公立医院院长们期待“管办分离”

十余年来，中国医疗卫生体制改革的争论从未停止过。每次争论，医院都处于风口浪尖，更有甚者，似乎医院和医生已被妖魔化，成了“吸血鬼”……值此医改转型时期，医院院长们有何说法呢？

在我国医疗卫生体制改革转型时期，在新的医改方案呼之欲出、社会各界对关系民生与社会和谐的医疗改革予以最热切的关注之际，在宿迁、无锡等地医改引发全国热烈讨论之时，处在医疗卫生体制改革最前线的医院院长们有何想法呢？对此，本刊记者特意请医院管理专家、中华医院管理协会委员吴春容教授组织了一次医院院长交流与研讨会。来自全国各地100余位医院院长或负责人与本刊记者进行了一场深度对话。以下就分别以大型综合性三甲医院（以下简称三甲医院）、一般性大中型医院（中型医院）、小型或区县医院（区县医院）的代表性观点进行综述。

医院也是看病贵的受害者

《中国改革》：看病难、看病贵已经成了一个严重的社会问题。宿迁的“市场化”改革，无锡的“管办分离”，都在缓解看病难上取得一定成效，却无力改变看病贵的局面。为什么看病贵的问题难以解决？

中型医院：问题的症结出在看病的“自费模式”上。看病自费比例过高，即使发达国家中等收入者遇到大病也看不起病。只不过人家有特别好的医疗保险制度。而目前我国一大半人看病完全自费，纳入城镇职工医保和新农村合作医疗者，自费比例也超过一半，这就使许多中低收入者看不起病。我国是到了迫切呼唤“大病保障”的时代了，中低收入人群的医疗保障问题应该由政府来尽快解决，而不是指望医院。

要从根本上解决看病贵问题， 必须重建医疗风险分担机制，建立和健全整个社会的医疗保险体系，并将社会弱势人群的急诊医疗需求等最为急迫和严重的医疗风险纳入此体系中。

《中国改革》：有人认为医疗改革中的市场化因素对看病贵起了一种雪上加霜的作用，你们怎么看？

区县医院：不应该这么看。像宿迁，市场化改革前，全市的区县医疗系统几乎处于瘫痪状态，当地居民都无处可就医，只好跑到外地去治病，光路费就增加不少。有了小病因不愿意跑长路去就医，得不到及时治疗，往往造成小病拖成大病，增加了医疗负担。医改之后，医院的医疗服务、医疗水平都得到提升，医疗收费也稳中有降，人们能就近及时看病了， 无形中降低了患大病的风险，降低了医疗费用。

《中国改革》：有人提出我国医疗费用过度高涨实际上是医院谋求利润最大化造成的。公益目标基本上被绝大多数的医疗卫生服务机构的从业人员放弃了。你们怎么看？

三甲医院：不合理用药、检查的问题确实存在，但这实际上是根源于“以药养医”的体制和政府监管的越位或缺位。政府对公立医院的投入非常低，一个公立医院，特别是大的综合医院的收入，政府的财政补贴只占5%～7%，个别的就更少。因此，绝大部分经费都是要通过医院的业务、门诊、住院服务来解决。而政府允许医院药价加价15%，再加上监管不当，医生正常收入过低，一些效益不太好的医院为了自身生存和发展，进行了一些不规范的医疗操作，也促使医务人员不可避免地出现为生计而做出一些有悖于人情的事情，如开大处方、收红包等，增加了人们医疗费用支出，也使医患关系趋于紧张。这种不和谐现象经一些不负责任媒体的舆论炒作扩大化，以致医院和医生都被“妖魔化”。

在现有医疗体制下，医院和医生同样是受害者。医生承担着救死扶伤的重大责任。随着自身形象被丑化，医生声望下降了，中央电视台《时空调查》节目曾作过一次调查，结果发现，94％的人认为医生的声望比10年前下降了。因而，一旦出现医患矛盾，很容易引起冲突、激化矛盾，有时甚至医生的人身安全也受到威胁。近几年发生在医院的也越来越多，专家有被砍死的，有被砍伤的，被打的更多，更不用说医疗纠纷了 。

事实上，近年来一些大医院都在不断完善管理体制，转变服务理念，积极探索，应用生物――社会――心理医学模式，完善服务程序，规范收费，简化患者就医流程、缩短就诊取药排队时间，改善医药环境，推进人性化服务，延长看病时间，提高医疗服务水平，缩短住院时间，降低医疗费用等。

管办分离不是医院说了算

《中国改革》：怎样看待无锡医改的“管办分离”？

中型医院：应该说，无锡市“管办分离”的医改措施是一种有益的尝试。香港就采用了第三方监管机制。20世纪80年代，香港政府举办的公立医疗机构服务质量差，管理混乱。在公立医院改革中，香港政府制定了有吸引力的薪酬制度，提供了良好的事业发展机会、持续进修环境，因此留住了大批高素质员工。

但随着香港社会经济和人口环境的变化，香港财政出现赤字，医疗卫生财政告急。为此，特区政府对卫生服务和筹资体系也进行了改革。重组医疗服务体系，引入个人储蓄计划，建立长期护理保险计划。改急诊服务免费为合理收费，同时增加了许多控制费用支出的措施。为了减轻公立医院的压力，使高档医疗项目尽量自费利用私人服务，香港制定了发展私立医疗服务的政策，以便节约政府卫生经费，使之真正保证脆弱人群获得基本医疗服务。

无锡医改虽然借鉴了香港的“第三方监管”，但配套改革措施如覆盖全民的医保、付费机制等尚未能跟上，以药养医的体制也未改变，因此难以解决看病贵的问题。

《中国改革》：你们希望实行“管办分离”的制度吗？

三甲医院：当然希望。现在政府是该管的没管，不该管的又在管，政出多门，相当混乱，我们夹在中间非常难做。但希望是希望，要实施这样的制度不是医院能决定的，需要政府作为。诚如宿迁、无锡等地医改一样，现阶段要做这些事情，需要强政府和有魄力的领导进行强力推行。

《中国改革》：那你们是希望政府来主导医疗改革了？

中型医院：政府应该是规则制定者和监管者，而不应该由政府主导所有的医院改革。如今公立医疗机构产权多元化的思路已经基本明确。应该说，这是医疗体制改革逐步深化的必由之路。

区县医院：如果医疗卫生完全实行政府主导的计划体制，虽然能在一定程度上减少医疗机构对滥开药、滥检查的利益驱动，但弊端更大。可能会因“大锅饭”机制导致效率低下、成本不断上升、医疗资源供不应求，因此出现新的不公：有权、有关系的特殊人群可以小病大养、占床住院，而无权、无关系的普通群众依然是看病难。同时，医疗机构可以官办官养，医药生产企业是否也官办官养？如果也是官办官养，这将是一个更大的“大锅饭”体制。如果不是，医药生产、流通企业依然要通过市场手段促销，双轨制更容易产生腐败，这已是不争的事实。实际上，效率低下已更多表现在由政府举办的医院里。1982至2000年，政府办的医院占全国56.2%～64.4%的床位，51.1%～63.4%的人员，而仅承担27.3%～40.8%的门诊量，38.8%～54%的住院量。同时，不规范医疗行为在计划经济年代的公费医疗中早就存在，如“一人看病全家吃药”，用公费医疗证就可从药房开出摩托车、电冰箱等现象在全国也相当普遍。从1953～1995年的公费医疗费用支出增长106倍，而同期财政收入仅增长27倍，其增长速度并不亚于市场经济年代医疗卫生费用增长速度。

三甲医院：应该有公立医院、私立医院和企业、私人投资的非营利性医院同时并存；应在充分发挥市场机制作用的同时，充分发挥政府的监管作用，因为要保证规则公正、公平、有效。

医药分家应先落实配套政策

《中国改革》：希望我国以药养医的体制改变吗？是否能改变，怎样改变？

三甲医院：“以药养医”的体制是在政府财政不足、又未能引入外来资本投入的情况下推行的一条权宜政策，到现在已经造成了诸多问题出现，影响了社会的和谐，也使医院的声誉下降。我们非常迫切的希望政府能改革这种体制。但要实行医药分家，有许多配套的制度需要先建立起来，如合理的人事制度、对医生建立一个综合的佣金制薪酬制度，合理的付费制度等，完善立法，使之能够有力监控医疗机构准入、执业准入和医疗技术、医疗设备的准入。当然，还有解决一些医药分家的技术性问题，如解决药店用药配药的技术问题等。同时，要使医院能够获得正常的医疗服务收入，医生能依靠医疗技术水平取得合理的报酬，才能实施医药分家的改革措施。至于如何改变以药养医的局面，我们认为只要政府出台了这样的改革措施，并有相关法制作保障，肯定就能做成。

《中国改革》：将以药养医改成以医养医，会不会反而导致药价和医疗服务的价格全上去了？

中型医院：确实有这个可能。要避免出现这种情况，关键是要理顺医疗服务机制和付费制度。现在提倡一种预付制，我们是比较赞同的。