儿童四肢软组织缺损皮瓣修复术后的护理

近年来儿童四肢软组织缺损皮瓣移植修复的病例越来越多。与成人相比，儿童四肢软组织缺损皮瓣移植术后护理对提高手术成功率的影响更大，一直是临床护理的难题。我院2008年8月-2011年8月应用皮瓣修复四肢软组织缺损患儿18例，取得满意的疗效,现报道如下：

1 一般资料 本组18例，男,11例，女7例。年龄3～14岁。急诊一期修复5例，二期修复13例。轴形皮瓣移植11例，其中吻合血管的皮瓣移植3例；非轴形皮瓣移位7例。皮瓣范围3 cm×5 cm～15 cm×28 cm。轴形皮瓣的种类及例数：尺动脉腕上支皮瓣1例，指侧方皮瓣3例，掌背皮瓣2例，腓肠神经营养血管皮瓣3例，内、外踝上皮支皮瓣2例。非轴形皮瓣均为在伤口邻近处设计的顺行或逆行皮瓣，,皮瓣的长宽比例为2.5～3.5∶1。

2 结果 术后轴形皮瓣发生皮瓣动脉危象1例，静脉危象1例；经积极处理后，皮瓣成活8例,术后非轴形皮瓣成活6例，,坏死1例。本组所有皮瓣术后均随访3月-3年，皮瓣血运、弹性、质地及外观良好，功能满意。

3 护理

3.1 做好麻醉后管理,确保患儿安全：（1）由于患儿年龄小，血量少，而手术创伤较大,失血量多,尤其是急诊一期修复，对全身情况影响较大。因此，我们在全麻清醒前要专人护理, 认真与麻醉师进行麻醉方式、术中情况等交接，密切监测生命体征及计算出入量。（2）儿童皮瓣手术常采取基础麻醉加全身麻醉,术后易发生舌后坠、分泌物窒息及躁动等并发症[1]，我们常规床边准备吸引器、拉舌钳、口咽通气管等急救物品，安置患儿于平卧位、头偏向一侧，予吸氧，妥善固定。（3）如果患儿频繁躁动、哭闹，患肢往往制动困难，易致血管痉挛,影响皮瓣血运。肢体的固定与护理尤为重要，我们采用治疗巾斜行对折再折成长条状,平铺于患肢下面，将治疗巾交叉固定在抬高患肢的软枕上,暴露部分皮瓣，观察血供。（4）妥善固定各种管道，包括引流管，尿管及镇痛泵等，同时每10min观察记录患儿呼吸频率、节律及深浅度变化，平稳后改为30min观察记录1次。

3.2注意皮瓣安全：

3.2.1 血管危象的观察：及早发现血管危象是维护皮瓣存活的关键因素之一[2]。主要措施有：术后48h内每30min观察皮瓣，并记录1次；48～72h为每小时观察记录1次，72h至7d为每2～4h观察记录1次。主要观察皮瓣的颜色和肿胀程度、触摸温度与张力、进行毛细血管充盈试验和测皮温。颜色观察需在自然光线下进行，并与供、健侧皮肤做比较。一般24-72h为高峰期，3-5d逐渐消退，出现肿胀加重或发现水疱应引起重视；毛细血管充盈试验是反映皮瓣情况的重要指征，正常按压后1-2s内转红润,延长或缩短说明出现静脉或动脉危象；由于儿童血管口径细小、静脉管壁很薄、血管吻合难度较大,且血管管壁发育不成熟,支撑能力较差，术后易发生静脉栓塞和水肿卡压导致静脉回流障碍，故更易发生静脉危象。若皮肤毛细血管反应偏快，颜色常由花斑色转暗红色逐渐变为暗紫色，温度低，皮肤组织张力高，甚至有张力性水疱，应及时查明原因处理。

3.2.2 血管危象的处理：动脉危象：皮瓣移植后48 h内是血管危象的高峰期，若皮瓣颜色变浅或苍白，张力低,局部皮肤温度下降，毛细血管反应变慢或消失，皮瓣边缘出现花斑，是动脉供血不足的征象,提示发生了动脉痉挛或栓塞。松解敷料，烤灯保暖，肌肉注射罂粟碱15 mg，无效果，30 min后进手术室行血管危象探查。静脉危象护理：一般术后2～3 d,皮瓣颜色由红润变为暗红,逐渐变为紫红、暗紫色，肿胀明显，局部出现张力性水疱，皮温降低,毛细血管反应快，提示皮瓣发生静脉危象。上报医生经手术探查和对症处理，抬高患肢，向心方向做皮瓣按摩。

3.3 饮食及其他护理。（1）饮食应少量多餐,清淡、易消化食物，多食富含蛋白、维生素食物如鸡蛋、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜、水果等。(2)疼痛护理：疼痛可导致紧张和焦虑，血管痉挛，影响皮瓣成活。护理应重视患儿的主诉，仔细检查疼痛的部位，按摩缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，注意皮肤温度，肢端的血液循环，调整石膏及肢体摆放的位置采取相应措施。④创造安全、舒适的病房环境分散患儿的注意力。（4）术后一周如皮瓣血供良好，即可进行患肢的功能锻炼，耐心指导家长从小范围到大范围,由被动到主动地进行各关节伸屈锻炼,肌肉舒缩活动,最大限度恢复肢体的功能。

参考文献：

[1] 孟庆云,柳顺锁.小儿麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1997:123.

[2] 林立,顾力强,叶淦湖等.儿童皮瓣移植手术75例分析[J].中国修复重建外科杂志, 2003, 17(6): 473.