社区综合管理范文

社区综合管理范文第1篇

[关键词] 支气管哮喘；社区；健康管理；疾病控制

[中图分类号] R562.2+5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）07-0118-03

The effects of general hospital specialist-community cooperation management on asthma control in community patients

ZHANG Shuangmei1 MAO Wei1 YE Guofen2

1.Respiratory Department of Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China；2.Aishan Street Community Health Service Center of Wuxing District Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effects of general hospital specialist-community cooperation management on knowledge apprehension and conditions of disease control in community patients with asthma. Methods To strengthen asthma health management through establish specialist-community cooperation management. Meanwhile， A total of 98 patients who had received over 1 year management by our specialist-community cooperation mode were randomly selected. Then the post-managnment information was compared with the pre’s， including patients’ understanding of asthma knowledge and asthma control situation evaluated by ACT. Results After the one-year health administration through specialist-community cooperation mode， the understanding of asthma knowledge of the 98 patients， including disease essential quality， provocation factors， pathogenetic condition monitoring， medication knowledge and therapy objective was improved obviously. The conditions of disease control evaluated by ACT was improved obviously. Compared with Pre-management， percentage of predicted forced expiratory volume in one second （FEV1%pre） and peak expiratory flow rate （PEF%pre） of post-management were significantly improved （P < 0.05）. Conclusion General hospital specialist-community cooperation management plays a positive role in the health education and asthma control.

[Key words] Asthma； Community； Health management； Disease control

支气管哮喘（简称哮喘）是世界范围严重威胁公众健康的主要慢性病之一，中国有近2千万人患有哮喘。研究表明，80%以上的患者未能有效控制自己的疾病[1]，这意味着他们将面临哮喘严重发作及肺部长期损害的风险，自从1995年全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma， GINA）首次发表和提出“世界哮喘日”以来，我国上海、北京、沈阳、南京、广州等许多城市的呼吸科均举办了哮喘之家、哮喘俱乐部和哮喘夏令营等许多宣传教育活动。但中小城市及广大基层的哮喘控制情况鲜有报道，社区卫生服务机构是慢性病预防宣教和管理工作的重要组成部分。湖州市中心医院为位于浙江北部小城市湖州的唯一一所综合三甲医院，开设哮喘专科门诊已近8年，4年前与社区卫生服务机构密切合作，通过建立专科-社区合作型哮喘防治及管理体系，加强对社区哮喘患者的管理，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 专科-社区合作型哮喘防治及管理体系的建立

其主要内容包括：①培训社区哮喘健康管理医务人员，定期组织哮喘专科医生进社区卫生服务中心授课，宣传GINA知识及学习哮喘防治指南，进行哮喘专科-社区间的医-医交流。②建立社区哮喘健康教育中心，使之成为哮喘宣教的主要基地与平台。中心设在所在社区的医疗服务站内，方便患者参与，提高依从性，内容涉及哮喘防治知识介绍，医师解答患者提问，病友经验交流区等。③依托社区哮喘健康教育中心，综合医院哮喘专科医师定期进行医-患面对面交流，根据中华医学会哮喘诊治指南，给每位患者制定个体化的哮喘治疗方案，鼓励患者间交流经验，每月1次组织哮喘健康教育讲师团进行基层哮喘健康教育讲座，系统性讲解哮喘常识及监测、管理和治疗知识。④定期举办病友联谊会，促进患者间交流成功经验。⑤由医护人员定期在中心指导正确有效地使用药物及指导吸入药物的使用，指导使用峰流速仪，肺功能检查技术人员及社区医生定期对其所在社区哮喘患者进行肺功能免费测试。⑥发放哮喘健康教育宣传资料。⑦专科-社区间互派专人检查并沟通社区哮喘健康教育和管理的落实情况，保证管理措施真正实施，建立哮喘健康档案。

1.2 病例选择

所有患者均来自社区，诊断符合中华医学会呼吸病学分会制订的哮喘诊断标准[1]，为参加过专科-社区合作型哮喘管理1年以上的98名慢性持续哮喘患者。其中男41例（41.8%），女57例（58.2%）；年龄15～78岁，平均（41.6±19.7）岁；病程0.5～59年，平均病程（8.3±4.9）年。

1.3 评估方法

1.3.1 调查方法 管理前后由哮喘专科医生以面对面问卷方式调查患者对哮喘的认知水平，主要包括对哮喘为慢性气道炎症本质的了解、哮喘急性发作的常见诱因及处理、病情自我监测的方法（包括哮喘日记的记录及呼气峰流速仪的使用）、哮喘药物的认识及吸入装置的正确使用、哮喘的长期治疗目标等。

1.3.2 ACT评分 参照Nathan[2]等制定的评估哮喘控制程度评分（ACT评分，涉及过去4周内的哮喘控制情况，共5个问题，每项5分，得分总和为ACT得分，25分表示哮喘完全控制，20～24分表示部分控制，

1.3.3 肺功能测定 测定患者肺功能（便携式肺功能仪，美国GOULD公司），记录主要参数。

1.4 统计学方法

计量资料以（x±s）表示，计数资料用%表示。组间计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。使用SPSS 18.0软件进行统计分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理前后哮喘认知比较

根据问卷调查，管理前后患者对疾病本质、诱发因素、病情监测、用药知识及治疗目标等哮喘基本问题的掌握率明显提高，见表1。

表1 98名哮喘患者管理前后认知掌握率[n（%）]

2.2 管理前后ACT评分比较

根据患者ACT评分结果判断，管理前达到哮喘控制的患者为5.1%（5/98）、部分控制为73.5%（72/98）、未控制为21.4%（21/98）。管理后控制、部分控制及未控制的比例分别为83.7%（82/98）、部分控制为14.3%（14/98）、未控制为2%（2/98），疾病控制情况明显提高，详见表2。

表2 ACT评分测定98名哮喘患者管理前后控制水平[n（%）]

2.3 管理前后患者肺功能指标比较

第一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）及最大呼气流速占预计值百分比（PEF%预计值）比较，肺功能改善明显，详见表3。

表3 管理前后患者肺功能指标的比较（x±s，%）

3 讨论

哮喘为慢性疾病，时有反复甚至加重，GINA及支气管哮喘防治指南要求哮喘患者在医生的长期指导下，循序渐进、持之以恒地进行治疗[3]。我们纳入的98名来自社区的慢性持续性哮喘患者，病程平均已有8年余，管理前大部分患者有在各个诊所及医疗机构的就诊经历，但ACT评估疾病控制率仅为5.1%，对疾病的认知率低。据统计，在我国，接受规范化治疗的患者比例

湖州市中心医院为位于浙北地区小城湖州的唯一一所综合三甲医院，呼吸科开设哮喘专科门诊已近8年，并于4年前建立哮喘之家，每年组织3～4次哮喘患者联谊会，建立哮喘健康档案，针对患者特点制定长期规范化治疗方案，科内医师定期外出交流及学习哮喘防治指南，在哮喘防治方面积累了较丰富经验，并带头联合湖州其他市级医院于2年前成立了湖州市哮喘防治联盟。

社区卫生服务机构是最基层的卫生服务机构，在慢性病的防治方面起到越来越重要的作用，在基本医疗服务之外，社区卫生服务中心及其全科医生要为社区居民建立和更新个人健康档案，并对慢性病进行定期随访，社区医生和患者的距离更近，与患者沟通和对其宣教最便利，监测疾病情况更便利。同时，在社区防治，可以减轻患者的经济负担及就医时间，提高依从性。

4年前通过哮喘专科与社区医疗服务中心密切合作，初步建立了专科-社区合作型哮喘防治及管理体系。在此期间笔者发现，管理前患者对疾病认识不足，导致不能积极配合治疗及进行疾病自我监测，比如患者和家属希望“根治”、对长期治疗目标不了解、部分患者担心激素的不良反应而不愿使用吸入性糖皮质激素、依从性差、对一些诱发因素不了解等等。社区医生在管理前的误区主要存在有把支气管哮喘的咳嗽咳痰症状当作呼吸道细菌感染，使用抗生素治疗，导致滥用抗生素。未把吸入性糖皮质激素作为哮喘治疗的基础和一线药物，药物选择不当，疗程过短等，该组患者中有相当一部分未能长期使用吸入药物抗炎，急性发作时在社区医疗机构内短期使用全身糖皮质激素症状暂时控制后即停止治疗的比例也不在少数。通过这种合作型管理体系，积极消除患者及基层医师对哮喘治疗的误区，并反复强化对患者的教育，使患者充分认识到哮喘的本质是慢性气道炎症，了解哮喘的控制目标，尽管支气管哮喘的病因及发病机制均未完全阐明，但只要能够规范地长期治疗，绝大多数患者能够使哮喘症状能得到理想的控制，减少复发乃至不发作，与正常人一样生活、工作和学习。提高患者认识和避免常见诱发因素，了解病情监测和用药知识，从而提高了治疗的依从性和规范性。

ACT评分是近年来评价哮喘病情控制的简易方法，简明易懂，研究[4，5]提示ACT问卷调查结果与医生评估、肺功能检测有较好的相关性，适合中国哮喘患者尤其是基层患者。该组患者经管理前后，随着对哮喘认知和依从性的提高，ACT评分及肺功能检查均提示管理后哮喘控制率明显提高。

总之，通过建立专科-社区合作型哮喘防治及管理模式，建立了医患及专科医生-社区医生之间良性互动的平台，增进了医患配合，提高了基层医生对哮喘的规范化治疗，增强了患者对哮喘防治知识及自我监测、自我管理能力，值得临床推广。但如何实现科学的长期管理模式，任重道远，进一步提高哮喘控制的水平，仍然是呼吸专科医生及社区医生的重要任务。

[参考文献]

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社区综合管理范文第2篇

【关键词】 高血压； 社区； 综合管理

中图分类号 R544.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）14-0071-02

The Effect Evaluation of the Comprehensive Management of Community Hypertension Patients/WANG Yan-juan.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（14）：71-72

【Abstract】 Objective：To observe the effect of the implementation of standardized management of community hypertension patients.Method：1420 hypertension patients were selected from one community as the intervention group，and were given a comprehensive intervention for a period of 1 year，980 hypertensive patients were selected from another adjacent community as control group，and were given the conventional methods of management of hypertension patients in this community，the knowledge rate，treatment rate， compliance rate and blood pressure control in hypertensive patients between the two groups before and after management were compared，and the data was analyzed by statistics.Result：After managed two groups of patients with hypertension，the awareness rate，treatment rate and the compliance rate were increased significantly than before the management，the differences were statistically significant（P

【Key words】 High blood pressure； Community； Integrated management

First-author’s address：The Forth Hospital of Changsha City，Changsha 410006，China

高血压是一种常见病、多发病，也是心脑血管疾病最重要的危险因素，我国2008年高血压患者人数已突破2亿。然而，人群高血压的知晓率、治疗率和控制率都很低[1]。本研究旨在探索大型综合医院与社区卫生服务中心联合对社区高血压患者进行综合干预，观察其对患者预后的影响。2012年3月-2013年3月本院与长沙市岳麓区天顶乡社区卫生服务中心联合对该社区高血压人群进行基本情况调查、建立健康档案、进行健康风险评估及健康教育、生活方式干预及药物治疗。并对效果进行评价，取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

干预组选择长沙市岳麓区天顶乡社区高血压患者1420例，均符合中国高血压防治指南2004诊断标准[2]。同时选择另一相邻社区980例高血压患者为对照组。入选条件：年龄≥35岁；诊断为原发性高血压；并可配合完成健康教育及相关调查。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 调查方法

采用长沙市疾控中心统一制作的社区高血压问卷调查表，干预前和干预1年后各调查1次。内容包括：基本情况、高血压防治知识知晓状况（高血压诊断标准、症状、危险因素、药物及非药物治疗方法、血压控制标准）、饮食运动习惯等。

1.3 社区管理方法

1.3.1 干预组 （1）建立健康档案 由社区服务中心通过体检和采集病史获得患者健康信息，采用国家为社区统一安装的软件系统建立健康档案。（2）由三级综合医院心血管内科医师和社区医师一起，为患者进行疾病风险评估、制定个性化的健康教育、饮食、运动及药物治疗方案。（3）由三级综合医院心血管内科医师1名、主管护师1名，社区医师2名，组成健康教育小组，每月对患者进行一次高血压相关知识健康教育讲座。（4）定期对社区医师进行高血压防治知识培训，提高其管理水平。（5）建立高血压俱乐部，由社区医师每月一次带领成员进行快走、慢跑、爬山、健身操等运动，并下到成员家里检查成员的饮食、运动执行情况及服药情况。（6）在课题经费中，给经济困难患者免费发放基本降压药物。（7）在三级医院建立高血压门诊，对病情较重的患者及时转诊。

1.3.2 对照组 （1）建立健康档案 由社区服务中心通过体检和采集病史获得患者健康信息，采用国家为社区统一安装的软件系统建立健康档案。（2）由社区医师为患者进行疾病风险评估、制定健康教育、饮食、运动及药物治疗方案并实施。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.5软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

2.1 管理前后两组高血压知识知晓率比较

管理前后两组高血压知识知晓率比较，差异有统计学意义（P

2.2 管理前后两组治疗率、达标率比较

管理后两组治疗率、达标率较管理前明显提高（P

表2 管理前后两组治疗率、达标率比较 例（%）

组别 时间 治疗率 达标率

干预组（n=1420） 管理前 645（45.42） 181（12.75）

管理后 871（61.34） 499（35.14）

对照组（n=980） 管理前 456（46.53） 138（14.08）

管理后 548（55.92） 216（22.04）

2.3 管理前后两组血压比较

管理后两组收缩压、舒张压较管理前明显降低（P

表3 管理前后两组血压比较 mm Hg

组别 时间 收缩压 舒张压

干预组（n=1420） 管理前 160±11 98±9

管理后 126±11 75±7

对照组（n=980） 管理前 161±10 97±11

管理后 138±10 82±10

3 讨论

高血压病是一项重大的公共卫生问题，该课题体现的是预防与治疗相结合的内涵，齐抓共管，提高疗效，预防心脑血管疾病的发生[3]。2010年上半年根据我国中部6个省市的调查结果显示：高血压患者的服药率、控制率、知晓率分别为69.5%、26.3%和16.2%[2]，处于较低水平。有效的降压治疗可明显降低脑卒中及心血管事件的危险性[4]。在高血压的管理和防治中，防治高血压最有效的途径是社区防治，社区和社区卫生服务中心在知识传播、高血压患者检出和管理中发挥着举足轻重的作用[5]。戴引等[6]将1531例原发性高血压患者进行社区综合管理，结果显示，管理后高血压患者知晓率、治疗率、达标率较管理前明显提高（P

社区医师是接触患者最早、最多、最广泛的医师群体，对慢病管理有一定的工作基础和经验，也有较多的时间来对患者进行健康教育和督导检查患者遵医情况，但社区医师对专科疾病的防治知识有一定的局限性。本研究干预组采用三级医院和社区卫生服务中心合作，整合了社区的人员、地利优势和三级医院的技术、设备优势，共同做好社区高血压患者的管理。通过对高血压患者建立健康档案，制定个性化的管理方案，反复多次的健康教育，以及成立高血压俱乐部，带领高血压患者一起运动，并由社区医师定期上门检查督促患者遵医情况等措施，大大提高了患者的遵医行为。对于病情较重或复杂的患者，及时转诊至三级医院，使患者得到及时有效的救治。同时，通过三级医院医师对社区医师的培训，以及在共同对高血压患者的管理中，社区医师的能力也得到了提高。所以，三级综合医院与社区医院共同合作对社区高血压人群进行管理，可以合理利用医疗资源，可提高高血压患者的依从性，有效控制血压，改善生活质量。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.中国高血压防治指南2005年修订版[M].北京：中国卫生出版社，2005：7.

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[7]赵宁.社区高血压综合管理的效果评价[J].中国全科医学，2010，13（3A）：770-771.

社区综合管理范文第3篇

关键词：高血压 社区综合管理 效果观察

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0452-02

高血压是临床常见慢性疾病之一，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心，脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，严重影响患者的生命安全和生活质量[1]。随着社区防治理念的不断深入，以家庭为单位进行社区高血压疾病管理，为此本文将选择2011年2月～2012年2月期间收治的172例高血压患者给予社区综合防治，取得了显著效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料。选择2011年2月～2012年2月期间社区医院收治的172例高血压患者，其中男89例，女83例，年龄35～86岁，平均年龄49.3±2.3岁，所有患者均符合1978年WHO关于高血压的诊断标准，排除其他并发症、认知障碍、精神疾病及严重脏器功能障碍疾病。

1.2 管理干预防治方法。

1.2.1 建立患者档案。详细记录患者的生活习惯、用药过敏史、家庭病史、病情进展、用药情况，每月体检记录等相关患者临床资料，分析患者档案，并给予针对性指导干预管理。

1.2.2 定期随访。指导患者每周定期到院随访，观察病情变化情况，测量血压，若SBP>140mmHg，DBP>90mmHg，则判断为高血压；同时询问患者日常习惯改善情况，包括饮食、起居作息、运动及用药情况。

1.2.3 健康教育。对患者讲解高血压的发病机制、治疗、预后及并发症等相关知识，使患者了解高血压是一种不能根治的疾病，但不是控制不了的绝症。只要合理控制饮食、积极给药、加强运动，则能有效延缓并发症的发生，病情便可以控制。

1.2.4 心理干预。由于高血压是一种慢性疾病，需要长期调控饮食、服药、体育活动等，常给患者心理带来深重的压力，易产生焦虑、恐惧、抑郁等心理疾病，为此应加强与患者沟通，掌握患者的心理变化，给予针对性的心理指导，使患者正视自身疾病，减轻心理负担，树立治疗信心。

1.2.5 生活及运动干预。为患者建立科学合理的生活作息表，并戒烟戒酒，预防便秘；同时，鼓励患者参加社会文艺活动，加强体育锻炼，如广播体操、太极拳等舒缓的运动，运动强度、时间、频度以不出现不适应感为佳。

1.2.6 饮食干预。严格控制饮食，根据医嘱科学设计饮食，做好健康教育指导，其目的是为合理控制体重，降低血压，减少脂肪摄入，限盐日摄入量。多食水果、蔬菜、豆类食物，增加粗纤维摄入。

1.2.7 药物干预。加强患者药物依从性，指导患者遵医服药是有效控制血压重要方法之一，注意用药原则，端正用药意识，坚持服药，每日家庭测量血压，给予个性化用药指导，不得擅自停药、减药，并记录每日服药时间、剂量、药品名，避免漏服或多服。

1.3 观察指标。社区综合防治干预6个月后，对比干预前后血压变化，及高血压知识知晓率、服药率和血压控制率。

1.4 统计学分析。采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料采用X±S表示，组间比较采用X2和t检验，P

2 结果

2.1 干预前后血压变化（详见表1）。管理后高血压患者的血压为128.3±4.2/85.6±4.6mmHg，明显低于管理前的148.5±5.8/102.3±5.9mmHg，差异均有统计学意义，P

表1 管理干预前后血压变化（X±S，mmHg）

SBPDBP干预前（n=172）148.5±5.8102.3±5.9干预后（n=172）128.3±4.285.6±4.6 注：与干预前相比，P

2.2 干预前后其他指标对比（详见表2）。管理后高血压患者的知晓率、服药率、血压控制率分别为100%、86.6%、80.2%，均明显高于对照组的68.6%、55.2%、52.9%，差异具有统计学差异，P

表2 管理干预前后其他指标对比（n/%）

知识知晓率服药率率血压控制率干预前（n=172）118（68.6）95（55.2）91（52.9）干预后（n=172）172（100）149（86.6）138（80.2） 注：与干预前相比，P

3 讨论

随着社会经济的不断发展，高血压发病率逐年递增，俨然已经成为我国日益严重的公共卫生问题，该症不但影响患者的生活质量，而且还会诱发多种心脑血管疾病，危及患者的生命安全[2，3]。尽管现在的高血压药物种类繁多，且不断更新，但血压控制效果并不理想，究其原因是由于患者对药物治疗不重视，同时，高血压与患者不良生活习惯和方式也有较为密切的关系，为此通过开展社区高血压综合管理，加强社区高血压防治工作，对保护患者身体健康，提高生活治疗有着至关重要的意义[4，5]。

高血压发病的原因很多，为此在常规用药时，也应针对不良生活方式给予纠正，依托社区卫生医院，开展社区综合防治，对高血压患者进行规范管理，通过对患者进行健康宣教，规范服药，纠正不良生活习惯，以此达到控制高血压的目的，进而有效降低病死率和致残率，改善生活质量[6，7]。

本文研究中对172例高血压患者采取社区高血压综合管理，包括建立患者档案、定期随访、健康教育、心理干预、生活及运动干预、饮食干预、药物干预。通过患者档案，掌握社区每位患者不同的生活习惯等资料，探究引起患者高血压的主要危险因素[8]；通过疾病健康宣教和心理指导干预使患者正视自身疾病，认识到高血压的危害，以及通过有效控制即可减少危情的发生，消除患者对高血压产生的不良心理情绪，安抚对疾病的紧张、恐惧心理，平稳情绪，树立战胜疾病的信心[9]；同时，为患者建立科学合理的生活作息表，科学设计饮食，纠正不良的生活及饮食习惯，改善生活质量，并积极鼓励患者参加体育活动，增强机体免疫力和耐受力[10]；在给药指导中，加强患者药物依从性，并且叮嘱患者每周定期到院随访，测量血压，观察病情变化情况，及日常习惯改善情况。

本文研究结果显示，对172例高血压患者采取社区高血压综合管理干预后的血压为128.3±4.2/85.6±4.6mmHg，明显低于管理前的148.5±5.8/102.3±5.9mmHg，差异均有统计学意义，P

综上所述，对高血压患者给予社区高血压综合管理，有利于帮助患者正确认识高血压及其危害，建立良好的健康行为，提高药物依从性，以此降低因高血压引起的心脑血管疾病的发生率，改善患者生活质量。

参考文献

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社区综合管理范文第4篇

关键词 糖尿病 社区 综合管理

中图分类号：R587.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）22-0044-03

General management and result analysis of the community diabetes patients

JI Chun-hua， FAN Cheng， LU Wen-jie

（Jinzhe Town Community Health Service Center of Qingpu District， Shanghai 201718， China）

ABSTRACT Objective： To explore the community management and general intervention for diabetes patients controlling blood sugar and complication effects for providing the tactics for the community health centre to develop diabetes management. Method： Two hundred diabetes patients who were diagnosed as the secondary diabetes were divided into the comprehensive management group and routine group randomly. The comprehensive management group was received diabetes management and treatment for three years and the routine group was just consulted in the community health clinics and centers. The knowledge of diabetes， behavior change， fasting glucose 2-hour postprandial blood glucose， glycosylated hemoglobin and their complication of two groups were compared. Result： The fasting glucose， 2-hour postprandial blood glucose， glycosylated hemoglobin and their complication of the comprehensive group were obviously lower than those of the routine group， whose difference had statistical significance （P

KEY WORDS diabetes； community； general management

糖尿病是危害人类健康和生命的主要慢性病之一，其患病率正随着人民生活水平的提高、生活方式的改变及人口老龄化而迅速增加[1]。2型糖尿病为胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌障碍，导致体内糖、脂肪、蛋白质、水及电解质代谢紊乱的疾病。高血糖是糖尿病的重要标志，临床表现为多饮、多食、多尿、消瘦。慢性高血糖能引起机体的各种组织器官，尤其是眼、肾、神经、心血管等靶器官的损伤，成为居民致死、致残及医疗费用增加的主要原因[1]。2型糖尿病作为社区常见疾病之一，农村地区大部分居民对其防治知识还很缺乏。所以，在社区进行糖尿病患者的综合管理，对控制糖尿病患者的血糖水平、减少并发症的发生、提升患者生活质量及延长患者的寿命是非常必要的。

1 对象与方法

1.1 对象

2010～2011年本社区卫生服务中心管理的2型糖尿病患者，所有患者均符合世界卫生组织（WTO）1999年的糖尿病诊断标准。排除严重心、脑、肾、周围血管并发症及不能参与全程管理者，符合条件的患者共200人。采用数字表法，随机分成综合管理组100例，其中男53例，女47例，平均年龄（58.6±12.2）岁；对照组100例，其中男51例，女49例，平均年龄（58.9±10.5）岁。两组患者入选时年龄、体重、文化程度、血糖、血压、血脂水平比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

1.2 方法

1.2.1 综合管理组

①开展健康教育 发放宣传资料，每月一次组织患者参与糖尿病专题讲座、讲座结合个体指导，进行健康教育和心理指导，并由全科医师主动进行定期随访管理；②进行饮食运动指导 依照患者个人的生活条件及身体状况，给予饮食与运动指导；③进行用药督导 根据患者情况，选择个体化治疗方案，督促规范用药；④免费血糖监测 每月实行1次免费静脉血糖和餐后2 h血糖测定，每3个月进行1次糖化血红蛋白测定，对血糖控制不理想的患者随诊时进行血糖检测，血糖仪采用日立7170A型全自动生化分析仪；⑤定期电话或门诊随访 血糖控制理想的患者每月门诊随访并指导用药，对血糖控制不理想的患者每周随访1次，进行血糖检测及调整治疗；⑥建立双向转诊绿色通道 病情变化社区难以处理立即转二级医院就诊。

1.2.2 常规组

患者到社区卫生服务中心或卫生服务站就诊，带药回家自服，参加居委会组织的一般性健康教育。

整个研究为时3个月，比较干预前后两组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等指标的变化情况。

1.3 血糖控制效果指标

血糖控制理想：空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，非空腹血糖4.4～8.0 mmol/L

血糖控制良好：空腹血糖≤7.0 mmol/L，非空腹血糖≤10.0 mmol/L

血糖控制差：空腹血糖>7.0 mmol/L，非空腹血糖>10.0 mmol/L

血糖控制率=血糖控制理想和良好的糖尿病患者人数/社区管理的糖尿病患者总人数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件包对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本的t检验；计数资料组间比较用采用x2检验，以P

2 结果

两组治疗前后相比，综合管理组及常规组血糖水平均显著下降。但干预后综合管理组血糖控制率明显高于常规组，而且并发症少于常规组（P

3 讨论

在我国，糖尿病的发病率居高不下，对糖尿病病情的控制也不容乐观。随着社区医疗工作的逐渐开展，糖尿病防治的重点由专科医院逐步转向社区。汤文璐等研究认为[2]，发病时间长、接受糖尿病知识教育、经常监测血糖、非药物治疗是不规则服药的主要独立保护因素，嗜甜食、医疗费支付有困难、空腹血糖控制不良是不规则服药的主要独立危险因素；发病时间长、有糖尿病家族史、经常监测血糖是未服药的主要独立保护因素。空腹血糖控制不良、低级别医疗购药渠道是未服药的主要独立危险因素。本研究显示，综合管理组血糖控制效果优于常规组，并发症的发生率明显少于常规组，说明通过社区综合性、个性化的糖尿病综合管理，对患者实行三级预防，是可以明显改善糖尿病社区管理效果的。通过糖尿病患者的综合管理，让患者真正掌握糖尿病的健康知识，使他们自觉控制饮食、适量运动、按时服药和定期监测血糖，从而达到控制血糖，延缓或避免并发症的发生、提高患者的生活质量及延长患者寿命的目的[3]，同时也降低患者的医药费用，减轻国家和个人的经济负担。总之，以社区为基础，以健康教育和健康促进为手段的社区糖尿病患者综合管理是社区慢病管理的有效新途径，值得进一步进行探讨和推广。

参考文献

[1] 陆再英， 钟南山. 内科学[M]. 7版. 北京： 人民卫生出版社， 2008： 770-771.

[2] 汤文璐， 张莉蓉， 王永铭， 等. 社区老年糖尿病人群抗糖尿病药物的利用情况、依从性及影响因素[J]. 中国临床药学杂志， 2007， 16（1）： 1-5.

[3] 李水静， 钱之平， 邓海巨， 等. 158例中老年2型糖尿病患者社区营养干预研究[J]. 医学临床研究， 2008， 25（2）： 193-195.