老年人吞咽障碍的评估范文

老年人吞咽障碍的评估篇1

1吞咽障碍分期

吞咽的全过程分为口腔期、咽喉期和食管期［3］，这三个期分别为随意运动、反射运动和蠕动运动。口腔期主要由口轮匝肌、咬肌参与,咽喉期主要由舌肌、咽喉肌参与,食管期主要由食管平滑肌参与。任何一期发生障碍均可导致吞咽功能障碍。因此,吞咽障碍分为口腔期吞咽障碍、咽喉期吞咽障碍和食管期吞咽障碍。脑卒中第1、2期的发生率最高［4］。

2吞咽障碍的评估

早期评估有利于预测并发症，目前国际上通用的评估方法主要有床旁评估和电视透视检查。

2.1洼田氏吞咽能力评定法此法操作方便、可靠,张婧等［5］推荐临床首选。评定条件:帮助的人、食物种类、进食方法及时间。此法将吞咽能力分为6级:1级为任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽;2级为3个条件均具备则误吸减少;3级为具备2个条件则误吸减少;4级为选择适当食物,基本上无误吸;5级为注意进食方法和时间,基本上无误吸;6级为吞咽正常。

2.2床边误吸试验1982年洼田氏提出30ml饮水试验，此方法能够准确发现口咽期的异常问题，但对安静误吸不易发现可能会发生20%～40%的漏诊［6］。因此，Smith等［7］提出将饮水试验与血氧饱和度测定相结合的床边评估法,其准确率高达95%。但由于血氧饱和度受到多种因素的影响，用于老年人及吸烟者以及慢性肺部疾患时应综合考虑结果。

2.3实验室检查当床边评估不能准确预见误吸时,则需借助仪器检查。目前认为吞钡X线荧光透视检查(VFSS)是诊断吞咽障碍的“金标准”［8］。VFSS是在透视下观察病人吞咽不同黏稠度的由钡剂包裹的食团和不同容积的食团的情况,通过从侧位前后位成像对吞咽的不同阶段的情况进行评估,并通过录像将吞咽全过程的图像资料完整地记录下来,便于进行详细的评估和分析。此方法因费用昂贵，且存在一定风险，并受设备条件和患者病情的限制［9］。

另外，还有咽部敏感试验、内镜检查、超声检查、表面肌电图等。

3吞咽障碍的康复护理

3.1康复训练的时机与时间多数学者强调脑卒中后吞咽障碍应早期评估和治疗。对脑卒中后不能经口进食者首选鼻饲饮食［10］,但长期鼻饲刺激,可造成吞咽肌群的废用性萎缩［11］。所以目前较多观点认为，如果患者短期内不能恢复经口进食，插鼻胃管2周后应改为经皮内镜胃造瘘术［12］。王乐等［13］主张只要病人意识清楚，生命体征平稳可同时进行康复训练。每日3次,每次约10min,连续3周恢复吞咽功能效果显著。

3.2心理护理和健康教育脑卒中发病急,且多种障碍并存,尤其是合并吞咽障碍时,患者最基本生理需求受到影响,易出现焦虑、抑郁等心理。何玉琴等［14］报道，脑卒中病人焦虑发生率为18.4%,抑郁发生率25.0%～60.0%,因此为病人创造一个安静、舒适、整洁的康复训练环境,对病人进行有效的心理沟通与疏导,从生活、功能训练各方面给予正确的健康教育指导和精心照顾;减轻其心理负担,增强自信心,取得病人与家属的积极配合。

3.3摄食前的训练

3.3.1舌肌的训练指导病人做舌部前伸、后缩及侧方摆动和舌背卷曲运动［15］。若病人不能运动，胡冬梅等［16］对86例吞咽障碍的病人用干净的湿纱布裹住其舌部做不同方向的牵拉运动，有力时可用压舌板给予阻力，以强化肌肉力量，扩大可动性，收到良好的效果。

3.3.2软腭的训练寒冷刺激可有效强化吞咽反射。朱月琴［17］使用冰冻的棉棒沾少许水轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱病人做空吞咽动作。从而诱发脑卒中吞咽障碍病人的康复护理，有利于吞咽动作。

3.3.3喉肌的训练用手指握住喉结做上下活动，点头空咽动作，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，发“啊”音有利于咽缩肌开放［16］。

3.3.4咀嚼肌的训练可做开闭颌关节，空咀嚼，空吞咽，吹气，鼓腮，缩唇，微笑，吸吮等动作［18］。

3.4摄食训练当病人吞咽功能有明显好转后，即可以进行摄食训练［17］。

3.4.1摄食的是起到保护最重要的因素之一。适用于病人的并非完全一致，要因人而异。对卧床病人可抬高床头30度，头部前屈，偏瘫侧肩部垫枕，因该容易引起咽下反射，且食物不易从口中漏出［19］。对能坐起的病人取坐直头稍前屈位，身体可向健侧30度，可使食物由健侧咽部进入食管，有利于吞咽，如头部转向偏瘫侧80度，此时健侧咽部扩大便于食物进入，防止食物误咽［20］。

3.4.2食物形态的选择根据吞咽障碍程度及阶段，本着先易后难的原则来选择［21］。糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不宜误吸，液体食物易误吸，如能使用食物粘度计来检测流质食物的浓度则可以增加安全性［22］。食物的理想温度为40℃～60℃，太高会导致黏膜烫伤，太低则易引起腹泻［21］。但也有报道冷食可诱发吞咽动作，对此类病人比较适合［23］。

3.4.3咽部残留食物的去除杜敢琴等［24］提出患者吞咽后应咳嗽一下，可以喷出残留在咽后部的食物残渣。高丽萍等［17］提出点头样吞咽，可以去除残留食物。

3.5加强基础护理和安全设置每次训练前及餐后要进行口腔护理,口腔护理不仅能防止口腔、咽部病原菌的繁殖,而且能改善吞咽反射［25］。训练前加强口腔黏膜、舌、咀嚼肌的按摩，并做好安全设置，床边备吸引器、氧气、气管插管及气管切开包等用物,以备误吸食物时急用。

脑卒中后吞咽障碍的康复是一个较复杂的训练过程，康复效果的好与坏直接与病人的生活质量息息相关，目前正逐渐受到越来越多的关注并取得很大进展，但仍有报道表明，大量的脑卒中患者早期存在的吞咽障碍尚未得到足够重视［26］，回归家庭的吞咽障碍患者的康复护理差［27］。因此今后应加强相关方面薄弱环节的研究。

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老年人吞咽障碍的评估篇2

吸入性肺炎是脑卒中的常见并发症，也是脑卒中患者病情加重及死亡的原因之一。据统计脑卒中患者并发肺部感染率为5.6%～14.0%，15%～25%脑卒中患者死于肺部感染，肺部感染以吸入性肺炎为主因此，积极预防吸入性肺炎对提高脑卒中患者的生存质量及降低死亡率有重要意义。本文就脑卒中患者发生吸入性肺炎的常见原因、诊断和预防作一综述。

1 脑卒中患者发生吸入性肺炎的常见原因

1.1 脑卒中 脑卒中患者易出现吞咽困难、意识障碍，认知障碍，这些因素易导致误吸而发生吸入性肺炎。吞咽功能障碍是脑卒中患者的常见症状，也是导致吸入性肺炎的重要原因。有报道显示[4]临床上多达70%的卒中患者存在吞咽困难，王霞等[5]对132例急性脑卒中患者进行早期标准吞咽功能评估，发现其发生率高达52%。Katzan等[6]调查发现脑卒中后吞咽困难发生率可高达64%～78%。脑卒中患者发生吞咽困难的主要原因为脑卒中后双侧皮质脑干束损害导致假性球麻痹、或者脑干（延髓）梗死，导致真性球麻痹，致吞咽困难、饮水呛咳造成误吸而发生吸入性肺炎。

意识障碍常见于脑干（桥脑中部以上）、丘脑、大脑半球大面积梗死或出血的脑卒中患者，提示中枢神经系统严重受损，患者吞咽反射、咳嗽反射减弱或消失，呼吸道清除或防御功能减弱，口鼻腔分泌物不能及时咳出导致误吸而发生吸入性肺炎。

认知障碍也是脑卒中常见症状之一，大面积、多发性、额颞叶等关键部位的梗死或出血，常有认知障碍，严重者有痴呆。认知障碍尤其痴呆患者，对进食的时机、量、性状、速度缺乏正确的判断，又反应迟钝，吞咽发射减弱，易出现误吸而发生吸入性肺炎[7]。

1.2 脑卒中患者一般状态 高龄是脑卒中的危险因素，脑卒中患者的平均发病年龄为67.37岁[8]，而年龄和卒中后肺炎相关，Kown等[9]研究发现65岁以上的脑卒中患者发生肺炎的比率随年龄增加，年龄每增大1岁，肺炎发生率增高2%。高血压、糖尿病、心脏病、吸烟是脑卒中的常见危险因素，脑卒中患者高血压伴发率达81.1%、糖尿病为54.4%、高血脂为68.4%、小于50岁脑卒中患者吸烟约占63.9%[10]。研究发现高血压、糖尿病、吸烟、防御功能、肺部基础病变、低蛋白血症等因素与脑卒中患者吸入性肺炎密切相关[11]。由于脑卒中患者年龄大，基础疾病较多，机体免疫力下降，易并发吸入性肺炎。老年人因退行性变化，牙齿间隙变大，易引起食物嵌塞，口腔、咽部分泌物中存留大量致病菌，易随误吸导致吸入性肺炎[12]。

1.3 护理相关因素 包括饮食的选择、、鼻饲、吸痰等与吸入性肺炎的发病有十分密切的关系。脑卒中患者的吞咽障碍表现为吞咽液体比固体食物更困难、饮水呛咳，因而，饮食选择应避免稀薄以减少误吸。而不当也是造成老年人吸入性肺炎的原因之一，平卧位加上老年患者食管下端括约肌屏障作用减弱，食物容易反流发生吸入性肺炎。对于吞咽困难的脑卒中患者，鼻饲是提供营养，减少患者误吸的重要措施，但鼻饲护理不当，包括：一次鼻饲量过多、速度过快、胃管置入深度不够、移位，也可导致食物反流造成吸入性肺炎。吸痰是减少反流和减轻误吸的必要手段，但吸痰方法不当亦可导致误吸引起或加重吸入性肺炎[13]。

家属对脑卒中、吸入性肺炎的认识不足，如盲目认为自己进食比鼻饲好，稍能进食就排斥鼻饲，进食的量以为越少越不易呛咳，进食越稀薄越易下咽等，也是造成患者误吸而发生吸入性肺炎的原因[13]。脑卒中患者神经肌肉损伤、自主神经功能紊乱、食管下括约肌、胃平滑肌收缩无力、活动不协调等均可增加发生食物反流的机会[14]。

1.4 药物因素 脱水剂可造成支气管分泌物黏稠，使其排出困难；镇静药能够抑制呼吸和呼吸道保护性反射；糖皮质激素可抑制免疫功能，导致二重感染；广谱抗菌药物的应用可改变患者机体的正常菌群结构，导致气道细菌定植，耐药菌株出现；这些因素可使吸入性肺炎的发生率上升[15]。

2 脑卒中患者吸入性肺炎诊断

临床诊断标准：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：①发热≥38 ℃；②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；③肺实变体征和（或）湿啰音；④外周白细胞≥10×109/L或≤4×109/L ，伴或不伴核左移。同时排除与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等[16]。

脑卒中吸入性肺炎病原学诊断发现以革兰阴性细菌为主。吸入性肺炎患者痰细菌培养结果显示：革兰阴性杆菌占54.2%：依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌；革兰阳性球菌占23.2%：依次为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌及肠球菌属；假丝酵母菌占22.6%[17]。卒中后吸入性肺炎患者检测结果以革兰阴性杆菌为主，占65.2%；革兰阳性球菌19.6%；真菌15.2%；混合感染40.2%；其中革兰阴性杆菌以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌属多见，且耐药率较高[18]。

3 脑卒中患者吸入性肺炎的预防

早期采取措施预防吸入性肺炎的意义较发生后治疗大，早期干预不但可以预防吸入性肺炎发生，还可以提高脑卒中患者生存质量，缩短患者住院时间，降低医疗费用。

3.1 早期评估患者吞咽功能、意识障碍、认知功能 进行意识障碍和认知功能评定是所有的脑卒中患者入院后必需的检测。意识障碍可采用GCS、ICS和APACHE Ⅱ临床评分量表[19]，认知功能可选用MMSE，通过早期评估可明晰患者的意识状态和认知功能，有意识障碍或重度痴呆患者予以鼻饲、或根据病情予以胃肠外营养支持，其他患者进行吞咽功能的评估。评估吞咽功能的方法有洼田饮水试验，其简便易行，故临床常用；吞咽试验联合脉冲氧饱和度监测能有效评估患者是否存在吞咽障碍，准确率高达95%，而且发现隐性误吸的概率比单纯饮水试验更高[2022]。B超可检测脑卒中后吞咽困难患者舌运动，对人体安全，短时间内能反复检查，能在床边进行[23]。吞咽功能评估可以早期发现误吸，尽早采取对策，减少了吸入性肺炎的发生。

3.2 适宜的饮食护理和进食 适宜的饮食护理和良好进食可以减少误吸而减少吸入性肺炎的发生[24]。脑卒中患者的食物形态根据其吞咽障碍程度选择，原则是先易后难。先选择密度均匀、有适当黏性又不易松散变形、不易在黏膜上残留的食物，然后过渡到糊状，当吞咽功能有明显改善时改为碎状食物，最后普食和液状食物。食具应选择薄而小的勺子，从健侧喂食，尽量放在舌根处，使患者容易吞咽。一次进食量先少量（3 mL～4 mL），然后酌情增量。进食视病情而定，能坐起的患者取躯干垂直头稍向前20°、身体也可倾向健侧30°，这样，可达到最大气道保护，防止误咽；卧床患者一般床头抬高30°仰卧头前屈，偏瘫侧肩部用软枕垫起，家属于患者健侧喂食，可以减少食物向鼻腔逆流和误吸，进食结束后应抬高床头30°～45°保持30 min防止食物返流[25]。胃食管反流发生误吸时极易导致吸入性肺炎，因此在观察护理中要有高度的预见性。应当密切观察脑卒中患者的意识、吞咽、咳嗽、咳痰情况以及胃食管反流的自觉症状，如胃灼热、反酸、胸骨后烧灼、咽部不适等，保持呼吸道通畅，防止唾液、痰液等分泌物误吸[26]。

3.3 正确鼻饲 鼻饲前要回抽胃液，确保鼻饲管在胃内；痰多、或行气管插管或气管切开的病人，在鼻饲前给予翻身拍背、吸痰。鼻饲时，抬高床头30°～ 45°或半卧位；一次鼻饲量不超过300 mL；若鼻饲时发生误吸，应立即停止鼻饲，右侧卧位，吸出气管内吸入物。鼻饲后，保持半卧位30 min，鼻饲后30 min内避免深部吸痰引起剧烈咳嗽而致食物反流、误吸。更换鼻胃管时应将管口折住，迅速拔出，以免胃管内残留食物误入气管[27]。

3.4 加强口腔护理、促排痰 口腔护理能减少病原微生物在口咽部的寄生数量，有助于提高咳嗽反射敏感性，同时提高口咽部感觉神经对刺激的敏感性和咳嗽中枢的敏感性，减少吸入性肺炎的发生[28]。促排痰可以减少吸入性肺炎的发生[29]，引流如侧卧位、翻身、拍背可以促进排痰；痰量较多又不易引流者可借助负压吸引排痰；痰液过多有阻塞气道导致窒息可能时，予气管切开、气道湿化和吸痰，以利痰液排出。

3.5 吞咽困难的治疗

3.5.1 吞咽的康复训练 改善吞咽功能的训练方法包括：咽部冷刺激与空吞咽、模拟空吞咽训练、屏气发声运动、颊肌的训练、触觉味觉刺激、刺激舌的运动、咳嗽训练等[30，31]。杨素红[25]对脑卒中伴吞咽障碍患者进行摄食前及摄食训练，发现可改善脑卒中患者的吞咽功能，提高生存质量。郭英俊等[32]每日对脑卒中吞咽困难者摄食吞咽障碍的各个部位进行训练，并适当选择食物、餐具及一口量，发现可防止误吸。刘丽芳等[33]对轻、中、重度脑卒中伴吞咽困难患者予不同的康复护理训练，减少了吸入性肺炎的发生。

3.5.2 吞咽困难的物理治疗 Claire等[34]认为神经肌肉电刺激是治疗脑卒中后吞咽困难的有效方法，这种方法将电极作用于头颈部肌肉群，通过电极产生的脉冲刺激萎缩或轻偏瘫的肌肉组织而达到治疗效果。超声波治疗产生作用的基础是其温热、机械及理化等效应，超声波由声能转变为热能，局部脑组织的温度升高，改善血液循环及脑细胞营养状态。李华洋[35]研究发现其疗效优于单纯的康复训练，能促进吞咽功能恢复，减少吸入性肺炎发病率。导尿管球囊扩张术对由于脑卒中、脑外伤、脑肿瘤引起的神经源性环咽肌失弛缓症所致吞咽障碍疗效显著，该治疗方法方便、无创、易操作，且无明显不良反应[36]。高压氧疗法可改善微循环[37]，保护病灶缺血半暗带内神经细胞，促进神经细胞的功能恢复，同时降低吸入性肺炎发病率。

3.5.3 吞咽困难的中医治疗 吞咽困难的中医治疗以针灸最多见。王宝玉等[38]研究表明低频电针配合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难，能有效恢复患者的吞咽功能，明显降低吸入性肺炎的发生率。郭翔等[39]采用悬灸颈、头部热敏腧穴治疗脑卒中后吞咽障碍患者，结果发现治疗组评估吞咽困难评价量表评分优于对照组，减少了吸入性肺炎的发生。舌下针傍针刺法、自然生物电推拿配合常规吞咽功能训练治疗能安全有效地改善吞咽功能，降低吸入性肺炎发生率[40，41]。

3.6 治疗原发病、营养支持、合理用药 对于老年脑卒中患者，保证每日所需热卡及所需营养，通过鼻饲改善电解质紊乱、营养状况、避免慢性消耗及误吸，保护心、肾、肝脏等重要脏器功能，减少感染几率[42]。对于脑卒中患者，应严格按临床用药指征合理用药，慎用镇咳、脱水剂。在未获取细菌药敏试验结果前，可采取经验治疗，采用广谱抗生素，待培养加药敏试验结果出来后再相应调整用药。

3.7 医护合作式健康教育 健康教育内容包括入院宣教、基础吞咽功能训练、、喂食注意事项、食物选择、咽部滞留物的去除方法、出院宣教等。医、护、患共同参与，相互协作，增进沟通，可使医、护、患的关系更进一步融洽，打消患者的顾虑，使其主动配合治疗及护理，从而降低吸入性肺炎的发生率，患者满意度得到提高[43]。

4 结 语

卒中后肺炎的发生率较高，脑卒中的诊断、治疗及护理各环节处理不当均可增加其发生率，临床常将重点放在脑卒中及基础疾病的治疗，容易忽略脑卒中后吸入性肺炎这一隐患，导致患者死亡率及医疗费用的增加。目前已有一些关于脑卒中后吸入性肺炎的文章发表，但所述相关因素及预防策略大多不够全面，且以具体护理方法为主。本文从脑卒中、老年因素及护理等方面全面叙述了卒中后吸入性肺炎的相关因素、诊断及预防措施，旨在提示医务工作者积极控制吸入性肺炎相关因素，以降低脑卒中患者吸入性肺炎的发生率及脑卒中死亡率。

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老年人吞咽障碍的评估篇3

[关键词] 脑卒中；吞咽障碍；深刺法；康复训练

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（a）-0096-04

Department of Rehabilitation， Guangdong General Hospital Guangdong Academy of Medical Sciences， Guangdong Province， Guangzhou 510080， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of throat acupuncture with long needle in the treatment of dysphagia after stroke in elderly patients. Methods Sixty patients with dysphagia after stroke hospitalized in Guangdong General Hospital from September 2013 to April 2014 were randomly divided into treatment group and control group， with 30 cases in each group. The control group was treated with internal medicine treatment combined with rehabilitation training， and the treatment group was treated with throat acupuncture with long needle on the basis of the control group. The short-term and long-term effects of the two groups were compared. Results The short-term effects showed that the total efficiency of treatment group after treatment was 93.3%， which was significantly higher than that of control group （63.3%）， the difference was statistically significant （χ2=5.651， P < 0.05）. The long-term effects showed that the standardized swallowing assessment （SSA） and drinking water test scores of the treatment group were （19.16±6.02）， （1.62±0.22） points， which were significantly better than those of control group [（30.37±6.81）， （2.73±0.51） points] （t = 8.276， 4.143， all P < 0.05）. The score of dysphagia in the treatment group was （18.29±7.31） points， which was significantly lower than that of control group [（30.12±6.68） points] （t = 9.137， P < 0.05）. The scores of swallowing-related quality of life （SWAL-QOL） and modified Barthel index （MBI） in treatment group were （194.43±18.45）， （87.27±15.46） points， which were significantly higher than those of control group [（151.23±19.86）， （70.56±16.29） points] （t = 7.365， 9.224， all P < 0.05）. Conclusion For elderly patients with dysphagia after stroke， the short-term and long-term curative effects of throat acupuncture with long needle treatment are very obvious， which can improve the symptoms of dysphagia and the quality of life， it is worthy of further promotion.

[Key words] Stroke； Dysphagia； Acupuncture with long needle； Rehabilitation training

中风后吞咽障碍发生率约为45%，而误吸的中重度吞咽障碍发生率则高达33%[1-2]。目前全球已进入人口快速老龄化阶段[3]，虽然本病的发病有年轻化趋势，但还是以老年人居多，占37%～78%[4-5]，严重影响患者生活质量。针灸就是通过刺激相应腧穴，调理脏腑，运行气血，调和阴阳，达到治疗疾病的目的。本研究以深刺咽部穴位为主辅以康复训练治疗老年中风后吞咽障碍，与常规内科治疗比较取得更好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月～2014年4月于广东省人民医院住院的60例脑卒中后吞咽障碍患者，其中男45例，女15例；年龄（81.23±2.58）岁。纳入标准：①符合卒中后吞咽障碍的诊断标准；②签署知情同意书；③年龄65～85岁；④病程2周～6个月；⑤心脑血管、代谢性疾病等全身疾病处于平稳期；⑥意识清楚，无感觉性失语，能配合治疗。排除标准：①合并食道疾患，或既往有其他原因所致的吞咽功能障碍；②有发热、肺部感染及慢性肺部疾病者；③严重传染性疾病；④合并严重脏器功能不全及严重糖尿病患者；⑤同时参加其他临床试验者；⑥有凝血机制障碍性疾病者；⑦有舌肌萎缩及舌肌震颤；⑧不能理解治疗含义者。终止标准：①患者依从性差，不能完成治疗者；②治疗过程中违背试验方案者；③观察过程中发生意外者。按随机数字表法将患者分为治疗组与对照组，各30例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 根据患者功能障碍、病情、身体状况及合并症等情况，给予个性化神经内科对症综合支持治疗，包括降压、神经营养剂、维持水电解质平衡、溶栓、止血等。康复训练方法包括：①冷刺激法与空吞咽：用头端呈球状的不锈钢棒醮冰水或冰棉签棒刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，左右相同部位交替刺激，后嘱患者做空吞咽动作。②舌运动训练：舌体无任何运动时，用压舌板或勺子凸面轻压舌背，促进舌体前伸；或用纱布包裹舌体轻轻向前牵拉及左右摆动。若舌体可自主运动时，应指导患者面对矫正镜用舌尖尽量触及两侧唇角、弹舌、沿唇做环转运动等方法。③口、唇、下颌运动：单音单字训练，要求患者尽最大能力张口发“a-u-i”音，也可练习吹蜡烛、吹口哨、缩唇、微笑等动作。辅助患者完成下颌张闭运动，同时做适度侧方运动。④屏气-发声运动：指导患者发“ge-ge-ge”音；或让患者深吸气后屏气10 s，接着从口中将气体呼出。⑤咳嗽训练：在患者后方两腋下将双手向前交叉于患者胸腹部，令患者深吸气后屏气，然后猛然向外呼气，此时置于患者胸腹前双手用力向内上方挤压，帮助患者完成咳嗽动作。⑥摄食训练：包括进食时、食物入口位置、食物性质和进食环境等。

1.2.2 治疗组 在对照组基础上加以深刺咽部穴位治疗。穴位处方：穴2组：第1组为廉泉、上廉泉、风池、颊车透地仓、承浆、下关、人迎，第2组为旁廉泉、完骨、颊车透地仓、夹承浆、下关、扶突。两组轮回交替，每次1组。操作方法、步骤：常规碘伏消毒后，采用直径0.30 mm、长40～60 mm环球牌毫针，廉泉、上廉泉、旁廉泉刺向舌根方向，以上每穴均进针得气后，行针1 min，再将针推至深部留针，深度40～55 mm，承浆、夹承浆向患侧方向斜刺，人迎避开颈总动脉搏动处，其余穴位均进针得气后，行针1 min，进针深度25～30 mm，连接6805-1型电针治疗仪（中国青岛鑫升实用设备有限公司），应用脉冲电流，连续波，刺激强度以患者耐受为度。由针灸医师专门负责患者的针灸治疗，每次治疗30 min，1次/d，连续治疗5 d后，休息2 d，共治疗20次为1个疗程。然后进行评估，未完全康复者休息1周后继续开始第2个疗程，并以此类推至第5个疗程。康复训练与疗程同对照组。

1.3 观察指标及疗效评价标准

于疗程结束后评定疗效。疗效判定标准：痊愈：吞咽困难消失，饮水试验评定1级；有效：吞咽困难明显改善，饮水试验评定2级或未达到2级，但较治疗前提高1级或1级以上；无效：吞咽困难改善不明显，饮水试验评定3级以上。总有效=痊愈+有效。于治疗前后分别测定综合吞咽能力、洼田饮水试验评分，视为近期疗效评定；患者均随访12个月，治疗前及随访结束时评定日常生活能力以及生存质量情况，并采用中医评价量表[6]比较中风后吞咽障碍症状，视为远期疗效。吞咽能力采用标准吞咽功能评价量表（standardized swallowing assessment，SSA），日常生活活动能力评定采用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）评价。生存质量评定采用吞咽障碍特异性生活质量量表（swallowing-related quality of life，SWAI-QOL）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

2.1.1 两组治疗后效果比较 两组均完成疗程治疗，结果显示治疗组总有效率为93.3%，明显高于对照组（63.3%）（P < 0.05）。

2.1.2 两组治疗前后吞咽能力比较 通过对SSA量表及饮水试验的比较，结果显示，治疗前两组吞咽能力方面差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后两组均有所改善（P < 0.05），但治疗组改善更明显（P < 0.05）。

2.2 远期疗效

2.2.1 两组治疗前后中风后吞咽障碍症状比较 患者均完成随访，两组治疗前吞咽障碍症状评价差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后两组均较治疗前有所改善（P < 0.05），但治疗组改善更明显（P < 0.05）。

2.2.2 两组治疗前后日常生活活动能力及生存质量评定 两组治疗前日常生活活动能力及生存质量评定差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后两组均较治疗前改善（P < 0.05），但治疗组改善更明显（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍具有较高发病率，影响患者康复进程及生活质量，甚至导致吸入性肺炎、支气管痉挛及气道阻塞等并发症发生。老年人发生脑卒中后吞咽障碍多是多次脑卒中患者，认知、理解、接受能力较差[7-9]。有研究认为吞咽障碍可作为预测急性脑卒中的预后指标，因此积极治疗急性脑卒中后吞咽障碍有重要临床意义[10]。

脑卒中后发生吞咽困难，大多出现在吞咽运动第2期[11]，表现为舌运动随意性延迟，与吞咽运动相关的肌肉运动协调性明显降低。而廉泉穴解剖位置浅层位于舌骨体上缘，穿两侧颏舌骨肌之间，有颈前浅静脉及颈横神经的分支分布。深层穿入舌根，外下方有舌下神经、舌咽神经及甲状腺上动静脉分布。旁廉泉位于廉泉旁开1寸。上廉泉解剖位置浅层位于舌骨体与下颌缘间，穿两侧颏舌骨肌之间，深层穿入舌体舌肌中，布有舌下神经和舌神经及舌动、静脉，所以从三穴解剖位置看，是既安全又主治吞咽障碍的关键穴位，本研究以深刺以上4个穴位为主治疗老年中风后吞咽障碍。其中，廉泉为任脉穴，为局部取穴，主舌下肿难言，舌纵涎出，舌根缩急，下食难。深刺廉泉可激发舌咽之经气，通利舌咽。上廉泉属奇穴，位于任脉，任脉循经路线达咽喉部，上行绕唇，善治舌咽部疾患，具有利咽活络之效，可使针感直达病所。风池是足少阳胆经与阳维脉的交会穴，主中风，舌缓不语，咽喉肿痛，可疏调肝胆气机，柔肝养血健脑，豁痰利咽。上述穴位共同起到疏通经气、补脑益髓、通咽利窍等作用，使清窍宣达，咽喉通畅[12-16]。

现代研究认为，深刺穴位可通过刺激受损部位脑神经，兴奋大脑皮层高级中枢，使可逆性神经细胞复活或被抑制的神经细胞觉醒，改善缺血性半暗带局部神经元的低氧超极化状态，使神经功能尽快恢复，刺激咽喉部肌肉使外周运动神经元去极化，依次引起肌肉收缩，防止废用性萎缩[17-20]。康复训练作为吞咽障碍经典的治疗手段，研究认为通过反复适当的康复训练，可以刺激中枢神经系统建立起新的运动投射区，或使处于休眠状态突触被代偿使用并且逐渐具备发放神经冲动功能，从而使原来丧失的运动功能重新获得运动能力。

吞咽障碍仪器检查包括吞咽造影（VFSS）、纤维内镜吞咽功能检查、脉冲血氧定量法等。VFSS作为吞咽障碍检测金标准，是目前较为理想的检测手段，但其对患者及造影剂食物有较多要求，并需吸收一定量的辐射。本研究采用的吞咽功能床旁评估方法SSA量表，评定不需要专门设备，使用方便，不仅较全面地评价患者的吞咽功能状况，还对吞咽康复训练具有一定的指导意义。

本研究中采用深刺咽部穴位治疗老年中风后吞咽障碍的近远期效果明显，明显改善患者吞咽障碍症状，提高生活质量，值得肯定，与临床一些学者的研究结果[21-22]相符。但在相关研究中存在样本量较少、缺少统一的诊断及疗效评价标准等问题待解决及进一步研究。

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老年人吞咽障碍的评估篇4

感觉障碍是脑卒中后常见的症状，偏身感觉障碍是指患者半侧的感觉障碍，包括浅感觉的痛觉、温度觉、触觉和深感觉的关节位置觉、振动觉、运动觉以及复合感觉及特殊感觉障碍如视觉障碍、嗅觉障碍、感觉过敏（肢体痛）。根据脑损害部位以及程度的不同，可分为皮质型、内囊型、丘脑型、脑干型、脊髓传导型等。感觉障碍具有病程长、疗效差、见效慢等特点，并且感觉是运动的前提，对躯体的协调、平衡及运动功能有明显影响。由于感觉的丧失和迟钝，还易造成烫伤、创伤以及感染等，但目前，国内普遍存在重运动而轻感觉恢复的误区。

中医药治疗

中药制剂 根据中药辨证论治认为，气虚血瘀贯穿与中风的始末，施以中药，治宜补气活血，通经活络，可有效缓解肢体麻木。

针灸治疗 包括常规针灸治疗、刺血放血疗法和穴位注射。针灸可改善患者血液的黏、凝、聚、浓状态，改善大脑的血液循环，并激活脑部感觉区组织功能状态和相应区域感觉神经传导功能，改变病变部位脑组织和神经纤维的营养，促进感觉神经中枢及神经传导通路的修复和再生，进而改善感觉功能。

现代康复治疗与理疗 感觉再训练就是帮助感觉障碍患者经过反复正确的感觉刺激输入，重新学会理解传达到皮层的改变了的感觉传入信号。根据浅、深感觉以及复合感觉的特点分别给予冷热交替、轻微疼痛刺激、结合Rood技术快速摩擦患侧皮肤、各方向挤压关节，适当负重及实物触摸训练，加大患者的感觉输入，提高受损神经结构的兴奋或促进新的通路形成，从而恢复正常功能。

此外，强化的作业训练可以训练与作业相关的体感及视觉空间感觉，扩大感知范围，提高患者对不同感觉传人冲动的注意及反应能力，并根据传人信息来控制肌肉力量，使肢体不同部分协调运动。经皮电刺激也能够增强感觉的恢复。

单侧忽略的训练重点是使患者意识越过中线并集中于患侧，用色彩强烈的物件让患者注视到患侧的存在，提醒患者尽量使用患侧。

重点提示 对所有脑卒中患者均应进行详细的感觉检查，评估感觉障碍的类型和程度，并进行针对性的感觉训练，可以将感觉与日常生活活动结合在一起。

认知障碍的康复治疗

卒中后认知功能障碍已成为影响老年人健康和生活质量的常见原因。这不仅给社会和家庭增加了负担、严重影响了老年人的生活，同时也成为导致老年人死亡的主要原因。认知功能障碍是脑卒中后最常发生的心理障碍，也是影响康复的重要因素。

认知功能是人类认识和了解客观事物的能力，主要包括识别、语言、记忆、应用以及时间、地点和空间的辨别能力等。认知功能障碍主要表现为结构和视空间能力、记忆力、执行能力、定向力、注意力障碍等。认知障碍的程度与脑卒中的部位、容积及脑室周围白质的改变密切相关，左侧半球梗死影响额区、颞区时，认知障碍程度较重，可能与左脑半球是优势半球有关。

认知功能检测属于神经心理学研究的范畴，目前多采用量表评价，常用的筛查量表有简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）以及韦氏成人智力量表（WAIS）等。

干预措施 认知障碍的康复主要包括药物治疗与非药物治疗，后者又包括运动疗法、作业疗法、神经心理学疗法等。用于治疗阿尔茨海默病的相关药物现已被运用到血管性痴呆的治疗上。以Bobath为主的运动治疗配合其他训练方法，可以加速脑侧支循环的建立，促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重构或代偿，极大发挥脑的可塑性。作业疗法的核心是活动，通过读报、看书、写字、下棋、打牌等休闲活动，加强智能的训练。认知神经心理康复侧重于具体的、个案的认知功能障碍的分析和相应的康复训练，抓住了主要环节，能够为高级脑神经功能的康复提供更为有效的策略，取得事半功倍的效果。例如，针对卒中后记忆障碍，训练内容主要有外部辅助和内部辅助两个方面。外部辅助包括环境记忆辅助具和个人记忆辅助具；内部辅助包括背诵、精细加工、兼容、自身参考、视意向等。

重点提示 对卒中后患者进行早期认知功能筛查是十分必要的，详细的评价有助于确定损害的类型，并由康复小组为患者提供合适的针对性的认知康复方法，辅以药物治疗。

言语障碍的康复治疗

脑卒中患者并发言语障碍多由于脑血管疾病损伤大脑优势半球语言中枢所致。言语障碍会严重影响患者语言表达和接受能力，导致与他人交流困难。从而影响患者的工作、学习及生活。脑卒中后最常见的交流障碍是失语症、构音障碍和言语失用。语言治疗的目标是使患者动用和提高残存的言语功能，补充多种其他交流途径，改善实际交流能力。

失语症的康复 最常用的治疗方法是经典疗法或刺激疗法。刺激原则见表1。本方法强调有足够的听刺激，分为直接和间接训练2种。直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对各项发音缺陷进行练习。间接训练针对训练内容进行相应的调整。若上述方法无效时，可选择使用交流能力训练，即通过非言语交流方式（如书写、手势、身体语言等）提高患者的实际交流能力。

构音障碍的康复 构音障碍可与失语症、言语失用症并存，言语理解能力正常。其功能训练的要点：①呼吸功能训练，即延长呼气功能训练；②口面部发音器官运动训练；③发音训练；④鼻音控制训练。可采用生物反馈和扩音器作为辅助。严重者可使用交流板沟通和电子交流盘治疗。若软腭麻痹而出现鼻音过重，可通过软腭修复术等手术治疗。

言语失用的康复 言语失用是指没有与发音器官有关的肌肉麻痹、肌张力降低、失调，不随意运动，有意识、有目的的说话不正确，无意识的说话反而正确。可用暗示、提醒、放松等心理治疗，可用旋律性语言让患者开口，逐渐过渡到诗词和普通语言。

重点提示 重视言语障碍，首先明确患者言语障碍的原因以及表现，再予康复治疗。障碍严重（尤其是听理解丧失）的患者可以采用替代治疗。

吞咽障碍的康复治疗

吞咽障碍是由于双侧大脑皮质或双侧皮质脑干束受损，或者吞咽神经、迷走神经、舌下神经核性或者核下性损害引起。尽管部分吞咽困难是一过性的，但是容易造成不良预后，如脱水、营养不良、误吸、肺炎、窒息等各种并发症，影响患者的康复，延长住院时间，增加死亡率。早期的康复可有效促进吞咽障碍患者吞咽功能的恢复，尽早拔除胃管，恢复正常饮食及言语功能，提高生活质量。

吞咽障碍的临床评估应包括完整的病史、症状，与吞咽有关的运动、感觉系统的检查，注意患者的意识状态，是否有口角歪斜、张口困难、流涎等假性球麻痹表现，以及体温情况、既往有无吸入性肺炎病史，并选用相关评估工具和电视镜检查进行评估。临床中应用最广泛的筛查试验是洼田饮水试验，是让患者取半卧位，将30ml37～40℃温开水以评测速度饮用，如果1次饮完无呛咳为吞咽功能1级；分2次以上饮完但无呛咳为2级；1次饮完但有呛咳为3级；分2次饮完但有呛咳为4级；不能全部饮完且呛咳明显为5级。而电视镜检查则是在透视下观察患者吞咽不同黏度混有钡剂的食物或液体，被认为是诊断吞咽障碍、评定咽喉期功能的“金标准”。

基础训练法 鼓励患者做口面部肌肉运动，如皱眉、闭眼、鼓腮、微笑、下颌关节开闭训练；舌肌主动或被动运动，如舌前伸、后缩、侧方运动；屏气发声可以训练声门的闭锁能力；促进吞咽反射手法，如反复摩擦甲状软骨到下颌部位皮肤，以引起下颌和舌的运动，恢复吞咽肌群的感觉；空吞咽练习等。

神经生理疗法 主要采用Rood技术，即在皮肤某些特定区域施加温和的机械刺激或表面感觉刺激，并依照个体的发育顺序，通过某些运动引出目的的反应。温度刺激是用冻冰的棉棒取出后轻轻拍打两侧咽柱前基底部。黏膜刺激是用棉花蘸柠檬酸或凉开水后摩擦唇、牙、牙龈和舌根，诱发吞咽。

物理治疗 常用经皮电刺激和经颅磁刺激。经皮电刺激是通过给予一定的电刺激，强化Ⅱ型肌纤维的募集，防止失用性萎缩，减少咽残留，缩短吞咽反应时间的一种方法。经颅磁刺激是利用磁场诱导皮质神经元去极化，随之产生运动诱发电位，增加食管诱发电位的振幅，促进吞咽反射的发生。

中医康复治疗 针灸疗法可通过刺激舌咽神经、舌下神经及面神经的分支等神经末梢，使其释放神经冲动，增强反射，促进肌肉的灵活性和协调性。

老年人吞咽障碍的评估篇5

[关键词] 分级康复治疗；脑卒中；吞咽功能；价值

[中图分类号] R743.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）13-0081-04

The effects of classification rehabilitation on swallowing function in patients with stroke

WANG Jinqiao1 YANG Xiaoxiao1 MA Chunyan2

1.Department of Rehabilitation， the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province， Wenling 317500， China； 2.Department of Neurology， the First People's Hospital of Wenling City in Zhej

脑卒中在急性脑血管病中属于较常见的一类，其多是因脑部血液循环受阻引起，吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的临床并发症之一[1，2]，有文献报道脑卒中急性期患者的吞咽功能障碍发生率可高达64%[3，4]，吞咽障碍易导致患者发生饮水呛咳、吸入性肺炎、营养不良及脱水等并发症，对现代中老年人的生理健康甚至生命构成极大危害，需尽早恢复患者的摄取-吞咽功能，以补充足够的营养和水分预防并发症发生[5]。据资料显示，在目前医院门诊中，超过50%的脑卒中患者存在吞咽困难的情况[6]。吞咽障碍目前尚无特效的药物治疗，吞咽功能训练等康复治疗已成为吞咽障碍治疗的最主要手段，而且训练越早期效果越好，早期训练能提高中枢神经系统的可塑性或修复能力，并可防止口腔及咽部肌群废用性萎缩[7]。因此，寻找一种切实有效的吞咽功能障碍治疗方法极为重要。本研究中，我院主要选择分级康复疗法对36例脑卒中后吞咽困难患者进行治疗与对照分析，实验结果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年8月～2015年1月期间到我院治疗的72例脑卒中后吞咽困难患者为主要对象，其中男40例，女32例，年龄46～75岁，平均（61.7±6.7）岁；所选患者在入组前均由颅脑CT或MRI等检查后证实病情，与全国脑血管会议（第四届）制定的诊断指南相符[8]。纳入已签署相关知情文件，表示自愿配合本实验者，排除合并其他重症、造血系统病变或神志不清者。两组患者住院期间，观察并记录患者吸入性肺炎的发生情况，给予相应治疗。同时记录患者的实际住院时间。

1.2 治疗方法

根据常规内科标准，对照组患者给予积极降颅内压、止血、纠正水电解质紊乱与控制水肿等一系列治疗，对于脑出血者，增加脱水和护脑等处理；对于脑梗死者，增加阿司匹林抗凝和调节脑循环等处理。

观察组实施分级康复治疗，即在脑卒中急性发作期，给予患者上述常规基础治疗，待患者生命体征趋于稳定后，由我院康复人员成立小组，对患者进行电针治疗、穴位按摩和吞咽训练等康复治疗，具体步骤如下：（1）电针治疗。仪器选择G6805型电针治疗仪，在脉冲电流下对廉泉穴和舌三针[9，10]部位进行刺激，根据患者耐受情况适当调整刺激强度，收针时，对舌前1/3位置与金津玉液穴进行点刺，每次持续20 min，每日治疗1次。（2）穴位按摩。①穴位选择：取廉泉穴、颊车穴、地仓穴和承浆穴等各大穴位；②操作方法：指导患者取半坐卧式，主治医师沿顺时针方向对各处穴位进行轻柔，各穴位按压约4 min，每次持续20 min，每日按摩1次。（3）吞咽训练。①摇高床头，使患者取头高脚低位，指导患者将嘴巴张开，由主治医师对其双侧咬肌进行按摩，同时进行噘嘴、咂舌和鼓腮等练习；②指导患者张口，通过抵压患者舌前端1/3部位，使其舌肌做出收缩动作，再对牙龈和软腭等部位进行按摩；③部分舌肌无力或舌尖无法触及双唇者，可取纱布对舌尖进行包裹并扯出，扯出时力度适中，同时作左右摇动动作，再用大棉签蘸取0℃左右的生理盐水，对患者软腭、咽后壁及舌根等几处进行刺激，以促使患者的吞咽反射恢复，并指导患者抬高舌尖至上颚，同时发出“哒、哒”声；完成训练后，取适量温水对口腔进行冲洗，每次持续30 min，每日练习1次。

1.3 吞咽障碍分级及疗效判断标准[11]

两组分别采用洼田饮水试验进行吞咽障碍分级的评定，具体方法为：患者端坐，喝下30 mL温开水，观察咽下所需时间和呛咳情况。评定结果分为5级：Ⅰ级：能顺利地1次将水咽下；Ⅱ级：分2次以上，能不呛咳地咽下；Ⅲ级：能1次咽下，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上咽下，但有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，不能全部咽下。评定两组受试患者饮水试验疗效的标准：无效：治疗前后无变化；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级；显效：吞咽障碍缓解2级，或接近正常。

1.4 脑卒中改良Rankin量表评估[12]

采用脑卒中改良Rankin量表（mRS）评估两组患者施治前、出院时及施治后3个月跟踪随访的生活质量改善情况，具体评分标准如下：0分：完全没有症状；1分：尽管有症状，但未见明显残障，能完成所有经常从事的职责和活动；2分：轻度残障，不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助；3分：中度残障，需要一些协助，但行走不需要协助；4分：重度残障，离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要；5分：严重残障，卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾；6分：死亡。

1.5 统计学方法

本研究获得的数据中，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验分析。计数资料采用χ2检验分析；单向有序资料采用秩和检验分析。等级资料以中位数和95%可信区间表示，采用Kruskal-Wallis检验和事后Dunn’s多重比较检验分析。通过SPSS17.0软件处理此次研究的数据，以P

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

通过随机数表法将72例患者分成对照组和观察组，每组36例，患者的性别、年龄、住院时间见表1。两组患者的性别（χ2=0.900，P=0.343）和年龄（t=0.205，P=0.839）之间差异无统计学意义。与对照组相比，观察组患者的住院时间明显减少（t=6.783，P

2.2 分级康复治疗对脑卒中患者吞咽障碍功能的影响

治疗前采用洼田饮水试验对每个入组患者进行吞咽障碍分级，其中Ⅰ～Ⅱ级者43例，Ⅲ～Ⅳ级者21例，Ⅴ级者8例。分级康复治疗后用洼田饮水试验对每个患者再次进行吞咽障碍分级，观察组和对照组患者的治疗效果有明显差异（Z=-2.358，P=0.018）。见表2。对照组患者吸入性肺炎发生数量为11例，而观察组为2例。

2.3 分级康复治疗对脑卒中吞咽障碍患者mRS量表评分的影响

两组患者治疗前、出院时和治疗后3个月的mRS量表评分结果见图1和表3，与对照组比较，观察组患者的mRS量表评分有明显改善（KW=84.87，P

3 讨论

正常吞咽时，食物可在咀嚼后形成食团，并在舌肌翻卷配合下，经口腔送至胃部，其是特定刺激下发生的一种复杂反射动作，若出现功能，患者由于双唇、下颌、软腭、食管括约肌、咽喉及食管功能受损而不能有效地将食物从口部送至胃部，从而导致其营养摄取困难，使营养无法被充分吸收，影响患者康复[13-15]。患者常伴有发音不清晰、发音费力及水电解质失衡等症状，严重影响其生存质量，严重者甚至会发生误吸、吸入性肺炎等情况，危及患者生命[16]。在脑卒中后，有超过半数的患者可能发生吞咽障碍，且年龄越大，吞咽困难程度越严重[17]。同时有研究认为，急性脑卒中所致的吞咽困难90%可自行恢复，这种恢复被认为与未损害侧大脑半球神经可塑性有关[18，19]。因而早期有效的康复治疗，对于缓解症状、提高患者预后效果意义重大。

分级康复治疗是现代临床医学中应用日趋普遍的一项新治疗服务模式，能够与患者病程、吞咽障碍程度等紧密结合起来，循序渐进，有针对性地进行康复治疗和处理，相比传统内科治疗，分级康复治疗更具个性化和全面化。这在近年多项临床研究中已有报道。许雪华等[20]研究通过分级方式对143例患者进行干预和对照分析，认为此模式更有利于加强患者对运动技巧的掌握，且临床满意度达到97.9%。王凤玲[21]研究认为联合分级功能训练法治疗，能够促进患者肢体功能恢复，并尽量规避后遗症的发生，临床疗效显著。一项报道对脑卒中后吞咽困难患者进行分级康复治疗，提示这还有利于促进吞咽反射功能的恢复，并避免咽部肌群出现废用性萎缩[22]。此次研究中，我们转变传统单纯内科治疗模式，对观察组36例患者增加分级康复疗法处理，即在急性发作期的药物治疗后，增加电针治疗、穴位按摩和吞咽训练等对患者进行干预处理。本次研究，我们以患者饮水试验为主要观察指标，同时也关注了患者的肺炎发生情况、住院时间及改良Rankin量表评分。结果显示，观察组及对照组患者的饮水试验均有改善，但观察组的饮水试验有效例数、明显有效例数相比对照组均更多，差异有统计学意义（P

综上所述，对脑卒中吞咽困难患者实施分级康复疗法进行治疗，对促进患者吞咽功能的恢复有明确疗效，并可明显减少吸入性肺炎的发生，并改善其日常生活质量，同时还一定程度上缩短了住院时间，适合加强推广。

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老年人吞咽障碍的评估篇6

关键词：吞咽困难；脑卒中；临床疗效

吞咽困难是脑卒中患者常见症状，相关报道发现22%～65%的卒中患者存在吞咽障碍，但由于未得到针对性治疗,以致错过最佳治疗时机[1]。假性球麻痹损伤易导致出现吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍临床症状[2]常可导致患者出现营养不良，进而影响其生活质量，其作为颅脑损伤的常见严重并发症，多由双侧皮质及皮质脑干束损伤而引发，因此，探索改善卒中后吞咽困难的有效途径与方法，是神经内科医生需要解决的难题。

    我院自2008年3月~2012年3月将收治的50例脑卒中后出现吞咽障碍的患者采取吞咽训练配合针灸进行干预，效果颇佳，现将临床资料回顾性整理与分析，汇报如下：

1 资料与方法

1.1病例筛选

    纳入标准：①年龄：55~75岁；②符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[3]，且处于恢复期，意识清醒，能配合检查及治疗的患者；③临床表现均以构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳等符合假性球麻痹的症状为主，且经颅脑CT及/或MRI检查确诊；④知情同意。

    排除标准：①其他严重躯体及精神疾患者；②感染严重者；③既往存在食管功能异常、感觉性失语、认知及智能障碍者；④依从性差，中途退出者。

1.2一般资料

    纳入研究的50例患者中28例，女22例；年龄：最大者71岁，最小者58岁，平均（62.9±6.5）岁；病程：平均（4±0. 5）d。卒中原因：脑梗死34例，脑出血16例。

1.3病例分组

    按照临床前瞻性研究的对照原则，将所有患者随机分为2组，即：吞咽训练配合针灸治疗组（简称观察组）和吞咽训练组（简称对照组），两组各25例，两组患者在性别、年龄及病程上比较无差异性（p>0.05），具有可比性。

1.4治疗方法

    吞咽训练[4~5]：施用Mendelsohn手法进行患者体位及进食速度的调整，继而进行包括口轮匝肌和舌肌运动训练、吞咽反射能力增强训练、咽喉运动训练、空吞咽训练的吞咽训练，20 min/次，2～3次/d。

    针灸治疗[6~7]：取穴：内关、水沟、极泉、委中、三阴交、尺泽、风池（双侧）、翳风（双侧）、哑门。根据“醒脑开窍”疗法，其中内关、合谷，用提插捻转手法，1min；继刺人中，用雀啄法（泻法），至流泪或眼球湿润为度；三阴交采用提插补法，以病人下肢抽动为度；极泉、尺泽、委中，提插泻法，至肢体连续抽动3次为度；风池、翳风，快速捻转手法运针半分钟；金津、玉液以三棱针点刺。1次/d。两种干预法均以10 d为1个疗程，3个疗程后进行效果评估。

1.5疗效判定标准

    根据患者的吞咽困难症状改善情况、洼田饮水试验结果、营养状况及并发症情况，依次分为治愈、显效、有效及无效，进而计算有效率。

1.6观察指标

    采用“洼田氏饮水试验”测试吞咽功能评级进行分级和计分[8]，共分为1~5级，计8分。

1.7统计学方法

    采用SPSS15.0统计学软件处理。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

    治疗后，观察组治愈5例，显效7例，有效10例，有效率为80.00%，对照组治愈3例，显效7例，有效7例，有效率为68.00%，两组有效率比较，观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结果见表1。

2.2两组患者治疗前后吞咽功能评分比较

    治疗前，两组患者吞咽功能评分无差异（P<0.05），治疗后，观察组较之对照组，吞咽功能障碍评分下降明显，差异具有显著统计学意义（P<0.01）。结果见表2。

3讨论 

    脑卒中后患者易出现的吞咽困难、饮水呛咳及言语不清等吞咽障碍，多是由于梗死后球麻痹所引发，且容易导致患者出现吸入性肺炎和营养障碍等，其在卒中患者中的发病率已达到30%~50%[9]。目前，已将其列入脑卒中治疗指南之中，而针刺经络腧穴有调和阴阳、扶正祛邪、疏通经络的作用。业已证实：由于中枢神经在结构和功能上具有重组能力和可塑性，从而为康复治疗效应的发挥提供物质基础。同时，研究发现针灸刺激由于可使体内产生类似红外辐射、微粒子流、电磁及多种“内源性药物因子”等物质，使人体线粒体的过氧化氢酶增加,增强细胞的新陈代谢，从而促进神经递质传导功能恢复,修复损伤脑组织[11]。

有鉴于此，我院在总结临床经验的基础上，结合已有研究报道对脑卒中吞咽障碍患者进行吞咽训练结合针灸治疗，结果发现：治疗后，观察组不仅临床有效率高于对照组，而且吞咽评分明显降低。提示：吞咽训练结合针灸治疗卒中后吞咽障碍疗效肯定，值得临床推广应用。

参考文献：

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老年人吞咽障碍的评估篇7

【关键词】 综合护理干预;脑卒中;吞咽障碍;吸入性肺炎

作者单位:510120中山大学附属第二医院内科

吸入性肺炎系指吸入食物、胃内容物及其他刺激性液体引起的化学性肺炎,脑卒中患者常存在吞咽障碍,易发生吸入性肺炎,若不及时处理,不仅会造成机体营养不良,严重者可危及生命。我科对2006年12月至2007年12月收治的48例脑卒中后吞咽障碍的患者予以吞咽、进食康复功能训练以及其他针对性护理措施,从而预防吸入性肺炎的发生,效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选对象为2008年12月至2009年12月期间住院的脑卒中患者48例,其中男26例,女22例;平均年龄(66±9)岁,脑梗死35例,脑出血13例。平均病程(29±17)d。

1.2 入选标准 符合2005年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》关于脑卒中的诊断标准[1],经CT或MRI确诊;年龄45～80岁;病程≤3月,意识清醒,无失语及认知功能障碍,配合检查及治疗;才藤吞咽分级≤5级[2],咽期吞咽障碍为主;无吸入性肺炎。

1.3 随机分组 采用随机数字法将所有患者随机分为治疗组24例和对照组24例,两组患者性别、年龄、吞咽障碍程度等比较,差异无显著性意义(P>0.05)。

1.4 治疗方法 两组均采取神经内科常规治疗与护理,治疗组同时接受预防吸入性肺炎的下列护理干预措施:

1.4.1 心理护理 运用巧妙的语言积极暗示患者,缓解脑卒中患者的焦虑、抑郁等情绪障碍,增强其进食的安全感。

1.4.2 饮食护理

1.4.2.1 食物的选择 以半流质为主,选择有适当黏性、不易松散、通过咽及食道时容易变形且不易在黏膜上残留的食物,如菜泥、粥、蛋羹等。食物的种类以高蛋白、高维生素、易消化的食物为主。

1.4.2.2 进食环境和状态 尽量使进餐环境整洁,让患者在安静、觉醒的状态下进食,进餐时不与患者谈话,以免分散注意力。吸氧者,喂食前拔除氧管,咳嗽时不喂食、喂水。

1.4.2.3 进食 能坐起者取坐位,颈部微前屈;卧床患者头部应抬高45°,颈部轻度弯曲。进食30～60 min后再恢复平卧位或侧卧位以防止胃内容物返流,减少误吸。

1.4.2.4 进食的口量 偏瘫患者由健侧喂食,进食时先以少量(3～4 ml)试之,以后酌量增加。待患者吞咽完毕,再喂食下一口。

1.4.3 排痰护理 每2～3 h缓慢翻身一次,配合拍背,咳嗽。在患者呼气时进行叩击,使松动的分泌物在呼气气流的冲击下排出,每次呼气时叩击3～5次,持续时间5～15 min。对全身情况比较好的患者在早上起床后或睡眠前采取引流,每次引流10～15 min,1～2次/d。平卧位时头偏向一侧,防止呕吐物、分泌物误吸入气管。床边备吸引器,分泌物多时,随时吸出。

1.4.4 口腔护理 可自己漱口的患者,随时协助其漱口,湿润口腔;不能自理者,定时做特殊口腔护理,每日早晚漱口一次。有鼻饲者需检查胃管是否盘于口腔内,每次进食前后用温开水冲洗鼻饲管。根据口腔pH值和感染情况选择不同的漱口液,如pH值偏低,可用1%～4%NaHCO3溶液,pH值偏高,用2%～3%硼酸溶液;霉菌感染时,用生理盐水或4%NaHCO3溶液;绿脓杆菌感染时,可用0.1%醋酸溶液漱口等,随时保持口腔清洁。

1.4.5 吞咽、摄食功能训练 ①吸吮训练:将患者手指洗净,用1块无菌纱布包裹放入口中,让患者模仿吸吮动作,吸吮其示指,体验吸吮的感觉,5～10 min/次,2次/d;②喉抬高训练:让患者把手指置于训练者的甲状软骨的上缘,在训练者吞咽时,感觉其向上运动。然后让患者照着镜子将自己的手指置于甲状软骨上,模仿动作20次,2次/d;③咽部冷、酸刺激及空口吞咽练习:当患者能产生吞咽动作后,用冰冻的棉棒蘸少许水或食醋,刺激患者的软腭、舌根及咽后壁,然后嘱患者做空口吞咽动作,3次/d;④口腔肌群的运动训练:如伸舌、鼓腮、嗑牙、笑、吹气等动作训练。若患者不能自行伸舌时,护理人员可用无菌纱布包裹舌钳轻轻夹住患者舌头,进行上下左右运动,反复做10次左右。然后把舌放回原处,轻轻托住下颌,让患者闭口,左右咬住牙齿15～20 min/次,2次/d。

1.5 疗效评价

1.5.1 吞咽功能评价 入选时及入选后21 d进行才藤分级提高到7级,进食咽下无困难为痊愈;才藤分级提高3～5级,可进食咽下为显效;才藤分级提高1～2级,勉强进食咽下为有效;才藤分级无变化为无效[3]。

1.5.2 吸入性肺炎的评价[4] 入选后进行既往没有支气管及肺病史;脑卒中后无诱因出现呛咳、气急、发绀,咳嗽、咯痰、发热3 d以上;双肺干、湿音,体温>37℃;外周血白细胞>11×10.9/L、中性粒细胞>0.70,肺CT或胸片提示双肺有片状阴影。

1.6 统计学方法

所有数据用SPSS 12.0统计软件处理,采用χ.2检验分析治疗后2组之间洼田氏饮水试验分级,才藤分级评分反映的吞咽功能变化情况,设显著性水平为P

2 结果

2.1 两组吸入性肺炎的发生率比较,见表1。

表1

两组吸入性肺炎的发生率比较

组别例数吸入性肺炎发生率

治疗组247(29.10)

对照组2413(54.16).*

注:.*与对照组比较,P

2.2

两组吞咽功能评价比较,见表2。

表2

两组吞咽功能评价比较(%)

组别例数吞咽功能评价

痊愈显效有效无效总有效

治疗组2411(45.83)7(29.17)5(20.83)1(4.17)23(95.83)

对照组243(12.50)5(20.83)6(33.33)10(41.67)14(58.33).**

注:.**与对照组比较,P

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍的发生率可高达45%,占全部吞咽障碍者的25%[5],单侧皮质脑干束受损者也可出现一过性吞咽困难。对吞咽障碍患者如护理不当可引起吸入性肺炎等并发症,据文献报道,脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率高达48.60%[6],严重影响患者的身心健康,延缓患者康复进程。

对脑卒中患者吞咽障碍的康复护理,应提倡综合性、全面性。脑卒中吞咽障碍患者往往存在不同程度的偏瘫、失语而生活不能自理。因此,患者往往会产生烦躁、抑郁、悲观、绝望、厌食甚至拒食心理,失去了生存的信心。研究发现,脑卒中后的抑郁发生率为25%~60%,焦虑发生率为18.4%[7],所以,心理护理应贯穿治疗的全过程,护士除了熟练掌握训练技巧外,很有必要调整患者心态,为其营造一个轻松、愉快、整洁的进食环境,还要给予患者更多的耐心与关心、体贴和鼓励,唤起其重新生活的勇气。并做好家属思想工作,取得其积极配合,指导家属参与制订护理干预计划,以减轻患者的思想顾虑,从而可积极配合康复训练。

脑卒中患者因吞咽障碍,易引起口腔内食物残留,有利于各种细菌生长,由于口腔不卫生而滋生的细菌和胃液逆流产生的高酸度误咽物与吸入性肺炎有关[8,9],故应注意口腔清洁。脑卒中患者因咳嗽反射减弱,咳嗽无力,痰不易咳出,易将痰液误吸入气管。进食后抬高头部预防胃液逆流,常规备吸引器,吸出呕吐物及分泌物。同时加强呼吸、咳嗽训练,以提高患者咳嗽能力及增强排除器官异物的各种防御反射,进而减少吸入性肺炎的发生。训练前对吞咽障碍的程度进行评估,针对不同程度的吞咽障碍制订个体化、系统化的训练计划,尽早开展有效的吞咽功能训练,85%以上的患者其吞咽功能可以得到恢复或减轻症状,从而有效预防吸入性肺炎的发生 [10]。对训练无效的患者,保证持续鼻饲治疗并注意预防吸入性肺炎的发生。尽早插胃管鼻饲的同时进行吞咽功能训练,可以及时地预防咽下肌群废用性萎缩,最大限度地促进吞咽功能恢复,有效地预防吸入性肺炎的发生 [11,12]。

本研究结果显示综合性护理干预能有效预防吸入性肺炎的发生,对照组未经积极护理干预处理其吸入性肺炎发生率高达54.18%,而治疗组经积极护理干预后,发生率仅29.10%,两组比较,差异有显著性意义,提示吸入性肺炎确与吞咽障碍有关。经对吞咽障碍患者进行积极护理干预后,治疗组吞咽功能康复有效率较对照组显著提高,表明护理干预能促进吞咽功能的尽早康复,进而减少误吸,有效地预防吸入性肺炎的发生。

脑卒中后吞咽障碍对脑卒中患者带来了极大的危害,不但可以加剧病情的发展,还有可能危及患者的生命。实施综合性护理干预可明显改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能,有效减少吸入性肺炎的发生,从而改善患者的营养状况,增强患者的抵抗力,促进患者的早日康复[13,14]。

参 考 文 献

[1] 卫生部疾病控制司,中华医学会神经病学分会.中国脑血管病防治指南,2005.

[2] 汪洁.神经源性吞咽功能障碍的评价.中国康复医学杂志,2000,11(11):38-41.

[3] 高怀民.脑卒中吞咽障碍的7级功能分级评价.现代康复,2001,10(10):78-79.

[4] 蔡柏蔷.呼吸内科诊疗常规.人民卫生出版社,2004:282-285.

[5] 李冰洁,张通.脑损伤所致吞咽障碍的评定技术.中国康复理论与实践,2004,10(11):670.

[6] 于莹.吞咽困难病人的预见性护理.实用护理杂志,2001,17(9):39-40.

[7] 张伯全,包锡卿,壬庚鑫,等.脑卒中后焦虑及其心理干预的前瞻性对照研究.中国心理卫生杂志,2001,15(6):415-418.

[8] 王增英,吴惠平.老年病人食物误吸的预防及护理.中华护理杂志,2001,36(3):234-234.

[9] 杨志峰.重症脑卒中病人鼻饲并发症原因分析及护理对策.护理学杂志,2003,18(9):38-39.

[10] 朱镛连.神经康复学.人民军医出版社,2001:551-553.

[11] 黄丽欢.老年脑卒中后吞咽障碍的康复护理.中国康复医学杂志,1998,13(3):134-135.

[12] Nakajoh K,Nakagawa T,Sekizawa K,et al.Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in post-stroke patients with oral or tube feedingl.J Intern Med,2000,247(1):39-42.

[13] 何艳玲.脑卒中后吞咽障碍的护理干预.护理研究,2003,17(11):1274-1275.

老年人吞咽障碍的评估篇8

【关键词】吸入性肺炎 内科护理

吸入性肺炎系指吸入食物、胃内容物、碳氢化合物及其他刺激性液体后，引起的化学性肺炎，严重者可导致低氧血症和急性呼吸衰竭。下面将吸入性肺炎病人的护理报告如下。

1 护理评估

1.1病史评估

①有误吸史：当神志不清，如全麻术后、脑血管意外、长期卧床、脑外伤及服用镇静药后，由于吞咽和声门关闭动作不协调，咳嗽受抑制，异物即可吸入呼吸道。

②食管病变：如食管贲门失弛缓症、食管上段肿瘤、食管憩室等，食物下咽不能全部进入胃内，反流入气管。

③食管气管瘘：如癌肿引起的食管气管瘘，食物或胃内容物反流可经食管直接进入气管内。

④医源性因素：鼻饲留置胃管刺激咽部引起呕吐或喂食方法不当；气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动等，亦可将呕吐物吸入气道。

1.2病情评估

①易患因素评估：了解病人的年龄，病人难咽食物种类，观察病人饮食过程的面部表情、进食态度和行为。评估病人入院前生活习惯，是否有咀嚼和吞咽功能障碍；是否有义齿，口腔卫生状态。病人是否卧床，是否有气管插管，气囊是否漏气。是否有隐匿性吸入的可能。

②吸入程度评估：吸入性肺炎的临床表现常与吸入物的多少有关，胃内容物的盐酸浓度及在肺内的分存情况有关，吸入胃内容物的pH

③损伤程度评估：可根据发生误吸后病人症状和体征进行判断。如为呕吐物误吸，呕吐物对肺组织的化学刺激，可导致化学性肺炎，继之还可合并细菌性肺炎。病人可出现发热、咳黄痰(胃内容物)。吸入物刺激气管壁水肿、闭塞，肺不张，低氧血症，全身各组织器官受影响，严重者甚至死亡，此过程被称作不完全性气道梗阻。如发生误吸后，病人呼吸停止，意识丧失，心跳停止，全身循环停止，各组织器官功能改变，主要是脑功能障碍，常温下脑血流停止5min会造成脑功能不可逆损伤。这个过程为气道完全性梗阻，此时如不能争分夺秒进行抢救，病人将导致死亡。

1.3健康行为与心理状态评估

吸入性肺炎的发生不仅与病人个体状态相关，还与病人家庭与社会支持密切相关。尤其是神经系统病变的病人，生活不能自理且长期卧床的病人，家属与陪护对病人照料方式是导致病人发病的重要因素。因此，不能忽略对病人家属和陪护者照顾行为的评估。当病人清醒时，可因自身行为障碍，而出现心理不适应的负性情绪反应，如绝望、焦虑，都可导致病人缺乏对疾病治疗的信心，而影响康复。

2 护理诊断

病人可存在如下护理诊断：①气体交换受损，与沛组织损害有关；②呼吸形态改变，与通气/血流比例失调有关；③有窒息的危险，与误吸导致气道完全或不完全阻塞有关；④知识缺乏，进食方法不当。

3 护理目标

保持呼吸道通畅。掌握正确的进餐方法。减少并发症的发生。掌握有效咳嗽、咳痰方法。不发生窒息。 转贴于

4 护理措施

4.1误吸护理

①确认是否发生误吸。

②取合适的体位，取侧卧位，头后仰，托下颌，防舌后坠及口腔内潴留物、分泌物、呕吐物吸入气道。

③清除口腔内吸入物，吸引时不要过深以防诱发呕吐，加重误吸。

④发生误吸，护士不能离开病人，防止再发误吸。

⑤做好气管插管准备，备吸引器、呼吸器或进行人工呼吸。

4.2误吸的预防

①听诊肺呼吸音，有痰鸣音先排痰或吸痰，平稳后即进餐。

②进食前，回抽胃液，确认鼻胃管是否在胃内。

③进食时，床头抬高45°～60°或右侧位，保持1h。

④注入速度要慢，尽量保持安静；注入中必须吸痰时应停止注入。

⑤气管插管患者呕吐时，应及时吸出并观察吸出物性质。

⑥进餐1h后方可进行吸痰或辅助咳痰。

⑦一次进餐

⑧拔胃管时先封死管尾端。进餐后确认固定好管在胃中。

⑨餐后1h按摩腹部：3次/天，10～15min/次。

4.3吞咽功能训练 吞咽功能障碍者，应早期进行吞咽功能训练。

4.4减轻腹胀 腰背部热敷、腹部按摩；沐浴可减少交感神经的紧张，刺激副交感神经，促进肠蠕动，但脑血管意外者禁忌。

4.5气囊管理 及时吸出气囊上方分泌物，可经鼻置入气囊上方引流管，每隔30～60min抽吸1次。放气囊前，彻底抽吸气囊上方分泌物；放气囊时，插入气管导管内一吸痰管，边放气囊边吸引；气囊压力为2.45～2.94kPa(25～30cmH2O)。另外，对长期使用呼吸机治疗的病人，选择可冲洗式气管插管，定时冲洗或抽吸声门下间隙及分泌物，能降低气道或支气管肺部感染的危险。

参 考 文 献

[1]朱红，叶向红，方红梅.喉癌术后患者人工气道的系统化管理[J].中华护理杂志.2010年05期.