中医药治疗泌尿系结石病概述

中医辨证治疗泌尿系结石疗效确切。对于中小结石，轻度尿路梗阻，尤其对体虚年高不适合手术的患者，中医辨证治疗不仅可以避免手术对人体脏器的损伤，而且还可以有效地解除肾积水及感染、保护肾功能。肾结石往往本虚标实，易合并发血尿、肾积水，尿路感染，因此治疗并非易事。近年来，中医药辨证治疗泌尿系结石取得了可喜成果，疗效肯定，笔者概述如下：

1 病因病机及辨证论治

1.1 病因病机

本病属于中医的砂淋、石淋、血淋范畴。传统中医理论认为，石淋多由于多食肥甘厚味之品，或嗜酒太过，酿成湿热，湿热蕴积，水液受其煎熬，日积月累，尿中杂质聚为沙石而成则为石淋。李洪武[1]主要认为肾结石病位在肾，病机以肾虚为根本，沙石淤积内结为标，兼夹以湿热、气滞、血瘀为病。沙石不能随尿排出，则小便排除困难，尿时疼痛。如沙石较大，易阻塞尿路，导致排尿突然中断、疼痛难忍。结石损伤脉络则尿中带血。久病及肾，结石日久必损伤肾中阳气，阳气不能正常运化津液，则水湿停聚表现为肾积水。根据患者的发病情况首先要辨明证候的虚实，一般来讲，起病急，疼痛较为剧烈，往往难以忍受，伴有大汗、恶心等呈发作性、发作较为频繁，尿中带血、多鲜红，小便赤热疼痛，或小便突然中断，尿道疼痛难忍，此多为实证。虚证多为实证转化而来，久病不愈逐渐耗伤正气，疼痛多为腰腹隐痛，多能够忍受，尿色淡红，或夹有血丝，伴有或气虚或阴虚、或阳虚的表现。

1.2 辨证论治

1.2.1 脏腑辨证对于本病的辨证，多按脏腑病机分型，但是分型标准不一。林季伟[2]将泌尿系结石辨证分为4种类型：下焦湿热型；肝郁气滞型；脾肾元气虚损型；肾虚气阴不足型。朱忠汉等[3]采用中医辨证治疗泌尿系结石，作者将症候分为3大类型：（1）湿热下注型，（2）肝郁气滞型，（3）肾阴不足型。其中（1）湿热下注型：临床症状表现为发作性腰部绞痛痛、多向腹部放射，发作频繁，时而表现有持续性疼痛，伴有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或排尿困难，或淋漓不尽或有血尿、脓尿，可有有恶寒发热、恶心呕吐等症状，舌质红、舌苔多黄而腻，脉滑数。治疗：排石通淋为主、兼以清热利湿。药物应用以金钱草、石苇、车前草、滑石，薏苡仁、苍术排石通淋、清热利湿，穿山甲、皂角刺软坚，川牛膝、制乳香、制没药等活血，疼痛甚者加元胡、白芍，肾积水者加用猪苓、茯苓等，血尿者加小蓟、白茅根，脓尿者加用蒲公英、金银花。（2）肝郁气滞型：其临床症状表现为腰腹部隐痛或钝痛、会阴不适。伴有胸胁胀闷，情志不舒，舌质红、苔薄腻。脉弦。治疗：清热排石为主兼疏肝理气。药物应用：以石苇、金钱草、车前草、滑石清热排石，穿山甲、皂角刺软坚，配伍柴胡、杭白芍、枳壳疏肝行气，配川芎、制乳香、制没药、川牛膝以活血化瘀。加减：疼痛甚者加用延胡索、五灵脂；血尿：加茅根，仙鹤草；大便秘结加生大黄（后下）。（3）肾阴不足型：临床症状表现为腰痛不甚伴有腰膝酸软，耳鸣乏力，失眠、多梦，或伴有潮热盗汗、五心烦热，舌质红、苔少、，脉弦细数。治疗：以利尿排石为主、兼以滋补肾阴。药用在排石通淋同时加生地黄、熟地黄、玄参、麦冬、枸杞子滋补肾阴。加减：气虚者，加生黄芪、党参。魏本立等[4]采用自制滑通尿石汤中医辨证治疗肾结石，基础方为：金钱草，海金沙、鸡内金、萹蓄、瞿麦，石韦、滑石粉、车前子、甘草。排尿涩痛伴血尿、腰酸腹痛者加元胡、蒲黄、五灵脂、白芍、牛膝、桃仁等，湿热内结加山栀、大黄，如脾肾两虚加黄芪、白术、茯苓、当归、枸杞子、山萸肉、熟地、川断等。上述诸药每日一剂煎汤500 mL分早晚两次口服，6 d为1个疗程。

1.2.2 根据疼痛的性质和表现辨证胀痛和钝痛一般为湿热阻滞气机，病在气分；疼痛如针刺、痛处固定不移、按之加重多为砂石盘踞，气滞血瘀不通则痛，腰腹绞痛呈阵发性，或痛引会阴等处，或排尿突然中断，尿道痛如刀割，多为沙石有形实邪阻滞水道，气血不通，筋脉拘挛所致；疼痛发作痛势绵绵、喜揉喜按，平素腰酸不适，容易疲劳，多为气血不足，腰失养所致。根据尿的颜色可以提示病因：尿色赤红伴有尿道灼热涩痛为实证，多为下焦湿热，热伤血络、迫血妄行砂石损伤血络而致。如果尿色淡红或以镜下血尿为主伴有腰酸乏力多为虚证，由于久病不愈或素体体虚引起。肾气虚、气不摄血，肾阴虚，虚热灼伤血络，脾虚脾不统血等。尿色紫暗，或有血块少腹疼痛多为瘀血所致。本病大多本虚标实，张瑜等[5]报道白金尚治疗肾结石经验认为肾结石主要以肾虚为本、湿热壅滞为标的本虚标实之证。在治疗上应根据辨证攻补兼施、寒温并用才能增加疗效。李卫清[6]在常规的对症治疗基础上，采用温肾补阳、利湿活血通淋法治疗泌尿系结石。药用熟附子、肉桂以温肾阳，配伍乌药，金钱草、海金砂、莪术、杜仲、川牛膝、茯苓等。日1剂水煎取汁分3服，2周为1个疗程。杨林[7]采用金牛桂附饮配合体外碎石治疗泌尿系结石。药用制附子、桂枝以温肾阳通经脉，配伍金钱革、冬葵子、海金砂、石苇、车前子、等通淋利湿。血尿加三七、仙鹤草；腰痛加牛膝；久服结石不下加炮穿山甲、王不留行；尿频加白花蛇舌草。日1剂水煎分3次口服，10 d为1个疗程。

1.2.3 根据排石过程辨证论治李翠勤[8]采中药三段论治疗泌尿系石。中医三段论将治疗过程分为三个阶段：即活血促动石、利尿促排石、活血补肾促愈。第一阶段：活血祛瘀行气，采用血府逐瘀汤进行加减：益母草、桃仁、红花、川芎、赤芍、地龙、当归尾、川牛膝、乌药、枳壳。加减：尿色黄量少者加海金沙；便秘加生大黄；气虚加黄芪；脾虚者加党参，炒白术，每日一剂，水煎取汁分两次口服。连续1～2周。第二阶段：利尿促排石，采用通淋排石汤（自拟）促进结石排出，药物组成有：金钱草、海金沙、鸡内金、瞿麦、篇蓄、冬葵子、乌药、川牛膝、黄芪、加减：肉眼血尿加茅根、侧伯叶；肾阳虚者加桂枝、肉苁蓉;便秘加黄柏大黄；每日一剂，水煎取汁，分两次服用，服药前后多饮水，用来增加尿量，促进排石，连服7～10 d，疼痛症状消失，经B超复查泌尿系无结石，证明排石成功。第三阶段：活血补肾促愈时期。采用六味地黄汤加减：熟地黄、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、益母草、川牛膝、制首乌、三七粉。加减：肾阳虚加肉苁苁蓉、菟丝子。气血虚加党参、阿胶、黄芪。每月1剂，水煎取汁分两次服用，连续1～2周。

2 活血祛瘀药物应用

2.1 活血祛瘀、软坚散结

湿热之邪下注，化火灼伤阴津，煎熬水液，日久结为砂石而成，仅用常规的活血药红花、桃仁、丹参、丹皮之类，收效欠佳，必须加上三棱、莪术之类破血逐淤之品。三棱破血、行气、消积止痛。在《医学衷中参西录》云：“三棱，化淤之要药也，性非猛烈而见功甚速，化淤之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱”。对于结石体积较大、难以排出者，可加入穿山甲、皂角刺以加强软结消坚之力。《医学衷中参西录》谓“穿山甲，气腥而窜，其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡凝血血聚为病皆能开之”。《本草纲目》云“穿山甲能窜经络而达于病所也”。另外，牛膝活血通经、引药下行、利湿通淋，配合王不留行二者药势趋下，相须为用，促进沙石下行。如果腰痛明显伴尿路疼痛，可加元胡，取其活血行气、解痉镇痛之功，配伍白芍、甘草对于缓解痉挛性疼痛有显著疗效。《本草纲目》谓元胡“能行血中气滞，气中血滞，故治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”

2.2.1 具体应用由于破血行气之品耗伤正气，对于年老体虚者，可以辨证加入黄芪、党参、附子、枸杞之类以扶正祛邪。邹连琦[9]活血化瘀促排石：泌尿系结石虽然起病急骤，但结石形成过程缓慢，病程比较长，符合中医学的“久病多瘀”的病理特点，而且结石本身乃为湿热煎水液，由杂质而成，从某种程度来说存在着“瘀”的成分，如果结石于脏器粘连不牢固，在重力和管壁蠕动作用下发生移动，或损伤肾脏，或损伤输尿管或膀胱等器官组织，如移到狭窄处而产生嵌顿；因此邹师指出：在治疗泌尿系统结石过程中，无论有无瘀血征象，都可以在溶石排石利湿的基础上，配伍行气活血化瘀之品，有利于结石的排出与消散，常用药物有桃仁、大黄、三棱、莪术等。张宝田[10]采用辨病与辨证相结合治疗泌尿系结石，基本方：用金钱草、海金砂、鸡内金、冬葵子排石通淋，三棱、莪术活血祛瘀，黄芪补气，随证加减：肾阴虚加熟地、山药、山茱萸，伴有口干、舌苔黄有胃火着加黄连，肾阳虚加炮附子、杜仲 、续断各、熟地。嘱多饮水，多做跳跃活动，10 d为1个疗程，治疗1～3个疗程。胡玉英[11]采用利尿通淋活血排石汤（自拟）治疗泌尿系结石。药用、三棱、莪术、王不留行、川芎、炮穿山甲活血化瘀，配金钱草、海金砂、鸡内金、瞿麦、白芍、郁金，川牛膝等。腹痛加川楝子、乌药；血尿加白茅根、小蓟；湿热重加白花蛇舌草、茵陈蒿；肾阳虚加杜仲、补骨脂、菟丝子、炙胡桃仁。每日1剂水煎服，0.5～1.0 h内运动，1个月为1个疗程。

3 讨论

临床治疗泌尿系结石多用即金钱草、海金沙、鸡内金，即“三金”酌加滑石、车前子、萹蓄、泽泻等清热利湿之品，临床效果一般，由于结石盘踞日久导致气血壅滞，而结石的移动排出又依赖气血运行加以推动，因此在应用溶石清热利湿的基础上配伍行气活血、软坚化积之品，如莪术、三棱、桃仁、红花、丹皮等，一可以宣通气血，二可以溶石，如果体积较大排出困难者，可以酌加穿山甲、皂角刺等以助其消坚软结之力。肾结石日久数多伴有肾及输尿管积水，《素问·至真要大论》谓“诸病水液澄澈清冷，皆属于寒”结石日久伤及肾中阳气，因此治疗泌尿系结石伴有肾积水者应温阳化气之类，常用药物如炮附子、乌药、桂枝等以增强疗效。丁章森[12]泌尿系统结石辨治方法述要，（1）治病求本、溶排兼施：药用生鸡内金、海金沙、琥珀、硼砂、、滑石、威灵仙、王不留行等味。（2）活血祛瘀，软坚化积：药用赤芍、蒲黄炭、牛膝、皂角刺、莪术、酌伍溶石排石之品。（3）补气温肾，扶正祛邪：采用溶石排石化裁方，海金砂、鸡内金、熟地、黄芪、山茱萸、巴戟天、淡大云、枳壳、菟丝子、赤芍、当归、益智仁、滑石、琥珀、炙甘草，一付每日、水煎取汁分3次服，6 d为1个疗程；结石在1周内迅速下移。（4）因势利导，巧用下药：药用大黄、芒硝，大黄味苦性寒，清热荡涤实邪、兼能入血分，活血祛瘀，对实证久治不愈效果明显；芒硝性寒，可软坚润燥，二味药相配伍加入排石方中，相得益彰，功在通利。（5）行气定痛，辅以辛热：药用附子、干姜、小茴、延胡索、乌药等定痛。

[参考文献]

[1]李洪武. 肾结石的中医诊治综述[J]. 医学信息，2011，24（4）：1684.

[2]林季伟. 中医如何分型治疗肾结石[J]. 求医问药，2010，（11）：8-9.

[3]朱忠汉，吴胜利. 肾结石100例辨证施治[J]. 新疆中医药，2006，24（2）：89.

[4]魏本立，王丽. 自制滑通尿石汤治疗肾结石60例临床观察[J]. 当代医学，2010，16（32）：145.

[5]张瑜，李海华，张凤云. 白金尚治疗肾结石经验[J]. 河北中医，2010，32（6）：808-809.

[6]李卫清. 温补肾阳、活血通淋治疗尿路结石疗效观察[J]. 中医药研究，2000，16（3）：10.

[7]杨林. 自拟金牛桂附饮配合体外碎石治疗泌尿系结石68例[J]. 安徽中医临床杂志，2000，12（3）：192.

[8]李翠勤. 中药三段论治肾结石68例[J]. 广西中医药，2010，33（1）：97.

[9]邹连琦. 邹振业治疗泌尿系结石经验[J]. 中国民族民间医药杂志，2007，85（2）：99-100.

[10]张宝田. 辨病与辨治相结合治疗尿路结石112例[J]. 河北中医，2005，27（2）：98-99.

[11]胡玉英. 自拟利尿通淋活血排石汤治疗泌尿系结石87例[J]. 安徽中医临床杂志，2000，12（4）：288.

[12]丁章森. 泌尿系结石的中医药辨治方法述要[J]. 现代中西医结合杂志，2007，16（18）：2503-2504.

（收稿日期：2012-02-27本文编辑：郭静娟）