社区康复在国际

自世界卫生组织于1976年提倡社区康复以来，至今已有27年历史，社区康复现已在全球90多个国家推行（以发展中国家为主）。正如社区康复先驱E.Helander博士在纪念社区康复诞生25周年时指出：“社区康复一直在变动中。”我们可以看到社区康复这一新的康复模式20多年来在经常的变动中发展，既形成了自己的主流，也衍生出许多不同派别的理念和工作模式。其发展变化大略如下：

（一）从单一组织发起发展为多个组织多种团体共同支持和联合倡导

社区康复最初是由世界卫生组织（WHO）发起的。1976年，WHO向各国会员（尤其是发展中国家）建议，要开展社区康复（CBR），为残疾人提供基本的康复服务和训练；1979年，WHO已初步规划出CBR的工作模式，并开始在非洲试点推行。1981年，联合国儿童基金会（UNICEF）参与支持，与WHO一起签署一项联合声明，共同支持CBR计划；1982年，联合国发展总署（UNDP）、UNICEF、WHO、联合国科教文组织（UNESCO）、国际劳工组织（ILO）联合一份备忘录，支持在世界范围开展CBR。1994年，ILO、UNESCO、WHO发表了《关于残疾人社区康复的联合意见书》，这是迄今为止国际上最具权威性、系统性的指导CBR工作的文件。此外，一些康复团体和残疾人团体，如康复国际（RI）、残疾人国际（DPI)，在20世纪80年代和90年代也结合各自的工作计划大力倡导CBR。

（二）从医学模式发展为社会模式或医学―社会模式

最初，WHO要求把CBR作为初级卫生保健工作的一个组成部分，并使用初级卫生保健的服务系统（网络）。重点服务对象是运动、言语、听力、视力和智力有障碍的残疾人士，采取的方针是按个体的功能缺陷施以医疗和功能训练上的干预，目的主要是改善个人的身心功能；后来，随着其他非医疗卫生组织及残疾人团体参与倡导或支持CBR，同时，也是根据残疾人全面康复的需求，CBR的工作模式很快就呈现出转为社会模式的趋向，亦即更重视解决残疾人作为一个群体参与社会、融入社会的需求，按全面康复的方针，从政策上、环境上、社会观念上采取措施，促进残疾人在教育上、职业上、社会生活上得到康复。

（三）从小规模的试点项目发展为在全国推行的国家计划

CBR在最初的十几年里，基本上是在小规模的、个别的社区试点进行，其中许多是由联合国一些机构或本地的、国际的民间团体（非政府组织NGO）支持的试点项目，早期进展较慢，甚至可以说是徘徊不前，后来在联合国有关机构加强了推广CBR的力度以及在国际残疾人运动的推动下，CBR在一些国家（如中国、韩国、菲律宾、越南、孟加拉等）有了一定突破，已为政府所接受，纳入国家对残疾人工作的社会发展计划。

（四）从单一工作模式发展为多种工作模式

如前所述，CBR开始时是以医学模式出现的，以后，按照各试点社区具体条件的不同，以及主持CBR项目的组织/团体指导思想的不同，其工作内容和方式有不同的重点，产生了多种模式的社区康复：

1. 社区医疗康复（CBMR）：医疗康复为重点或纯粹是医疗康复的CBR，由卫生部门（初级卫生保健网络、全科医疗网络）负责，又分综合的社区医疗康复（向多种残疾人或向多种致残性疾病的患者在社区提供医疗康复服务）和单科的社区医疗康复（如精神病社区医疗康复、脑卒中社区医疗康复）。

2. 社区职业康复（CBVR）：以职业康复为重点或纯粹是职业康复性质的CBR，由民政福利、劳动部门或其他NGO负责开展，培训患者掌握谋生技巧，或组织职业培训，安排社区的残疾人在社区就业。

3. 社区全面康复模式（CBCR）：在社区康复领导小组的主持下，由相关部门协调安排，并通过社区自己的努力，促进社区的残疾人按实际需要和客观条件，实现医疗康复、教育康复、职业康复和社会康复。这一模式是CBR的理想模式，但目前已开展的许多CBR项目距“社区全面康复”模式的要求相差尚远。

4. 远程信息康复（DIBR）：如印度一些地区开展远程对话，通过在广播电台节目远程对话（Disiant Dialogue）提供信息指导社区康复（围绕着能力训练、环境改造或适应、充分参与社会、残疾人权益等方面），实际上是Miles所提倡的以信息为基础的康复（Infomation-based Rehabilitation）。

5. 社区层次康复（Community-level rehabilitation）：是指医疗机构外延（Outreach）至社区的康复服务，又称Community rehabilitation(CR)。从实质上说，CR与CBR有区别，因为CR只是医务人员参与而缺乏社区参与（包括社区领导、群众、残疾人及其亲属的参与）。因此，Helander告诫人们不要把Comnnity-based rehabilitation与Community level rehabilitation混为一谈，等同视之。

对国际上社区康复现状和水平的估计，专家们有不同的意见。Helander(2000)认为，CBR今天已有很大发展，已经广泛实施（虽然大多数都是小规模进行），而且CBR处于经常变动。印度学者M.Thomas（2000）则认为，CBR正在变为一个成熟的领域，有其专门的方法和技能。而M.Miles（1998）则认为，CBR仍处于幼年期，远远还没有成熟。按本文作者意见，CBR目前仍属一种发展中的新的康复服务系统，呈现出逐步推广、模式多样、水平不一、制度普遍有待完善、质量普遍有待提高等特点。