儿童晕厥概述

近年来，国内外医学界对儿童晕厥日益重视，基础与临床研究不断深入。尽管人们对晕厥的病因、发病机制、诊治等有了许多新的认识，但儿童晕厥的临床诊治水平仍亟待提高。

晕厥的诊断方法

晕厥是指由各种原因引起的一过性脑血流灌注降低或能量供应不足，导致脑缺氧或神经元能量代谢障碍所引起的临床症状，表现为意识障碍，同时伴有肌张力降低或消失。晕厥发作一般持续几秒钟至几分钟，可自行恢复，醒后不能回忆。一般来讲，儿童晕厥可由自主神经介导性晕厥[如血管迷走性晕厥(VVS)、性心动过速综合征及直立性低血压等]、中枢神经系统疾病、心血管系统疾病、代谢性疾病等多种病因引起，对上述疾病的诊断与鉴别诊断一直是临床上较为棘手的问题。

儿童和青少年晕厥的评估主要依据病史、体格检查、临床表现及相关的实验室检查。详细的病史询问和仔细的体格检查能为确定病因提供许多有价值的线索。国外多项研究表明，通过病史和体格检查能确定约45％的晕厥病因或潜在病因。

病史询问主要包括晕厥发作时的、持续时间、发作的诱因、先兆症状、伴随症状、晕厥发作后的症状、有无家族史等。完整和详细的家族史有助于发现猝死的危险因素，详细的药物服用史亦可为药物引起的晕厥提供诊断依据。在临床实践中，各种儿童晕厥的临床特征存在差异。自主神经介导性晕厥好发于青春期女孩，多于站立发生，晕厥发作前往往存在诱因，如持久站立、运动、精神紧张、闷热环境等。此外～些特殊情景，如晨起后、大小便、咳嗽等也易诱发境遇性晕厥，并且往往具有明显的晕厥先兆症状，如头晕、恶心、多汗等，意识丧失时间一般在数秒钟至数分钟之间。

神经源性晕厥的患儿在晕厥发作时常伴有肢体抽动或肌张力改变，意识丧失时间常＞5分钟，晕厥后常存在神经系统的异常体征，如定向障碍。心源性晕厥儿童往往存在心脏病史，发病年龄偏小，运动可诱发晕厥发作，晕厥先兆症状不明显。代谢性因素导致的儿童晕厥往往存在明确的发病诱因，晕厥前往往有虚弱、饥饿、虚汗、头晕症状，最后出现意识丧失，发作与无关，发作过程缓慢。精神因素导致的晕厥患儿往往见于青春期女孩，具有明确的精神刺激诱因，每次晕厥发作的时间较长，且患儿在发作时往往是慢慢倒下，没有身体伤害，晕厥反复发作。大量前瞻性和病例对照研究表明，病史对晕厥的诊断价值不容忽视。

此外，对于晕厥患儿应进行详细的体格检查及必要的实验室检查。有助于明确晕厥原因的体征，包括心血管和神经系统体征以及直立性低血压。心血管检查主要包括仔细听诊心率、心律、心音、心脏杂音、心电图、Holter心电图、超声心动图等。心脏杂音或严重呼吸困难往往提示器质性心脏病或心源性晕厥。神经系统检查包括眼底、Rombergs征、腱反射、脑功能和本体感觉、头颅CT、脑电图检查等，有助于明确晕厥原因。

直立倾斜试验(HUT)是目前国内外公认的诊断和鉴别诊断VVS患者的主要方法。

儿童晕厥的诊断程序

美国、欧洲心脏病学会曾提出了对晕厥患者的诊断及处理建议，但其有效性及诊断价值并未得到验证，并且上述建议未涉及晕厥的诊断路径，仅为诊断处理晕厥的一个框架。Fleisher和Sarasin等人也提出了晕厥的诊断程序，但这些诊断建议仅适用于成人。

小儿晕厥的疾病谱与成人有很大的不同，对成人适用的晕厥诊断程序及方法对儿童未必适用，因此探索符合儿童特点的具有高度诊断价值的诊断程序非常必要。

由北京大学第一医院儿科牵头，国内5家大型医疗单位组成的国家“十五”科技攻关课题组，深入探索了儿童晕厥的诊断程序。在参照Sarasin等人提出的成人晕厥的诊断程序的基础上，结合儿科的特点，提出了新的儿童晕厥的诊断程序。该程序指出，针对所有的晕厥患儿，首先进行常规的病史、体格、卧立位血压、心电图检查。通过这些初步评价，一部分患儿可以明确诊断为境遇性晕厥、性心动过速综合征、直立性低血压等疾病；也有一部分患儿提示诊断为心肌病、肺动脉高压、紫绀型先天性心脏病等器质性疾病，还有一些患儿需进一步进行24小时心电图监测、心脏电生理检查、超声心动图、脑电图、头颅或颈部CT、MRI等以明确病因。

通过上述诊断过程，仍有一部分患儿晕厥原因不能明确。对此类不明原因晕厥的患儿，HUT是最重要的检查方法。研究表明，大约80％的该类患儿可以通过HUT和药物激发的HUT确诊为血管迷走性晕厥。对于晕厥发作频繁，同时伴有明显的精神症状(如抑郁和焦虑)的患儿，即使其HUT为阳性，还应建议其进行精神咨询。经过以上系统评价后，如果晕厥原因仍不明确，就应该重新从病史、体检及辅助检查方面对患儿进行评价。

该诊断程序经卫生经济学研究证明，可以快速有效地对晕厥患儿进行确诊，从而减少其就诊费用，缩短住院日，有利于患儿早期治疗和生存质量的改善，同时促进医疗卫生资源的合理利用，有良好的社会及经济效益。这不仅对于提高儿童晕厥及相关疾病的诊治水平具有重要意义，而且为国家制定符合卫生经济学且与国际接轨的儿童晕厥诊治指南提供了重要的科学依据。

儿童晕厥的治疗

儿童晕厥的治疗应以规范化、病因化、个体化为基本原则，以预防晕厥复发、降低死亡的危险性为主要目标。由于晕厥的病因复杂多样，不同病因的晕厥其发病机理、治疗方案及预后相差甚远，因此，治疗前必须明确病因，根据不同的病因采取不同的治疗方案。自主神经介导性晕厥是儿童晕厥最常见的病因，其治疗目标为预防症状复发及相关性损害，提高患儿的生存质量。

对VVS患儿的治疗主要包括健康教育与增加水盐摄入。其中，健康教育主要从心理调适与行为调整两个方面入手，包括教育患儿及家长认识疾病的本质及相关知识，使其对疾病有所了解，从而减轻心理负担；告知患儿及家长避免晕厥的诱发因素，如持久站立、运动、精神紧张、闷热环境等；指导其识别晕厥先兆及先兆发生时可以采取的有效措施，如立即平卧等。另外，饮食中增加盐和液体的摄入是治疗VVS的基础。补充足够的盐水和液体可以增加血容量，在晕厥先兆发生时发挥“抵抗重力”的作用，能够有效预防晕厥的进一步发生。研究证明，该治疗方法对许多患儿有效。近年来，非药物性的物理疗法逐渐成为治疗VVS的一种优先选择。如直立训练，即靠墙站立数分钟，待适应后逐渐增加持续时间，坚持规律训练可使血管顺应性下降，减少站立时血液在下肢蓄积，有助于预防或减少晕厥反复发作；双叉也可有效预防青少年晕厥发作：头部抬高倾斜睡眠(＞10°)有助于改善症状：呼吸训练，通过调控呼吸频率、控制心率变化可防止VVS发作。

对于晕厥偶发或不具有高度危险性的VVS，可以不需治疗而仅予以随访观察。若晕厥发作频繁且症状严重，而健康教育和补充水盐难以达到有效的治疗效果，则考虑使用药物治疗。有研究表明，β受体阻滞剂能通过减少对心脏压力感受器的刺激，阻滞循环中高水平的儿茶酚胺来发挥作用。氟氢可的松通过增加。肾脏对钠盐的重吸收来发挥其扩充血容量的作用，从而治疗VVS患者。此外该药还可影响压力感受器的敏感性，增加血管对缩血管物质的反应，减低副交感神经活性。受体激动剂可能通过增加外周血管的收缩来发挥治疗作用。大量非随机对照研究表明，这3类药物对治疗儿童VVS有效，但目前缺乏大规模双盲随机对照临床试验结果。此外，关于起搏器用于儿童VVS的治疗一直存在争议。欧洲心脏学会(2004)建议对VVS患儿尽量不使用起搏治疗。