B型超声联合宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤138例的临床观察与分析

作者单位：433300 湖北省监利县人民医院

通讯作者：曹阳

【摘要】 目的 探讨采用宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤的有效性和安全性。方法 对138例子宫黏膜下肌瘤患者行B型超声联合宫腔镜电切术治疗，且术后定期随访。结果 采用宫腔镜电切术治疗黏膜下肌瘤，手术时间10～70 min，术中出血量10～200 ml。术后随访6～48个月，0型、Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤术后满意率均达100.0%，术后月经量明显减少。结论 B型超声联合宫腔镜电切术是目前治疗子宫黏膜下肌瘤的首选手术方式。

【关键词】 B型超声； 宫腔镜电切术； 子宫黏膜下肌瘤

子宫肌瘤是妇科常见良性肿瘤，其发生率占育龄妇女的20%～25%，其中黏膜下子宫肌瘤的发生率占整个子宫肌瘤的10%～15%［1］，常引起异常子宫出血、失血性贫血、原发或继发性不育。目前宫腔镜下子宫肌瘤切除术（Transcervical resection ofmyoma，TCRM）在妇科已成为了一种成熟的微创手术。由于其独到的手术器械与高科技相结合，使得手术在腔镜下进行，不开腹、无切口、保留子宫，保留生育功能，避免了开腹手术所带来的一些并发症和不良反应，受到了广大患者的欢迎。笔者所在医院2003～2009年行宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤共138例，术中均采用B型超声全程监护，术后随访资料完整，疗效满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共138例，年龄22～63岁，平均（32.5±4.8）岁。合并高血压8例，糖尿病2例，有生育要求者25例。107例（占77.5%）均有月经量多、月经周期缩短或不规则阴道流血，并伴有不同程度的贫血。77例合并轻度贫血（Hb为90～110 g/L），占57.8%，24例中度贫血（Hb为60～90 g/L），占17.4%，6例重度贫血（Hb＜60 g/L），占4.3%，31例Hb正常，占22.5%。根据荷兰Hearlem国际宫腔镜培训学校子宫黏膜下肌瘤分类：0型67例，Ⅰ型50例，Ⅱ型21例。子宫黏膜下肌瘤分类以参考文献［2］为标准：0型有蒂未向肌层扩展，Ⅰ型无蒂向肌层扩展＜50%，Ⅱ型无蒂向肌层扩展＞50%。138例术后病理均已证实为子宫黏膜下肌瘤。单发性肌瘤117例，多发性肌瘤21例。术前B超测量肌瘤最大径线：1.0～4.0 cm 75例，4.1～6.0 cm 52例，6.1～8.0 cm 11例。其中5.0～8.0 cm的肌瘤均已脱出宫颈口到阴道内为0型。

1.2 宫腔镜手术设备及镜下子宫黏膜下肌瘤诊断标准 手术器械为日本olympus公司生产的27F被动式连续灌流宫腔电切镜，设置切割电极功率为80～100 W，凝固电极功率50～70 W。宫腔镜下诊断依据以《妇科内镜学》为标准，宫腔镜下可见典型子宫黏膜下肌瘤图像，呈圆形包块，突出于宫腔内，被覆内膜常呈萎缩状，色泽较周围的内膜淡，表面可见扩张的血管网，用物镜端抵及，可感到其质地坚韧。

1.3 术前准备及术后处理 常规术前检查与准备，术前常规监测血糖、血压，将其控制在合理水平。如患者合并中、重度贫血，应术前输血使血红蛋白达到80 L以上为宜。对肌瘤直径≥50 mm的患者术前给予米非司酮口服， 1次/d，每次12.5 mg，连续服用1个月。肌瘤＜50 mm的患者术前2 d起口服米非司酮75 mg， 1次/d，术前4 h阴道后穹隆放入米索前列醇400 μg使子宫颈软化。子宫肌瘤脱出到阴道内者术前常规阴道擦洗。手术前夜放置宫颈扩张棒1根，次晨温肥皂水灌肠1次，以排空肠道，利于术中B超监护。术后静脉点滴抗生素3 d，适当加用止血敏和缩宫素。对有生育要求者，术后应结合雌激素片（倍美力）2.5 mg/d，刺激子宫内膜生长，加速上皮化过程。

1.4 手术适应证选择 （1）排除子宫恶性疾患；（2）有月经量增多或异常子宫出血症状，导致患者贫血影响日常生活；（3）肌瘤大小一般限制于直径＜5 cm，≥5 cm应慎重，肌瘤瘤体脱出宫颈口除外；（4）深埋于肌层的黏膜下肌瘤边缘距浆膜面＜5 mm者不宜做；（5）黏膜下肌瘤的瘤蒂粗细，一般限于5 cm以内；（6）子宫大小＜10周妊娠，宫腔长＜12 cm；（7）对多发性子宫肌瘤患者，以黏膜下子宫肌瘤为主；（8）若子宫出血严重或同时伴有子宫内膜异常增生，无生育要求者，为减少其月经量，对＞45岁者切除黏膜下子宫肌瘤的同时视情况行部分式全部子宫内膜切除术。

1.5 手术方法 （1）手术时间选择在月经干净后2～7 d内进行。（2）手术采用持续性硬膜外麻醉或静脉麻醉。（3）麻醉成功后，宫颈扩张器扩宫口至10或10.5号，选用5%葡萄糖液持续灌流，膨宫压力110～150 mm Hg。（4）置入电切镜，首先观察宫腔内肌瘤的大小、部位，蒂的宽度及与子宫肌层的关系，选择电切环的种类。（5）对于蒂较细者，选用环形电极自蒂部切断取出。（6）对有生育要求者，为保护子宫内膜，用针型电极在肌瘤最突出部纵形切开所盖内膜及包膜，将内膜与肌瘤组织分开，再用环形电极将肌瘤逐一切除，术中放置宫内节育环。（7）对于蒂较粗或瘤体较大，则将瘤体部分包切至子宫内壁平行即可，最后切除面用滚球电极熨烫。（8）对于深埋于肌层的肌瘤，电极在覆盖肌瘤的子宫内膜上作椭圆形切口，采用切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出五步手法完成手术。（9）术中B超全程监护，可提示切除范围及深度，防止漏切或子宫穿孔，切除的组织称重后送病理检查。

1.6 术后随访 术后1、3、6、12月常规随访，了解阴道流血情况、月经情况，妇科检查及B超了解盆腔情况及肌瘤有无复发，血常规检查了解贫血纠正情况及有无感染情况。以后每年门诊复查随访1次。对有生育要求者，于术后下次月经来潮后行宫腔镜检查，并取出宫内节育环，了解宫腔恢复情况及有无宫腔粘连。嘱术后3～6个月内避孕，再次随访有无再孕。

1.7 临床疗效判断标准 根据术后月经改善情况及肌瘤复况，将治疗子宫黏膜下肌瘤的疗效分为满意和不满意。满意：术后月经量恢复正常，月经周期规律，无肌瘤残留及剩余肌瘤组织无复发不增长。不满意：月经量增多至术前水平，或复又不规则阴道流血，且剩余肌瘤增长或复发，而需行二次宫腔镜电切术或开腹全子宫切除术。

2 结果

本组138例子宫黏膜下肌瘤患者，宫腔镜手术均顺利完成，共切除瘤体152个，其中宫体76个，子宫下段30个，宫角部7个，宫底部15个，颈管内24个，所有0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤均1次切净。

手术时间10～70（35.4±17.2） min，术中出血量为10～200 ml，平均（45.9±20.8） ml，术后住院时间2～5 （3.8±1.5） d。术后随访时间为6～48个月。0型、Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤，术后满意率达100%。其中1例Ⅱ型因肌瘤残留1年后行全子宫切除术 。2例1年后宫腔镜检查发现宫腔粘连，予分离后上宫内节育环防止粘连。73例贫血患者手术3月后血红蛋白明显增加。25例有生育要求者，12例已足月分娩，4例尚在妊娠，孕期产期均无子宫破裂情况发生，均未发生前置胎盘或低置胎盘。术后满意率为96%。术后病理检查，138例患者术后病理组织学诊断120例为子宫黏膜下肌瘤，18例子宫平滑肌瘤，均为良性肿瘤。

本组所有病例均未出现感染、大出血、子宫穿孔、宫腔粘连、周围脏器损伤、水中毒等并发症。有6例术后出现一过性发热，有7例因肌瘤切除后即出现出血量多，经宫腔内放置水囊压迫止血（压迫时间平均24 h），止血效果良好。

3 讨论

3.1 宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤的优越性 随着医学技术的发展，患者对手术不仅要求解除疾病痛苦，还要尽可能使脏器完整及保留生育功能［2］。宫腔镜技术体现了微创手术概念，具有不开腹、损伤小、手术时间短、出血少、痛苦小，且能保留子宫、保留生育能力的优点，同时可减少因子宫切除所导致的内科相关疾病提前出现等现象的发生［3］。因此认为宫腔镜电切术是治疗子宫黏膜下肌瘤的首选手术。手术的效果可以与传统的开腹手术相媲美［4］。冯力民等［5］报道用宫腔镜手术治疗，对阴道出血治疗的满意率达94.9%，本组选择的病例均为0～Ⅱ型黏膜下肌瘤，满意率为96%，与报道结果相接近。

3.2 宫腔镜手术的疗效和安全性 该手术操作可能会导致子宫穿孔、大出血、水中毒等严重并发症，危害患者生命。为使宫腔镜手术成功，术前笔者对患者进行阴道塞米索前列醇，促进宫颈软化。术中均采用B超监护，显示子宫腔方向、子宫壁厚度，防止切除过深造成子宫穿孔。术后倍美力的使用刺激子宫内膜的生长。所以本组术后效果满意，妊娠率达64%。另外认真选择病例、严格掌握手术适应证也为手术的成功创造了条件。

3.3 手术成功的关键 手术前宫腔镜联合B超检查肌瘤的部位及大小，严格选择手术适应证，是保证手术成功的关键。尤其对Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤，重点了解肌瘤边缘与浆膜面的距离，严格控制在＞5 mm方可考虑手术。注意事项：（1） 对子宫黏膜下肌瘤蒂粗＞5 cm，子宫大于10周妊娠大小，宫腔＞12 cm者不宜行子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术，因宫腔大，膨宫效果差，术野不清晰，影响操作，瘤蒂粗，手术困难，术中出血多，时间长，易出现水中毒。（2） 如瘤体小，蒂细者手术时间短，可选用静脉麻醉，但无蒂且瘤体较大者，术中采用连续硬膜外麻或者全麻，对手术操作更有利。（3）24 h内可能出现一过性发热，体温多于24 h内恢复正常。术后可因子宫痉挛性收缩，出现持续性下腹疼痛，可对症处理。

手术中配合是保障手术成功的一个重要方面。所以笔者在手术时，应该有一个良好的合作团队，包括手术经验丰富的医生、配合默契的助手、B超医师在术中全程进行B超监护，选择合适的病例，是保证手术成功的关键。

参 考 文 献

［1］ 乐杰.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2001：323.

［2］ 夏恩兰，冯力明.电视纤维宫腔镜与B超联合检查2441例分析.中国实用妇科与产科杂志，1998，14：31.

［3］ 张晓莲，王敏.宫腔镜治疗子宫肌瘤100例分析.中国计划生育学杂志，2005，3：179.

［4］ 夏恩兰.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2001：142.

［5］ 冯力民，夏恩兰，段惠兰，等.子宫肌瘤剔除术154例分析.中华妇产科杂志，1997，32：284.

（收稿日期：2011-04-07）