社区康复六议(下)

社区康复四议:社区康复PK机构康复

专业化的社区康复如何实现,一直是困扰社区康复管理者与服务者的难题。或者说过去我们对社区康复的定位就没有从专业化角度考虑(如传统提法:就近、就便、简单、低成本、广覆盖等)。特别是在实践中更是有意无意地将专业化服务与社区康复对立起来,即使是今天在各地蓬勃发展的社区康复,其主力依赖的服务力量也是以残疾人康复协调员、残疾人专干、社区居委会工作人员、志愿者(大部分是退休人员与家属)等。(专业化)服务进社区,(专业化)康复进家庭还仅仅是个看上去很美的东西。那么专业化服务来自哪里?这里不得不提出机构康复服务的问题,机构服务与社区康复本身的对立是个伪问题,为什么这样讲?在康复服务资源有限,特别是人力资源有限的时候,为了发挥资源的最大效益,必定有个资源集中的过程,资源集中则形成了机构康复的模式,在资源集中与再生达到一定的阶段,成熟的机构肯定会分化成若干具有相同或类似服务能力的机构,人才开始出现流动,而当这一类型的机构再不断地分化、繁殖与复制的过程中,培育出大量人才就有可能开始占据社区康复服务提供者的位置。

当然,上述描述是在一个不考虑其他影响因素,仅从机构与人才培育角度的一个理想模式。现实中如果想让社区拥有合格人才,则在社区自身改革的基础上,需要创造留得住人才的各种物质与精神条件。因此可以说,在某种意义上机构康复是社区康复的前导与必经阶段,因为机构康复对人才的培养与康复技术的复制起到重要作用。目前在各地的社区康复中由康复机构举办的很少,这一方面是由于大量的康复服务机构是民间组织,很难得到管理者的信任,管理者也不愿意将资源放手;另一方面是传统社区康复不依托机构进行,将社区康复通俗化为在“居委会大娘参与下项目式”的康复思想在作怪。其实社区康复要想做得有效果,怎可离开专业化的服务?在现实“社区”种种状态难以改变的情况下,利用机构康复的技术资源恰恰可以发挥其优势,弥补“社区”的不足。何况机构康复也不能闭门自己搞,它需要与所在地的街道与居委会形成良好的互利合作关系,利用自身的技术优势,为所在地有需求的群体进行专业化服务。社区康复只有专业化,以社区为载体的全面康复才可能有持久的生命力。

还有一点需要提出来,就是社会工作专业工作者的问题。社会建设、社区建设都离不开专业的社会工作者,撇开社会工作专业人才培养20多年所存在的各种问题不说,目前在社区康复工作中如何有效使用社会工作专业人士的力量,仍是一个无法回避的问题,这也是社区康复能够做好的核心人才问题之一(尽管不是唯一人才)。如议题一所说,由于目前社区的划定还存在这样或那样的问题,在现有社区层级上吸纳专业社会工作者比较困难,形成专业社会工作的模式并不容易。

社区康复五议:是服务还是权利

社区康复到底是仅仅为残障人群提供服务还是具有赋权、维权的职责与意义?权利问题是个比较敏感的问题,虽然中国政府2006年底就签订了《残疾人权利公约》,2008年新修订的《残疾人保障法》中也明确了残障人士享有包括康复、教育、就业等多项政治、经济、文化、社会和家庭的权利,并申明国家在保障残障人士群体实现各项权利中的职责,但现实中在为残障人群服务过程中权利的理念是极少被提到的。针对残障人士群体,特别是各类公权力或准公权力提供的服务被视为自上而下的“赐予”,而非残障人士本身理应获得的“应有之义”。而在这一逻辑的指导下,残障人士是很难对所获得的服务有所评价的,或者说其评价对其是否可获得他(她)更加需要的服务并无影响,残障人群参与服务本身的动力或者在服务过程的自主能力被削弱了,这也是社区康复过去若干年群众基础不稳固的另一原因。

社区康复作为残疾人实现社会权利的基础与平台,从“社区”的厘定,到社区内服务提供的种类与品质、服务对象的优先选择顺序以及服务提供方的甄别等各个环节,原本都应该以残障人士群体及其家庭这一直接受益方的需要为导向,充分听取其意见,将社区作为其参与社会政治经济与文化生活的试验场与有效平台,使其体会到“社会一员”的内涵与意义。这一点,国际组织在华项目的社区参与上做得比较充分,尊重了社区残障人群的感受与切身需要。因此说,社区康复的规划与构造从权利为基础视角亦或是从管理方面考虑,决定了残障人士群体是否可以真正(在参与中)“获得”服务,如果将社区康复作为培养残障群体“公民意识”的平台,可能会对整个残疾人事业发展起到根本性的作用。

社区康复六议:(穷人的)救命草还是奢侈品?

社区康复试验点究竟怎样选择?国际在华机构的选点往往侧重在最贫困地区,以解决当地民众生存为切入点,在提供包括康复技术在内的综合发展扶持的基础上,重视所在地群体的参与与赋权,强调自下而上的主动性激发。而国内几大城市目前推动的社区康复是在以残联为主导,以残疾人就业保障金为基本资金来源,以街道与居委会场地为依托,以简单劳动技能培训为主要服务内容的项目式建设模式。后者强调的是自上而下的快速推动,覆盖面上可以很短时间内就达到很大规模,而且由于有专项资金的强有力保障,基层街道与居委会有热情来接纳此类项目的落实。

社区康复是残障群体获得服务的基础,在这个意义上,它是每一个残障人士都应该享有的“救命草”,是最基本的服务。同时它与骨干龙头作用的机构康复以及康复服务最终落脚点的家庭又形成一张有骨骼(机构),有毛细血管(社区),有血肉(家庭)的立体结构。在当下的讨论中,对于社区康复专业性常常被误认为是奢侈品,认为在目前国内资金与人力资源有限的情况下,无法做好真正的服务,社区康复沦为“面子工程”与“花架子”,其实通过前述的几个分析,已经可以很清楚地看出社区康复专业性问题的根子出在什么地方。社区康复的建设过程也是社区重建与专业化力量从外生转化为内生的过程,社区康复不能等其他条件都成熟后再建,而需要随着其他建设一起上。

但是确实有一个观点在这里需要提出讨论,就是在最贫困的地方所开展的社区康复的示范性效应问题。这里有两个层次的问题,一是承认在贫困地区开展社区康复的极端重要性,二是此类服务开展后的推广以及在政策试验意义上的效果如何,这里仅仅是讨论第二个层次的问题。在最贫困地区是少有专业化服务机构的,而家庭的极端贫困使生存都难以维系,在开展保障基本生存权利的发展项目后,开展社区康复可能是一个越过机构建设阶段的一个选择或一个结果。在最贫困地区的服务是需要外生力量的强有力的介入,特别是在资金与技术上。而这两者又是社区康复能够自我发展的前提,因此在贫困地区社区康复的发展与成熟,其道路更加漫长,与当地经济社会的发展需要相互促进,共同发展。

作者建议

本文目的是在反思社区康复的发展困境以及专注若干基础性问题并对其进行简要分析,即社区康复的载体(社区)、社区康复的受益者群体、社区康复的服务提供者、社区康复的服务内容、社会康复的本质等问题。通过对这些问题的初步分析,作者认为国内的社区康复发展需要在如下方面考虑改进:

1. 社区康复的过程也是社区内在凝聚力再次凝聚的过程,需要借助社区康复实现社区的重建或社区内核的充实。社区康复既是目的也是手段。

2. 社区康复要将各种有需要的群体分门别类地团结起来,重视三级康复的各自功能。将目前的社区康复重新纳入社区综合服务或社区卫生服务中,实现社区自身的管理与发展,变自上而下的条条管理,为社区自身根据成员需要的块块自治。

3. 在街道行政管理层级下,考虑根据各居委会残疾人分布的社区康复自治服务机制,突破现有各个居委会各管一摊的局面。按照残障的类别或年龄等对各个障碍群体进行划片归类服务,一个街道可以根据残疾人数量与聚居情况划定若干片,每片按照服务对象特点进行有针对性的服务。当某一类残障人群有了一定数量的集合,有限服务资源可以得到更加充分的利用。同时,一定要把老年人和慢性病人的康复需求与服务纳入社区康复的总体规划中。

4. 残联回归利益代言人与部分服务提供者的角色,积极利用社区内的其他部门服务或民间服务力量,变直接服务为间接服务与服务的保障。随之将社区康复所需资金依法纳入地方财政预算,就业保障金仅作为财政不足部分的有限补充而非目前的取而代之。

5. 专业化机构在所在社区必须参与社区康复服务,对社区缺乏其他类型的专业技术力量,在依托卫生部门还依然不足的情况下,要依需要招聘。社区康复需要在专业社会工作的支持下展开。如果以街道或街道下的若干社区康复自治服务群/片(可以考虑成立实体)为单位进行社工招聘,将节约每个居委会招聘的资金压力,也使社工服务更加有效率。可以考虑在市、区两级社工处(科)下成立社工协会等专业人才组织,街道或社区康复组织向其购买专业社工服务,购买预算由市、区与街道三级财政支持,这样可以达到的另一个好处是,社工在各个具体服务点上的收入相差不多,因此容易稳定社工的岗位,也容易为相对贫困地区留住人才。

6. 虽然笔者认为,社区康复融入社会综合服务或社区卫生,一般情况会比较好,但是并不排斥各地结合自身条件的各种创新。如某地公办、民办教育资源丰富,该地社区康复就可以考虑从特殊教育(含早期教育)着手;如某地康复医疗资源丰富,则该地社区康复就可以侧重医疗康复;如某地区域性经济组织发达,则该地的社区康复就可以更加密切与这些商业组织合作等等。总之,社区康复是一项根据各个基层社区自身条件的在地服务,它强调的是因地制宜,重视的是受益者参与,突出的是即使在最基层也可以享受专业化服务,走的是全员动员的社会化路线,根本目的是有需要群体的切实受益。