中医药配合腔镜治疗胆囊胆总管结石并发胆源性胰腺炎的临床观察

【摘 要】腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石和其它胆囊良性疾病的常用治疗方法，但对伴有胆总管结石，尤其是胆总管不扩张或扩张不明显的病人并合并胆源性胰腺炎（ABP）的病人，应用腹腔镜技术很难完成。我院选择了37例胆囊结石伴胆总管结石病人合并胆源性胰腺炎，先应用中药利胆排石并针灸经络配穴配合十二指肠镜将胆总管结石排净，去除胆源性胰腺炎诱因，中西医结合治疗胆源性胰腺炎，病情稳定后再实施腹腔镜手术获得满意疗效。

【关键词】胆囊胆总管结石；胆源性胰腺炎；中西医结合

【文章编号】1004-7484（2014）07-4488-02

本文采用中医药与针灸经络配穴辅助下联合运用腹腔镜、十二指肠镜治疗胆囊结石及胆总管结石并发胆源性胰腺炎，临床疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：从2012年9月-2014年2月，我院肝胆外科与内镜中心配合，选择了37例胆囊结石伴胆总管结石并发胆源性胰腺炎病人，其中37例上腹痛，血淀粉酶（1029-1160）u/L，尿淀粉酶（119036-1536） u/L，起病时间6-72小时。体温（38±5℃）B超或CT提示胆总管结石，或虽没有明确提示胆总管结石但胆总管扩张内径超过8mm，同时GGT，AKP，TB指标明显升高，并排除其他原因引起的胰腺炎可能。如酒精性，高血脂，高血钙等。根据APACHE Ⅱ评分，轻型29例，重症8例。

1.2治疗方法

1.2.1均采用中医药与针灸经络配穴辅助下常规西医急性胰腺炎综合治疗方案：禁食水，胃肠减压，抑制胃酸和胰酶分泌，维持水、电解质、酸碱平衡，预防感染多脏器功能监护及心电监护，及胃管注入中药，针灸经络辩证配穴治疗。于发病72小时内行ERCP+EST+ENBD.术中应注意尽量减少造影剂用量及推注速度。甚至直接在导丝引导下行EST.术后继续综合治疗。常规ERCP术前准备，术前肌注安定5-10mg，静脉注射山莨宕碱（654-2）10mg，心鼻导管吸氧，术中监测血压，心率，氧饱和度，首先选择胆管造影，明确胆总管有无结石，由于ERCP本身可诱发急性胰腺炎，操作尽量避免胰管造影。所以患者镜下均有十二指肠充血水肿。23例插管成功后ERC发现结石后行EST，5例部结石嵌顿者行针式切开，取出结石后再造影，同时用取石篮，气囊导管取石。11例ERC胆管无明确结石。但胆总管扩张者也行EST术，9例放置鼻胆管引流，术后继续按急性胰腺炎内科治疗。37例符合ABP诊断的患者接受急诊内镜治疗。1例因十二指肠球部明显畸形而检查失败。36例成功行诊断和治疗。治疗成功率为97.2%，ERC证实胆总管结石23例（其中5例部结石嵌顿）行EST后使用网篮，球囊取石。11例胆总管扩张，但未见结石影。考虑结石已排出成胆总管下端炎性狭窄，行EST，其中8例取出泥沙样结石，3例见脓性胆汁，考虑合并急性胆管炎。29例轻型胰腺炎经内镜治疗后3-7天症状均得到缓解。8例重症胰腺炎中7例内镜治疗后7-30天症状缓解。1例重症胰腺炎合并重症胆管炎病人EST后取出结石，重症胆管炎症状控制，但于ENBD后2周出现胰腺炎加重，周围脓肿形成经腹腔镜探查，胰腺及周围坏死组织清除术加腹腔引流，2月后治愈，1例行EST时有少量出血，经局部喷洒去甲肾上腺素后好转，无死亡发生。本组患者均治愈，全部病例随访3个月-3年。急性胆源性胰腺炎（ABP）急诊治疗评价指标：体温38，血清胆红素37.6，胆管扩张11mm，超声提示胆管结石，病人3项以上阳性，应行急诊内镜治疗。临床上主要诊断为反复发作右上腹疼痛病史，发作时皮肤及巩膜黄染，肝功能异常，影像学检查或B超CT出现胰腺肿胀，胆总管扩张或结石，血尿淀粉酶升高本组研究的病例均经上述检查做出诊断，并经ERCP检查进一步证实，近年来，由于内镜性能提高及操作技术的进步，ERCP成为治疗胆胰疾病不可缺少的重要手段之一。血淀粉酶（1029-1160），尿淀粉酶（119036-1536），起病时间6-72小时。体温（38）B超或CT提示胆总管结石，或虽没有明确提示胆总管结石但胆总管扩张内径超过8mm，同时GGT，AKP，TB指标明显升高，并排除其他原因引起的胰腺炎可能。如酒精性，高血脂，高血钙等。根据APACHE Ⅱ评分，轻型29例重症8例先行十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP），通过十二指肠镜括约肌气囊扩张（EPBD）或切开（EST）取石，再行腹腔镜胆囊切除（LC）术后运用中药及针灸。结果：37ERCP例全部成功。9EPBD例约肌气囊扩张后取石成功；28例行EST，成功27例：EST后取石成功23例，失败后行鼻胆管引流（ENBD）4例。经ERCP，EST取石后37例均期行LC，成功36例，中转腹手术1例，术中术后无残余结石及严重并发症。均在术后3～7天出院，随访6～9个月均健康生活。

1.2.2中药治疗：在内镜治疗早期（6～12h），表现为气滞血瘀、湿热毒盛，同时亦有气血亏虚。治宜活血化瘀、通里攻下、清热利湿、解毒、利胆退黄。药用大黄（后下）、桃仁、枳实各12g，茵陈、金钱草、蒲公英、郁金各30g，生山栀、黄连、丹参、赤芍各15g。水煎100～200 ml灌肠，1次/12h，术后12h至进饮食，肠道已通，湿热渐退，表现为气血两虚、肝郁气滞，但仍可混有湿热内蕴、气滞血瘀之象，治宜清热利湿、疏肝利胆、理气活血、固本扶元。药用柴胡、木香、甘草各12g，大黄（后下）、黄芩、半夏、枳实、吴茱萸各9g，黄芪、党参各15g.头煎加水500ml，煎30min，取汁150ml，二次煎加水400ml，煎20min，取汁150ml，两煎相混，1剂/d，分两次服.

1.2.3 针灸治疗：术后6h开始针刺双侧阳陵泉、天枢、太冲、足三里、合谷，右侧日月和期门等穴位以健脾利胆，促进肝脏和肠道功能的恢复。术日治疗1次，术后3天内每日治疗2次。

2 结果

37例符合ABP诊断的患者接受急诊内镜治疗。1例因十二指肠球部明显畸形而检查失败。36例成功行诊断和治疗。治疗成功率为97.2%，ERC证实胆总管结石23例（其中5例部结石嵌顿）行EST后使用网篮，球囊取石。11例胆总管扩张，但未见结石影。考虑结石已排出成胆总管下端炎性狭窄，行EST，其中8例取出泥沙样结石，3例见脓性胆汁，考虑合并急性胆管炎。29例轻型胰腺炎经内镜治疗后3-7天症状均得到缓解。8例重症胰腺炎中7例内镜治疗后7-30天症状缓解。1例重症胰腺炎合并重症胆管炎病人EST后取出结石，重症胆管炎症状控制，但于ENBD后2周出现胰腺炎加重，周围脓肿形成经腹腔镜探查，胰腺及周围坏死组织清除术加腹腔引流，2月后治愈，1例行EST时有少量出血，经局部喷洒去甲肾上腺素后好转，无死亡发生。本组患者均治愈，全部病例随访3个月-3年。

3 讨论

急性胆源性胰腺炎（ABP）常伴胆道系统疾病，包括胆石症，胆系感染或胆道蛔虫等。无论国内或国外，胆结石均是本病的主要原因（50%）。AP的第二大病因是酒精，酒精性占AP20-30%。另有20-30%AP病因不明，临床称特发性胰腺炎，事实上50%-70&特发性胰腺炎也是胆源性胰腺炎[1]。随着腹腔镜微创外科的开展，LC配合EST目前已成为微创治疗胆道结石的首选方法，尤其对于胆囊胆总管结石诱发胆源性胰腺炎患者，去除诱因，解除梗阻成为治疗胆源性胰腺炎的关键。中医药与针灸经络配穴辅助下联合运用腹腔镜、十二指肠镜治疗胆囊结石及胆总管结石并发胆源性胰腺炎的疗效。同传统的开腹胆囊切除胆总管探查、T管引流相比，具有对机体创伤小、术后恢复快、住院天数短的特点[2]。EST是目前治疗胆总管结石的重要手段，对于术后残余结石、复发结石更具有优越性，避免了多次手术给患者带来的痛苦。但EST也有一定的并发症，本组中ERCP和EST的并发症发生率是7.24%。EST出现并发症常与旁憩室、内憩室、既往手术之后十二指肠粘连以及严重的胆总管下端狭窄有关[3]。一般情况下，经EST、电子内镜下网篮取石、LC术及胆总管探查取尽小结石后，绝大多数病例即可收到良好疗效。既往认为急性胆囊炎胆囊结石、上腹部有手术史、年龄较大、胆总管结石过大的患者不宜行LC。但我们认为，只要术中对胆囊三角的解剖清晰，患者的一般情况及各脏器功能情况尚可，均可行LC。本组8例为急诊手术，入院后紧急行EST，ENBD，缓解后即行LC，术后恢复顺利。因此，正确掌握手术时机是提高胆道疾病治愈率的关键。本组37例平均年龄71.3岁，大多合并有冠心病、高血压、糖尿病、肺病等。对高龄患者和有并发病的患者，应积极做好术前准备，积极抗感染、抗休克，适当控制和纠正并存病。本组69例腹腔镜及胆道镜术中术后无胆漏、胆管出血、腹腔脓肿等并发症发生，未出现死亡病例。应当说，对高龄患者实施LC是安全有效的。

中医认为本病起因于诸多病邪，雍阻于胰、肝、胆、胃等脏腑。治疗上以通导为大法，使病产物有害物质通过通泄得以驱逐，有利于胰腺炎性反应的缓解和减轻组织器官的损害，本组病例术后早期所用大黄、枳实、桃仁、赤芍为复方大承气汤主要成分，而蒲公英、大黄、黄连、丹参又具有活血清热解毒功效，茵陈、金钱草、生山栀利胆退黄，三者合用可起到通理攻下、清热利湿、利胆退黄作用。现代医学研究，其可促进肝细胞分泌胆汁，使胆汁中胆汁酸结合胆红素含量增加，从而有利胆排石作用；此外还能促进肠蠕动及排便，减少肠道细菌移位，保护肠屏障，改善肠道及肺功能[4]。同时配合针灸健脾利胆，促进肝脏和胃肠道功能的恢复。期门为肝之募穴，日月为胆之募穴，阳陵泉为胆之下合穴，太冲肝经之原穴，故选用阳陵泉、日月、期门、太冲以疏肝利胆，配合天枢、足三里、合谷以健脾利湿。

我们认为，中医药与针灸经络配穴辅助下联合运用腹腔镜、十二指肠镜治疗胆囊结石及胆总管结石并发胆源性胰腺炎的患者，具有创伤小、恢复快、并发症少的优点。在术后各期运用中医药治疗，能够加强结石排尽率，改善患者症情，促进患者恢复。中医药与针灸经络配穴辅助下联合运用腹腔镜、十二指肠镜治疗胆囊结石及胆总管结石并发胆源性胰腺炎效果好，可增加手术安全性，值得临床借鉴。

参考文献

[1] 李进军， 伍冀湘， 梁杰雄. 腹腔镜胆囊切除辅助小切口胆总管探查治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究[J]. 临床外科杂志， 2012， 20（8）： 551-553.

[2] 高绪仲， 王忆勤. 早期内镜治疗老年重症急性胆源性胰腺炎的临床疗效观察[J]. 中国普通外科杂志， 2014， 23（3）： 386-388.

[3] 严俊丽， 朱青. 双镜联合治疗胆囊胆总管结石 11 例术中配合[J]. 实用临床医药杂志， 2013， 17（18）： 144-146.

[4] 李志新， 李健， 郭绍举， 等. 推按运经仪联合内镜治疗胆囊合并胆总管结石[J]. 河北医药， 2010， 32（11）： 1372-1373.