老年患者全麻术后的监护

文章编号：1009-5519（2007）22-3439-02 中图分类号：R47文献标识码：B

2006年1月～2007年1月，我科收治60岁以上全麻术后患者156例，其中99例发生术后并发症，发生率63.46%，均被及时发现和处理，通过严密的监护病人转危为安，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组156例，男109例，女47例。年龄60～92岁，平均61岁。均为全麻气管插管的手术后患者，经术后24小时的监护发现并发症如下：通气障碍或不足33例（21.2%），血压异常22例(14.1%)，心律失常20例(12.8%)，精神症状8例(0.5%)，恶心呕吐12例(0.7%)，眼部症状4例(0.3%)，通过严密的监护，患者病情稳定而送回病房。

1.2 监测方法

1.2.1 神志的监测：参照Glasgow评分，采用3个步骤来判断。嘱其睁眼问其姓名嘱其做咳嗽动作和握手动作。能睁眼，正确说出自己的姓名(喉切除者除外)，能做有效咳嗽者为清醒，否则为不清醒。本组156例中有8例患者有不同程度的精神症状，谵妄3例，昏睡5例。如果未清醒，评估1次/小时，直到清醒后每班评估1次。

1.2.2 呼吸的监测：均采用床边多功能监护仪进行监测呼吸、心率、经皮血氧饱和度(SpO2)。SpO2是反映机体血氧浓度最为简便的方法。常规吸氧下SpO2均维持在95%以上，由于老年人肺泡壁变薄，弹性下降，最大通气量和肺活量下降，动脉血氧分压下降，术后肺活量下降而残气量和功能残气量上升，又多伴有慢性支气管炎，SpO2会较正常稍低水平(88%～93%)。呼吸频率的观察是通过心电监护电极片，所显示的频率和波幅受患者呼吸深浅和电极片所贴位置影响，数值只能在波幅均匀一致时为准，仅作参考。

观察胸廓抬动是否有力,听诊呼吸音是否对称、清晰,也是能及时发现通气是否存在障碍的有效方法。通过以上方法的综合应用, 拔管后发生低氧血症33例，主要是舌后坠4例、喉头水肿2例、气管痉挛2例。经采取托下颌，口咽或鼻咽通气，加大氧流量后低氧血症得以纠正。

1.2.3 循环的监测：通过床边多功能监护仪监测心率、心律的变化间接反映各种因素对心脏动力、传导、血供的影响。在监测过程中，首先要选择一个波型清晰的导联,临床常用Ⅱ导联，必要时调整电极的位置。有寒战的患者，因为有肌颤波的干扰，不能正确反映患者的心率和心律,可以参照指脉搏，有心肌梗死病史的患者要注意ST-T波的动态改变。异常心律多为房早、室早、窦缓、室上速、房颤、房室传导阻滞等共20例。与患者术前血压相比较，超出±(10%～15% mmHg)者为血压异常变化，共22例，需密切观察，找出原因，酌情处理。

1.2.4 其他监测：(1)尿量的监测：老年人肾血管硬化，从肾脏排泄，造成一定肾损害，术中体液的丢失对肾血流量也有影响, 故术后匀速维持补液非常重要，同时注意监测出入量。 (2) 体温的监测：老年人体质较弱，皮下脂肪相对不足，由于术中创面的散热增加及输入大量的液体和血制品，造成患者复苏过程中畏寒、寒战、体温不升。所以即刻护理中保暖工作非常重要，尽量采用加盖被的方法，避免使用热水袋，以免烫伤。本组病例中有102例有不同程度的畏寒、寒战症状，通过上述措施，术后1～2小时后可恢复正常。

2 护理

2.1 保持呼吸道通畅，保证足够的肺通气，改善肺换气：对未完全清醒患者予去枕平卧，头偏向一侧。听诊肺部有异常呼吸音及时汇报医生排除，如舌后坠者置口咽或鼻咽通气管，并吸除呼吸道分泌物。气管痉挛者予以解痉，肺水肿者予以减慢滴速，同时利尿、激素的应用，对呼吸无力者，予以面罩加压辅助，保持SpO2在正常允许范围。如果SpO2仍持续不升或进行性下降，应及时重插管辅助通气。本组2例患者经采用口咽通气管给氧后缓解。

2.2 心理护理：老年人常有固执、孤寂、多疑的心理特点，在ICU由于环境的陌生，各种仪器的报警声，光线的刺激，周围重患者的抢救，产生一种恐惧感,同时身边又缺乏亲人的陪伴，疼痛又造成行为退缩，就会产生不愉快的情绪，甚至以哭闹、抗拒等方式取得外界的同情与关注。在护理过程中要注意自己的言行,要多与其交谈，耐心倾听,仔细观察,要尊重他的主观意愿。如果主观意愿与病情需求相悖,应耐心解释缘由、目的、作用,得到患者的理解和配合，才能顺利实施护理措施。对特别固执的患者解释效果不佳，可以酌情叫家属来劝慰并适当延长探视时间。通过以上措施，本组病例情绪稳定,积极配合各项治疗和护理。为防止坠床，自行拔出引流管的发生，采取拉起护栏，适当约束四肢，约束过程中要松紧适宜，密切观察末梢循环。据观察，术后30分钟左右自行缓解，一般不主张使用镇静剂。也可以通过患者主诉，如男患者诉有尿意感、腹胀感、切口疼痛等予以相应处理，去除诱因，减轻症状。

2.3 加强基础护理：眼部护理：本组有4例患者术后都有不同程度的畏光、流泪、结膜充血等症状，通过眼部护理：白天滴眼药水，夜间涂眼药膏，并嘱闭眼休息，次日晨均明显好转。口腔护理：全麻过程插管的损伤和拔管时胃液的反流，使口腔内有污血和胃液残留，使患者感觉不适。术前应用抑制腺体分泌药物、吸氧等造成口干舌燥的感觉。再者老年人有牙病者居多，保持口腔清洁尤为重要。同时在做口腔护理时检查有无摇动或脱落的牙齿，早晚口腔护理各1次，口唇湿润1次/小时。本组12例发生恶心呕吐，通过加强口腔护理，患者感觉舒适。

皮肤护理：老年人皮肤弹性差，末梢循环不良，术中长时间被迫局部受压过久，容易发生褥疮。在接患者时我们先评估患者全身皮肤，然后更换污染的敷料和衣裤，加强晨晚间护理时擦身、洗脸的质量，使床单位保持清洁、干燥。

2.4镇痛药物合理使用：胸腹部术后切口的疼痛限制了呼吸深度及咳嗽力度，并可引起去甲肾上腺素等内分泌激素释放，有效的术后镇痛可以减轻围手术期应激反应和炎性反应，使血压、心率稳定，降低心肌氧耗，并能缓解由此而引起的分解代谢和高凝状态，促进术后患者的恢复[1]。但术后镇痛同时也增加了呼吸抑制的危险。为减少呼吸抑制的发生，所有镇痛泵均设为背景流量加患者控制量以达到剂量个体化，防止镇痛药过量或不足。必要时遵医嘱予以杜冷丁或强痛定加强镇痛。

参考文献：

[1] 段宏军，刘 芳，张文素，等.自控镇痛在老年患者术后的应用[J].中华老年医学杂志，2002，21(4)：301.

收稿日期：2007-07-04