血液灌流串联血液透析抢救重度有机磷农药中毒21例临床观察

作者单位：533800 广西靖西县人民医院

通讯作者：陆美金

【摘要】 目的 观察血液灌流（HP）串联血液透析（HD）抢救重度有机磷农药中毒（AOPP）的疗效。方法 将42例重度AOPP患者分为治疗组（21例）和对照组（21例）。对照组给予常规治疗；治疗组在常规治疗基础上加用血液灌流组串联血液透析治疗。观察两组患者胆碱酯酶活力恢复情况、阿托品及解磷定用量、治愈率及住院时间等的差异。结果 治疗组胆碱酯酶（ChE）活性恢复时间、阿托品及解磷定用量、住院时间等方面均明显少于对照组，治愈率高于对照组 （P＜0.01）。结论 HP+HD治疗可以明显提高重度有机磷农药中毒患者的治愈率、缩短住院时间、减少阿托品和解磷定用量，是基层医院抢救治疗重度AOPP的最佳选择方案之一。

【关键词】 有机磷农药中毒； 治疗； 血液灌流串联血液透析

有机磷农药中毒（AOPP）是最常见的农药中毒，在面向农村的基层医院非常多见，中毒后发病急骤，病情危重，抢救不及时或处理不当，患者很快死亡。笔者所在医院2006年10月～2008年10月共收治AOPP患者76例，其中重度AOPP患者42例，21例行血液灌流串联血液透析治疗。为探讨血液灌流串联血液透析治疗重度AOPP的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例，均为笔者所在医院2006年10月～2008年10月抢救治疗的患者，男10例，女32例，年龄17～65岁，平均34岁。治疗组21例，男5例，女16例，年龄15～65岁，平均33岁。均符合急性重度AOPP的诊断标准［1］：（1）血清胆碱酯酶（CHE）活性＜0.30；（2）呼吸窘迫；（3）动脉血氧饱和度＜0.80或氧合指数（PaO2/FiO2）＜200 mm Hg；（4）昏迷；（5）休克。其中第（1）项为必备，加上（2）、（3）项中任一项和（4）、（5）项中任一项即可诊断。自服19例，误服2例。中毒至血液灌流的时间5～48 h。服农药量30～70 ml，农药种类：氧化乐果5例，乐果3例，敌敌畏2例，对硫磷4例，甲胺磷4例，对硫磷+甲胺磷3例。临床表现：低血压3例，心衰2例，肺水肿7例，呼吸窘迫15例。意识障碍程度：谵妄2例，昏睡2例，浅昏迷6例，中度昏迷5例，深昏迷6例。对照组21例，在性别、年龄、服农药量、农药种类及中毒至治疗时间、临床表现等方面与治疗组间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 对照组给予基础治疗，主要是立即彻底洗胃、导泻，尽快阿托品化，同时立即静脉注射解磷定等，呼吸肌麻痹者给予气管插管，人工辅助呼吸。治疗组在对照组治疗基础上立即进行HP联合HD治疗，将灌流器串联置于透析器之前，以免透析器脱水后血液浓缩，使血流阻力增大，导致灌流器凝血，不利于灌流吸附，采用桡动脉直接穿刺或股静脉单针双腔管置管建立临时性血管通路，血液透析机为日装机JMS-SDS-20，透析器为日本BIO-750 W,灌流器为珠海丽珠公司生产的HA230型树脂灌流器，透析方式为常规碳酸盐透析。肝素首剂为1.0～1.5 mg/kg，以后每半小时追加8～10 mg，提前半小时停用肝素，因个体差异较大，可根据凝血时间来调整肝素用量，若肝素过量，可用等量鱼精蛋白中和。血流量从50～100 ml/min，逐渐调至150～200 ml/min治疗2 h，血流量以150～200 ml/min为宜，因血流量过快不利于树脂吸附毒物，过慢则易出现凝血。治疗时间2 h，立即弃去灌流器，因为灌流2 h后树脂已趋于饱和，血浆清除率显著降低，再继续单独行血液透析1 h。继续使用阿托品及解磷定，使患者保持阿托品化状态，如经过1次HP+HD治疗后，意识完全清楚，生命体征平稳，则可不进行第二次血液净化治疗，对病情危重及意识改善不明显者，可于6 h后或次日再进行第2次HP+HD治疗，可连续2～3次，因为经过2～3次HP+HD治疗，毒物基本可被清除。在血液净化治疗过程中，应监测出凝血时间，密切观察血压、呼吸、心率及血氧饱和度等情况。

1.3 观察指标和疗效判断标准 观察指标：胆碱酯酶活力恢复情况、阿托品及解磷定用量、治愈率及住院时间。疗效判定：（1）阿托品化：口干、皮肤干燥、心率80～100次/min［2］。（2）治愈标准：胆碱酯酶活性＞75%，意识清醒，各器官功能恢复正常。

1.4 统计学方法 计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料用χ2检验、精确概率法。

2 结果

两组治疗结果比较见表1。胆碱酯酶活性恢复时间、阿托品及解磷定用量、住院时间等明显少于对照组，治愈率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1 两组AOPP治疗效果的比较

注:与对照组比较，*P＜0.01

3 讨论

有机磷农药中毒，病情凶险，病情发展迅速［3］，病死率高，特别是中、重度中毒，往年未开展血液净化治疗时，死亡率极高。阿托品仅能对抗毒蕈碱样症状，对烟碱样症状无效，且个体差异大，易造成阿托品用量不足或中毒；解磷定仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶起作用，对已老化的胆碱酯酶无效；药物也不能将体内毒物迅速清除，因此，内科常规治疗在临床中有一定的局限性。自从应用血液净化技术以来，临床抢救成功率可达96%以上。

研究通过对21例重度有机磷中毒患者应用常规解毒剂、复能剂及HP+HD综合治疗，取得显著效果，主要有以下几点体会：（1）对于有机磷中毒患者，尽管有解磷定、阿托品等特效药物治疗，但若中毒严重、用药时间较晚，胆碱酯酶难以恢复活性，在此情况下HP有助于提高抢救成功率，微囊活性炭和中性树脂对有机磷、有机氯都有较好的吸附作用［4］。另外，有机磷中毒后的中间综合征的出现，也越来越受到重视。临床研究表明，早期应用HP可以减少中间综合征的发生、缩短住院时间、提高抢救成功率、减少死亡，主张HP的进行最好是在呼吸肌麻痹出现之前，连续进行多次。（2）血液灌流与血液透析有机的结合，可有效提高毒物的血浆清除率，又可通过血液透析清除过多的水份，减轻容量负荷，改善心功能，并能清除尿毒症毒素，纠正水电解质代谢紊乱及酸碱失衡［5］，达到清除特殊毒物的目的，两者联合后起到互补作用，提高救治成功率［6］。有报道HP+HD联合治疗有效率为83.3%［7］，还能减少器官功能衰竭，与对照组比较，P＜0.01。同时，血液透析与灌流的联合应用，还可利用透析机的温控装置，避免了单纯灌流时患者的低体温问题。（3）治疗时间越早，治疗效果越好，血液灌流治疗的时机以服毒后6 h内治疗效果最佳，此时血中药物或毒物浓度达高峰，且多以游离状态存在，清除的效能最高［8］，但对重危病例，特别是已发生急性肺水肿、呼吸抑制和休克者，疗效可能欠佳。但本组有3例口服有机磷农药2 d，重度昏迷伴呼吸衰竭，血液灌流1次后神志转清，2次后神志完全清醒，因此即使患者中毒时间较长，仍应不放弃血液灌流治疗。（4）每次治疗时间为2 h为宜，实验证明灌流2 h吸附剂表面已接近饱和，毒素清除率明显下降，再延长时间也不能增加清除率［9］。对少数严重患者可以更换新灌流器后继续治疗。血液灌流后数小时至24 h，毒物可以通过肠道、组织间隙、内脏、肌肉，特别是血运少的脂肪组织弥散入血，使血中毒物浓度回升而再次昏迷或临床症状加重，应给予第2次血液灌流。（5）对低血压患者，应立即减慢血液流速，患者保持头低足高位，同时扩充血容量，必要时用升压药物，使收缩压维持在90 mm Hg以上。

本研究表明，血液灌流串联血液透析联合应用于抢救重度AOPP，血液灌流可清除毒物，血液透析可清除小分子物质，同时还可纠正电解质和酸碱平衡紊乱，可以提高治愈率、缩短住院时间、减少阿托品和解磷定用量，是基层医院抢救重度AOPP的最佳选择方案之一。

参 考 文 献

［1］ 任引津,张寿林,倪为民,等.实用急性中毒全书.北京：人民卫生出版社,2003：434.

［2］ 刘传馈.有机磷农药中毒急救技术.北京：华夏出版社，1994：22-37.

［3］ 叶任高.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:961-967.

［4］ 王质刚.血液净化学.第2版.北京：北京科学技术出版社，2003：359.

［5］ 杨立宏,倪国繁.血液灌流与血液透析联合治疗重度急性中毒.中国血液净化杂志,2004,3（11）:630.

［6］ 曹毫杰.血液灌流联合血液透析治疗急性重症中毒32例分析.江实用医学,2004,9,（3）:206.

［7］ 赵金文,詹晓芹,淘广洲,等.血液灌流联合血流透析抢救百草枯中毒12例疗效观察.现代医药卫生,2006,22（21）:3255.

［8］ 季大玺,季曙明.血液净化技术在急性药物或毒物中毒中的应用.南京大学学报,1995,3l（8）:101.

［9］ 陆一鸣.急性中毒的血液净化治疗方法与指征.中华急诊医学杂志,2002,11（4）:281-282.

（收稿日期：2011-03-31）