梗死等引起（10%-12%），另有10%原因不明。本组病例全部被确诊为脑动脉瘤与临床筛查有关，同时说明脑动脉瘤确系临床上自发性SAH的主要原因。

2.2 脑动脉瘤85%-95%发生在Willis环前半部的颈内动脉系统，椎-基系统仅5%-15%。80%为单发瘤，20%为2-3个，发生在椎基系统者死亡率高20%。本组全部为颈内动脉系统瘤单发，并且都不属于微小动脉瘤，是SAH中最危险的人群，病情的临床分级是衡量病情严重程度确定治疗方案和判断预后的重要依据，综合分析病情临床分级的演变是决定处理方案的出发点，国际上分级标准很多，以1968年Hunt和Hess法应用广泛（见表1）

在两例死亡病例中，1例第二次破裂后随即处于5级状态一天后死亡，1例在5级状态手术抢救无效死亡，处于1到3级手术成功率100%。

2.3 既往无高血压病史的40岁以下患者出现SAH首先考虑脑动脉瘤破裂；外伤病人应详细询问受伤情况，分析是否在“外伤”前已经发病；突然剧烈的头疼病史和脑膜征以及CT，MRI，DSA等检查结果对于确诊动脉瘤已无多大困难，但是较小动脉瘤的诊断还是需要具有非常丰富的临床和读片经验，在第一次出血后DSA检查未能清楚显示动脉瘤者应当在1月后再做检查，并在此期间保持安静休息和血压稳定，避免情绪激动和饮酒。本组1例就是在第一次出血1个多月后，春节前饮少量酒随即发生动脉瘤破裂死亡。

表1

1级 无症状或轻头疼和颈阻 2级 中重度头疼，除脑神经麻痹外无神经缺损症状，颈部抵抗 3级 嗜睡，浑浊或有轻度局限神经缺损症状 4级 昏睡，中重度偏瘫，早期去脑强直，生命体征紊乱 5级 深昏迷，去脑强直，濒死状态

2.4 有些病人第一次破裂其实就是瘤体“沙眼”样渗血，随后因为血管收缩血凝快阻塞止血，是一种破裂先兆，症状也可能并不严重，但是只要影像学检查证实SAH就必须高度重视，没有条件的医院最好向有诊治条件的医院转诊，腰穿检查有诱发破裂的可能所以一般并不采用。

2.5 Peugupta根据1200例动脉瘤的治疗经验提出按评分标准估计手术风险和决定对策的方法对临床有一定参考价值，见表2,表3。

2.6 应当说影响SAH预后的因素很多，动脉瘤的情况也很复杂，目前治疗方法也很多，国内研究和治疗水平提高很快。不少地市级医院已能很好地开展脑动脉瘤的诊断和治疗，但是病人大量来自于区县农村。因此，基层医院广大医务人员加强对本病的认识，合理及时地转诊有利于改善SAH的预后。

参考文献

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