难治性高血压的识别、评估及诊断步骤

难治性高血压的定义

目前，全球范围内对难治性高血压的定义有多个版本，《中国高血压防治指南2010》、《AHA（美国心脏协会）难治性高血压诊疗指南2008》采用以下定义。

在改善生活方式基础上，应用了3种不同机制、最佳剂量的降压药联合（包括1种利尿剂）治疗后，血压仍在目标水平之上；或至少需要4种药物（无论是否含有利尿剂）才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。这也是目前较为公认的定义。

难治性高血压的分类

在临床工作中，一旦筛查出符合难治性高血压定义的高血压患者，下一步则需对患者进行逐项评估，明确血压难以控制的原因，针对不同原因有不同的处理对策。难治性高血压一般分为以下3种。

①假性难治性高血压：包括血压测量不准，治疗依从性差，白大衣高血压；②继发性高血压：肾实质性高血压，内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲亢等），阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾动脉狭窄，主动脉缩窄；③真正难治性高血压。

难治性高血压的识别及临床特点

难治性高血压的识别根据定义，难治性高血压不难识别。在解读定义时需注意以下几点：①定义只涉及降压药物种数（≥3种）、剂量和血压值。②“血压在目标水平之上”指的是，一般患者诊所血压≥140/90 mm Hg，糖尿病或慢性肾脏病患者诊室血压≥130/80 mm Hg。③最佳剂量指药物说明书推荐的降压治疗剂量，如安博维150 mg，1次/日。④利尿剂包括：噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪、吲哒帕胺、吲哒帕胺缓释片）、襻利尿药（呋塞米、托拉塞米）、醛固酮拮抗剂（螺内酯或安体舒通）。⑤定义未规定联合用药治疗时间，要求至少4周，一般需观察3～6个月。

难治性高血压的临床特征 当有下列情况存在时，可以预测患者血压难以控制，尤其是多种情况并存时。

高龄 年龄越大，动脉硬化越显著，血压也更难控制。老年人血压以收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大为特点，即单纯收缩期高血压，系动脉硬化、大动脉弹性减退导致。故老年患者收缩压常难以控制，是难治性高血压的一个特点。

基础血压高 难治性高血压患者的基础血压（服药前血压）高，一般均在2级（即160/100 mm Hg）以上，相当一部分患者血压在3级（即180/110 mm Hg）以上。其初始用药即需要2种，血压未控制，加用1种利尿剂后，血压仍不达标。

肥胖 难治性高血压患者中肥胖问题颇为突出。BMI>30 kg/m2者血压明显较BMI

慢性肾脏疾病 合并慢性肾脏疾病（多系糖尿病肾病），血清肌酐水平>133μmol/L时，血压常难控制。

糖尿病 合并糖尿病者血压常难以控制。

高血压靶器官损害明显 高血压心脏损害，如左室肥厚（心电图示左室高电压、心脏超声示左室壁增厚），血管损害（颈动脉、下肢动脉粥样硬化），眼底改变（视网膜出血、渗出，视水肿）明显。充血性心力衰竭、脑卒中、心肌梗死和肾功能不全等并发症危险性高。

不良的生活方式 患者大多有过量饮酒、长期大量吸烟、嗜咸饮食及睡眠不足等不良生活方式。

难治性高血压的临床评估及诊断

评估的方向

确诊为难治性高血压 正确测量血压，评估治疗的依从性，以排除假性难治性高血压。

寻找血压难以控制的原因（包括继发性高血压） 大多数情况下，血压难以控制是多因素造成的，如肥胖、高钠饮食、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性肾脏疾病，这些都是常见的原因。

搜索靶器官损害 靶器官损害如眼底病变、肾脏损害、左室肥厚、血管损害等的存在也为难治性高血压的评估提供依据。

评估的手段

病史 询问病史时注意：①高血压的病程，血压水平及进展过程；②治疗的依从性；③之前对降压药物的治疗反应，不良反应；④目前的用药情况，包括中药及非处方药；⑤提示可能为继发性高血压的一些症状，如白天嗜睡、打鼾、呼吸暂停，则高度怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停；如有外周动脉疾病（如下肢动脉粥样硬化狭窄，典型症状为间歇性跛行）或冠心病病史，则肾动脉狭窄的可能性增加；如血压波动明显，伴阵发性头痛、心悸、出汗，则嗜铬细胞瘤可能性大。

评估依从性 注意询问的方式，讨论的内容包括药物不良反应，药物的花费，服药是否方便等。

正确测量血压 被测者坐位、背靠椅背，安静休息至少5分钟，使用合适的袖带，上臂与心脏水平；至少测定2次，间隔1-2分钟，取2次血压的平均值。应测量双上肢血压，取读数偏高一侧的血压记录。测定卧位和直立位血压，评估是否存在性低血压。

体格检查 体格检查的重要意义在于发现提示继发性高血压的一些重要体征。颈部、腹部、股动脉处的杂音增加，提示肾动脉狭窄的可能性。股动脉波动明显减弱或消失、下肢动脉血压低于上肢动脉血压，提示主动脉缩窄。满月脸、水牛背、向心性肥胖，提示库欣综合征。眼底镜检可发现视网膜病变。

动态血压监测 诊断白大衣效应，前提是必须获得可信的诊室外的血压值。24小时动态血压监测可以提供客观的血压记录。家庭自测血压是另外一个可依赖的手段，只要患者或家属通过培训后，能掌握血压测量的方法，能正确使用手动或全自动血压测量仪器，都应该鼓励患者进行家庭自测血压。如患者诊室血压持续高于诊室外血压，调整降压治疗过程中出现过度降压的表现（如性低血压），诊室血压持续较高但无靶器官损害，需行24小时动态血压监测，白天平均血压>135/85mm Hg则认为的确有血压升高。一旦白大衣效应或白大衣高血压诊断确立，治疗评估等就要依据诊室外的血压值。

实验室检查

常规检查：包括代谢指标“血钠、血钾、血氯、HCO2、血糖、血脂、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、甲状腺功能（FSH、FT3、FT4）”；尿液检查。

特殊的血清标志物检查：主要用于继发性高血压的筛查、诊断。①血浆肾素、醛固酮水平，血醛固酮/肾素比值是有效筛查原发性醛同酮增多症的指标（除非患者正在接受保钾利尿剂治疗，其他的降压药物基本不影响结果），阴性预测值较高，即血醛固酮/肾素比值正常时原发性醛固酮增多症的可能性很小；但特异性不高，即是说血醛固酮/肾素比值升高并不意味着就能诊断患者是原发性醛固酮增多症。所以这只是个筛查指标，升高时需进一步完善其他检查。②血浆儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）水平用于嗜铬细胞瘤的诊断。③血浆皮质醇水平，有助于库欣综合征的诊断。

24小时尿液检查：可测定24小时尿钠、钾排泄；测定24小时尿甲氧基肾上腺素（儿茶酚胺代谢产物）有助于嗜铬细胞瘤的诊断，24小时尿游离皮质醇有助于库欣综合征的诊断。

无创影像学检查 肾动脉狭窄可能性大时，可考虑肾动脉CT造影；当高度怀疑醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤或库欣综合征时，可考虑肾上腺增强CT扫描。

难治性高血压的诊断流程 见图1。