儿童出生后28天(满月)随访(一)

儿童保健服务是本着以健康为主、防治结合的原则，通过对儿童群体或个体采取有效的医疗保健措施，来减少发病、降低死亡率，达到保障儿童权利、保护和促进儿童身心健康及社会适应能力的目的。

良好的儿童健康维护需要由接受过专业培训和考核的医务人员来提供。下面将简明扼要地介绍生后28天儿童的保健知识和保健技能要点，便于基层医务人员更好地提供儿童健康维护。

根据国家基本公共卫生服务规范0～36个月儿童健康管理的要求，儿童在出生后28～30天，要到社区卫生服务中心进行满月随访。要求新生儿满月健康管理：新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第2针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量和发育评估。随访包括以下具体内容。

询问和观察

先与家长沟通，建立良好关系。

了解新生儿期的一般情况，比如吃奶、睡眠、大小便、黄疸等。

若生后2～3周或更早出现呕吐，持续性加重，呈喷射状，吐出物为奶或奶凝块，不含胆汁，则怀疑先天性肥厚性幽门狭窄，应转诊。

体格检查

检查婴儿整体情况，如面色、精神、四肢活动等。必要时测量体温、呼吸次数、心跳。

注：计数1分钟呼吸次数

必须数满1分钟的呼吸次数，以决定小儿有无呼吸增快。如小儿有呼吸增快则诊断为肺炎。因此，数呼吸次数时，必须使小儿安静。如果小儿害怕、哭闹或烦躁，将无法正确地计数呼吸次数。如果小儿在睡觉，不要唤醒小儿，可告知母亲(或家长)正在观察小儿的呼吸，要使小儿保持安静。

计数1分钟呼吸次数的方法：使用有秒针的手表或电子表，通过观察小儿的胸部或腹部的运动来数呼吸次数。若小儿哭闹，应安抚小儿使之安静，再计数呼吸次数。

若不能确定呼吸次数是否正确，可再重复计数1次。呼吸增快的标准取决于患儿的年龄，新生儿和2～12个月小儿正常的呼吸频率高于12个月～5岁的小儿(详见表1)。

皮肤 有无黄疸、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处有无潮红或糜烂。是否有湿疹。如有湿疹，给予针对性指导(详见图1)。

吃牛奶的孩子易患湿疹，面部湿疹要少洗，用清洁的湿布擦擦眼角即可，特别注意不要用香皂，若过痒或流水过多，则可先用炉甘石洗剂涂抹，可用激素类药物，涂抹后湿疹消退则停止使用。

头部头围、囟门、颅缝情况，检查有无血肿。

眼睛 是否发炎、流泪或分泌物，如泪囊炎；是否有上睑下垂。

耳部和听力 外耳有无畸形、外耳道有无异常分泌物。新生儿出生时或上次访视时若未做听力筛查，此次要查看婴儿是否对摇铃声或击掌声作出反应。

颈部 是否有异常包块、是否有斜颈。

胸部 观察有无胸廓畸形，如漏斗胸。

心、肺听诊时，确定心率是否在正常范围，有无心音异常及心脏杂音；肺部呼吸音有无异常。

腹部 做腹部触诊，有无肝脾肿大、腹胀等。

脐部 检查脐带的脱落情况，脐窝内或结痂下有无异常，有无脐疝或肉芽。当脐部污染、脐部有少许分泌物或少许渗血时，用75%酒精擦净，保持局部清洁干燥，不需包扎。若脓性分泌物较多或有肉芽时，应予以处理。单纯脐疝，若直径＜2 cm，可观察至2岁。

外生殖器 检查男孩是否有阴囊水肿、隐睾，检查女孩是否有粘连。

髋关节 髋关节脱位可疑体征是，两侧臀部皱纹和大腿皮纹不对称，腹股沟纹深而位高，患肢较短。双侧脱位者，会增宽。若怀疑髋关节脱位，以Otolani手法检查。若检查阳性，建议转诊。

外展试验(Otolani征)：将小孩平卧，屈膝、屈髋90°，医师面向小孩臀部将两手抓住两膝同时外展。正常情况下，两膝可以放平而触及桌面，但髋脱位中一侧不能到达90°，往往是65°～70°，内收肌明显隆起，称做外展试验阳性。有外展至75°～80°之间有滑动或跳动感觉，以后却可以更外展至90°，称为Otolani跳动声，是诊断上一个重要依据。检查中有时候髋臼内外的弹响声，膝关节的半月板跳动声必须分清，不能相互混淆。见图3、4。

四肢 检查肌张力和四肢活动及对称性，检查锁骨有无骨折，观察有无不正常手指(足趾)及赘肉，检查畸形足-外翻、内翻、马蹄足、跟骨畸形，两侧手足大小是否对称和相应的肌力、肌张力。

体格测量和发育评估

测量身长、体重、头围 若体重增长＜600 g/月，体格发育有问题，要寻找原因，对家长进行针对性健康指导，2周后随访。

其他发育评估 视力：眼球追随水平运动物体可以到中线。听力：听到声音后有惊讶反射。能被较大的声音惊到。行为：俯卧位时双腿屈曲、头能抬起，但瞬时落下、转头。社交：能够自发地微笑。发现发育障碍的孩子要教给家长如何给予相应的刺激。个别项目未通过，应在2个月龄时追访，其方式可以是电话或预约到社区卫生服务中心。

检查原始反射 觅食反射、拥抱反射等均应存在。若觅食反射或(和)拥抱反射为阴性，提示严重病理状况，转诊。

发现以下情况需要转诊

体温＞38.5℃，或物理降温4小时无效或体温＜35℃。

呼吸增快：28天内呼吸≥60次/分,＞28天呼吸≥50次/分。

黄疸持续时间过长(≥14天)，或消退后又出现，或四肢发黄。

若发炎、流泪或有分泌物，判断是否与喂养或护理有关，对症处理3天内无效。

若发现上睑下垂，则怀疑是先天性上睑下垂。

若外耳畸形第1次发现或发现后未曾到医院就诊。

若婴儿对声音无反应。

若胸廓畸形第1次发现或发现后未曾到医院就诊。

当闻及心脏杂音或(和)呼吸音异常。

有肝或(和)脾肿大，无法解释和处理的腹胀。

髋关节Ortolani手法检查阳性。

初次发现新生儿四肢畸形，应给出转诊建议。

新生儿双手不呈握拳状。

双下肢/双上肢活动不对称。