高血压脑出血外科治疗96例分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.2.5

摘 要 目的：探讨外科手术治疗高血压脑出血的最佳治疗方案。方法：回顾分析高血压脑出血患者96例，根据出血量的多少及昏迷程度采取去骨瓣减压血肿清除术；小骨窗开颅血肿清除术；LY-1型颅内血肿粉碎穿刺针引流术；脑室外引流等手术方式。结果：96例患者按照生活能力作为疗效评价指标。完全恢复日常生活12例；部分恢复但能独立生活29例；扶拐行走34例；卧位，生活不能自理，但意识清楚11例；植物生存状态7例；死亡3例。结论：选择合适的手术方式，早期手术能降低病死率，提高高血压脑出血的手术疗效。

关键词 高血压 脑出血 外科治疗

Analysis of 96 cases of hypertensive cerebral hemorrhage with surgery treatment

Ma Qingtao

Surgical Department of Luoning County Maternal and Child Health Hospital Luoyang City，Henan Province，471700

Abstract Objective：To explore the best treatment of surgical operation in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods：96 cases of hypertensive cerebral hemorrhage were retrospectively analyzed.We take the operation in different ways according to the amount of hemorrhage and the severity of coma，such as decompressive craniectomy and evacuation of hematoma，small bone window craniotomy evacuation of hematoma，LY-1 type of intracranial hematoma smash puncture drainage，external ventricular drainage and so on.Methods：We evaluated the efficacy of 96 patients with living ability.12 cases were complete recovery of daily life.29 cases were partial recovery but can live independently.34 patients walked with crutches.11 cases had the need for bed and their life can not take care of themselves.7 cases were vegetative state.3 cases died.Conclusion：Select the suitable operation and early operation can decrease the mortality rate and improve the operation effect of hypertensive cerebral hemorrhage.

Key words Hypertension；Cerebral hemorrhage；Surgical treatment

高血压脑出血是自发性非创伤性脑出血病中的一种，发病率高、死亡率高以及致残率高。治疗上一般是运用外科手术对患者脑内的血肿进行清除，从而使患者的颅内压降低，并且解除脑疝[1]。何时对患者进行手术，并且为患者选择哪种手术方式，都要因人而异，这是提高手术成功率、提高患者生存质量的关键[2]。2008年7月-2013年6月收治高血压脑出血患者96例，根据出血量多少及GLS评分等级，采用不同方式治疗，取得了较好效果，现报告如下。

资料与方法

96例患者中，男64例，女32例，年龄37～83岁，平均59.8岁，有高血压病史89例，病史5～45年，所有患者入院时血压均高于正常水平，在130/95mmHg～260/130mmHg，平均175.3/109mmHg。

意识障碍程度评分（Glasgow）：根据出血后意识状态临床分5级[3]。Ⅲ级51例，Ⅳ级37例，Ⅴ级8例，单侧瞳孔散大89例，双侧瞳孔散大7例，临床表现术前偏瘫68例，失语17例，脑病形成64例。

出血量及血肿部位：96例患者均行CT检查，确立出血量及出血部位，发现基底节区出血48例，破入脑室及脑室系统16例，脑叶出血21例，单纯脑室出血并铸型5例，小脑出血6例。根据多田公式计算出血量，出血量100ml 7例。

发病至手术时间：手术时间6小时以内43例，6～24小时32例，24～72小时13例，1周后8例。

手术方法：①开颅去骨瓣减压27例：以基底节出血为例，通常取患侧马蹄形切口，骨瓣开颅，剪开硬脑膜后，用穿刺针穿刺抽引，抽出暗红色血液后，用双极电凝电灼软脑膜，进入血肿腔，清除血肿，双极电凝止血。②颞部小骨窗减压术32例：这种手术一般选择的开颅点为基底节区翼点，在该区把蝶骨作为中心，对该区域内的硬脑膜进行放射状的剪开，于颞中回无血管区进入血肿腔并清除血肿，止血。③YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针穿刺引流37例：根据CT定位，以YL-1型针钻一体针进颅。达颅骨内枢后拔除针芯，套入橡胶引针，轻轻旋转进入血肿腔，拔除橡胶引针，然后使用注射器吸出血肿，在进行第一次抽吸时，一般吸出血肿量的50%左右，然后向血肿部位注入尿激酶10万U，注入后先将引流管夹闭1小时，然后再开始引流，一般引流3～5天后将引流管拔除。

术后处理：在手术后，对全部患者都要行预防感染、止血、脱水及神经营养等治疗，并且将患者的血压控制在正常值的上限。此外，我们还要对患者进行积极的对症支持治疗，防止患者发生消化道出血，并且保持患者体内的水、电解质平衡，加强营养，不能进食者3天后均给予鼻饲饮食，定时翻身拍背，预防压疮。

术后患者恢复情况，按日常生活能力分级法（ADL），Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可以独立生活；Ⅲ级：需人帮助扶拐可走；Ⅳ级：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态[3]。

结 果

去骨瓣开颅减压血肿消除27例，ADC分级：Ⅰ级4例、Ⅱ级8例、Ⅲ级7例、Ⅳ级5例、Ⅴ级3例；小骨窗开颅血肿消除术32例：Ⅰ级3例、Ⅱ级9例、Ⅲ级12例、Ⅳ级4例、Ⅴ级3例，死亡2例；钻孔引流术37例：Ⅰ级7例、Ⅱ级12例、Ⅲ级15例、Ⅳ级2例、Ⅴ级1例；死亡1例。

96例治疗效果：完全恢复日常生活12例；部分恢复或可独立生活29例；扶拐行走34例；卧床，但意识清楚11例；植物生存状态7例；死亡3例。

讨 论

高血压脑出血在临床中是比较常见的疾病之一，发病率高、死亡率高、致残率高。随着科技日新月异的发展，临床工作中使用的CT设备更加普及和先进，并且现代的微创手术更加成熟，使得医者能够为更多高血压脑出血的患者采用手术方式进行治疗[4]，并且现在可选择的手术方式也更加全面，手术的总体疗效也要远远好于内科治疗[5]。笔者认为，对于高血压脑出血的患者，在最佳的手术时机选择最合理的手术方式，可以在很大程度上阻止患者病情的进一步发展，从而能够提高患者的生存率和生活质量。

手术时机的选择：有相关研究表明，脑出血12小时后，能够发现小血管扩张并充满炎性细胞或红细胞，并且在血管的周围存在浆液性物质渗出；24小时达到重度水肿炎性细胞游离出血管壁，血管周围有血浆渗出，星形细胞肿胀，神经细胞固缩[6]；当脑出血发生48小时后，炎性细胞就会游离出血管壁，浸润到出血周围的组织，星形细胞逐渐发生肿胀，神经细胞坏死；72小时后，血肿周围存大量炎细胞，神经细胞坏死，并有脑组织液化坏死。高血压脑出血的临床症状，随着脑水肿的加剧而恶化，故应在脑实质受到严重损害前消除血肿，以利功能恢复和降低死亡率[7]。96例手术中发病6～24小时手术64例，效果明显优于超过24小时后的手术。患者的生活质量和意识状态较佳。因此对这些患者要尽量做到早期手术，这样就能够尽早地将血肿所造成的压迫减轻或解除，从而恢复临近血管和组织的正常血液供应，促进受损神经的功能恢复。因此，患者收住院后，应尽能早手术，以取得良好效果。

手术方法选择：在临床工作中，应根据患者的不同情况而选择不同的手术方式，此时应考虑的因素有出血部位、出血量、GCS评分、全身状况等。笔者认为：开颅去骨瓣减压开颅术，出血量应在50ml以上，深部昏迷，颅内严重高压，已形成脑疝者，应充分减压，缓解脑水肿；小骨窗开窗血肿消除术，出血量应在30～50ml，脑疝形成或有趋势形成，患者意识处于尚清，瞳孔对光反应尚可，该术式创伤小，手术时间短，恢复快。CT定位颅内血肿LY-1型碎吸针引流术，适用于基底节区、脑叶、丘脑等部位，配以尿激酶溶栓，效果也较为理想。但出血量

术后处理和防止复发：高血压脑出血术后护理至关重要，特别注意全身其他脏器功能，防治其他各种并发症。定时翻身拍背，预防肺部感染和压疮；积极控制血压，防止血压升高引发再次出血或血压过低，造成脑缺血缺氧，加重脑水肿；应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，预防应急性溃疡出血，维持水电解质和酸碱平衡，加强营养等均至关重要。

总之，依据每位患者的不同情况，再与辅助检查如CT等结果相结合，在最合适的手术时机选择合理的手术方式，能够大大提高手术的成功率和患者的生存质量。

参考文献

1 吴承远，刘玉光.临床神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：350-549.

2 翟勇，夏冰.高血压脑出血外科治疗时机及术式选择[J].医学综述，2008，14（1）：110-111.

3 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学出版社，2000：279-299.

4 韦廷求.高血压脑出血的微创治疗进展[J].微创医学，2012，7（5）：531-533.

5 张帆，游潮.高血压脑出血手术治疗的研究进展[J].中国脑血管病杂志，2010，7（4）：210-213.

6 李中林，耿保伟.大骨瓣血肿清除术在重症高血压脑出血治疗中的应用[J].浙江临床医学，2012，14（8）：961-962.

7 唐建勋.高血压脑出血的外科治疗进展[J].临床医学，2011，31（7）：103-105.