血液透析患者皮肤瘙痒的中西医治疗研究

摘要：血液透析这一技术显著提高了尿毒症患者的生存率，随之而来的是患者对于生存质量要求的提高。皮肤瘙痒（uremic pruritus，UP）是血液透析患者普遍存在且最为不适的临床症状之一，有研究表明透析患者UP发生率高达60%～90%，而且患者异常痛苦，甚至部分UP患者甚至出现焦虑、抑郁、睡眠障碍及自杀倾向。近几年研究发现采取中西医结合治疗方法对于透析患者UP改善效果显著，特别是中医药在其中起到很大的作用。

关键词：血液透析；皮肤瘙痒；中西医治疗

1 中医病因病机及治疗

目前，我国对于UP的中医辨证及分型均无统一的标准。祖国医学认为皮肤瘙痒的病因分为外风和内风，皆属于“风”。如《素问》所云：“外邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又寒搏皮肤。外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也”；《诸病源候论》亦云：“风痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相持，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”

但透析患者UP按常规方法辨证论治往往效果不佳。其主要原因是透析患者UP与原发病的病理变化有密切联系，因而其治疗也应考虑到原发病对此病的直接影响。

尿毒症是多种肾脏病迁延日久发展而来，现代研究认为，透析患者以脾肾衰败为本，毒邪雍塞三焦为标，表现为本虚标实。徐逸霖[1]通过对246例维持性血液透析患者的问卷调查和中医四诊观察将证型以肝肾阴虚和脾肾阳虚证最为常见，邪实以风动、血瘀最为常见；王彤等[2]认为皮肤瘙痒是患者体内湿毒壅盛，浸渍肌肤，引起瘙痒，与虚、瘀、毒密切相关。

治疗以“扶正祛邪、标本兼顾”为总原则，通过中药口服汤剂以及针灸、中药灌肠、中药熏洗等中医独特方法缓解症状。其中中药熏洗疗法主要是借着水的温度发挥中药的治疗作用，取沐浴的方式以增加汗腺的排泄，将体内尿毒症毒素排出体外，减少其对皮肤的刺激，从而改善皮肤瘙痒。中药保留灌肠即中药结肠透析法，常选用大黄、牡蛎、蒲公英、丹参、黄柏等中药组方辨证加减后制成药液，用灌肠筒将药液注入直肠及结肠内，通腑泄浊，加强血中毒素从肠道排出而达到止痒的目的。通过针灸调节脏腑功能，起到调理气血、通利三焦、排泄浊毒、祛风止痒之功。临床上常用的穴位有足三里、血海、曲池、隔俞、三阴交、百虫窝等。

2 西医发病机制及治疗

血液透析患者UP的发病机制尚不明确，目前研究认为可能与各种原因引起的瘙痒介质增多有关。

2.1尿毒症毒素 UP的发病与常规低通量血液透析难以清除中、大分子毒素，导致其在体内潴留密相关。目前普遍认为，增加对中、大分子毒素的清除，能够有效缓解血液透析患者的皮肤瘙痒。采用高通量血液透析、血液透析滤过以及血液透析联合血液灌流等透析方法均能在一定程度上缓解瘙痒症状。有学者认为吸附剂对中、大分子物质有一定程度的清除作用。透析患者在常规透析治疗的基础上，口服吸附剂可以改善尿毒症皮肤瘙痒症状。此外，有研究发现UP的发生与毒素刺激皮肤感觉神经末梢相关。

2.2钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进 有学者发现FGF-23抑制iPTH的表达和分泌，在慢性肾脏病（CKD）患者的不同阶段中，FGF23的表达与iPTH水平呈正相关，可引起透析患者继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）、血甲状旁腺激素（PTH）增高、钙磷沉积等均可刺激皮肤巨噬细胞释放组胺从而引起瘙痒。限制磷摄入、促进磷排泄、补充活性维生素D3、甲状旁腺切除术等手段治疗。研究发现碳酸镧能够降低血磷，缓解瘙痒症状。

2.3水分缺失，皮肤干燥 毒素蓄积使皮肤汗腺及皮脂腺萎缩，使皮肤得不到滋润而出现干燥脱屑、瘙痒。此外因透析患者需要严格控制入水量、饮水不足或透析干体重制定偏低而导致血容量相对不足，皮肤细胞失水，皮肤干燥。目前针对皮肤干燥导致的皮肤瘙痒，治疗上主要以皮肤保湿及日常护理为主[3]。

2.4相关物质增多

2.4.1组胺 肾脏是组胺及其代谢产物的主要排泄途径。尿毒症患者肾脏对组胺的排泄减少，血清组胺水平增高。此外尿毒症毒素中的某些中、大分子物质也能增强MC释放组胺的能力，可引起巨噬细胞（MC）释放大量组胺，作用于C型纤维末梢的H1受体而出现瘙痒。曾贵林[4]研究发现沙利度胺对抗组胺、减少皮肤炎症因子的释放，能有效减轻尿毒症患者的瘙痒症状。国春玲等[5]临床观察发现紫外线光法能导致MC的凋亡，减少皮肤MC的数量，从而低血清组胺水平，缓解UP。

2.4.2 P物质 P物质是一种重要的神经递质，可以把疼痛和瘙痒由外周神经传入中枢神经。虽没有直接证据能证明其与血液透析患者UP有关，实验发现P物质可诱导小鼠搔抓现象，且抗组胺治疗后不能缓解，提示P物质可能是抗组胺治疗抵抗的原因。通过对UP患者血清P物质检测发现其外周血中P物质的浓度高于正常人，并发现复方辣椒碱软膏可以清除P物质，减轻瘙痒症状。

2.5微炎症状态 大量研究表明，UP患者体内存在微炎症状态，血清中的炎症性物质包括CXC趋化性细胞因子受体3（CXCR3）、C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-a）、y_干扰素（IFN-Y）等明显高于非UP患者，其中CPR是反应微炎症状态的有效指标。

2.6周围神经病变 神经活检显示75%的尿毒症患者，约63.8%的UP患者有周围神经病变，明显高于非UP患者，且与糖尿病无关。临床研究发现尿毒症性周围神经病变患者在接受常规血液透析治疗的同时接受血液灌流或血液透析滤过治疗能有效地改善周围神经病变。甲钴胺联合抗组胺药依巴斯汀能够有效缓解周围血管病变，减轻UP症状。

2.7与透析有关 随着透析的广泛应用，UP的发生率从原来10%～30%上升到50%～90%，原因可能与透析中的某些环节有关，例如：消毒用的碘和高锰酸钾，穿刺针中含有的镍，各种胶布，福尔马林，环氧乙烷及甲醛等，都可能成为致痒物质。另外，透析可导致组胺释放增加引起瘤痒。

综上所述，目前中医药对于UP的研究大多集中在临床疗效观察，而对UP的证候分型仍没有统一的标准。西医关于UP的研究主要集中在发病机制及治疗方面，认为UP的发生与患者的血磷、血钙、CRP、iPTH等实验室指标水平有关。所以如果能够明确维持性血液透析患者皮肤瘙痒症的中医证侯分型特点，并分析各证型间实验室指标的差异，证明中医证型与各实验室指标的相关性，将为临床研究治疗UP提供一些有效的参考。

参考文献：

[1]徐逸霖，徐震宇，卢嫣，等.246例血液透析患者中医证型分析研究[J].吉林中医药杂志，2010，30（11）：953-955.

[2]王彤，管竞环.中药治疗慢性肾衰竭合并皮肤瘙痒的临床观察[J].中国中两医结合肾病杂志，2004，5（2）：92-93.

[3]梁亚屏，文艳秋.皮肤保湿改善尿毒症瘙痒患者皮肤瘙的效果研究[J].现代临床医学，2006，2（1）：10-11.

[4]曾贵林.沙利度胺治疗尿毒症相关皮肤瘙痒的疗效观察[J].基层医学论坛，2011，15（1）：42-43.

[5]春玲.紫外线光疗仪照射治疗56例尿毒症患者皮肤瘙痒的临床观察[J].中外医疗，2010：99.编辑/赵恒德