地方市民医保试点工作探索

成效

一是就医购药点多面宽。城乡居民医疗保险实行“一档两制”，参保居民根据收入水平可以自由选择缴费档次，享受不同的待遇。参保居民就医定点医院范围、用药药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录实现了与职工医保资源共享，可选择的市内外定点医院大幅度增加。一档缴费执行原新农合报销目录，目录收入西药共764种，中药363种，很多药品限制村级和一级医院使用。二档缴费执行原城镇职工报销目录，城镇居民医保收入西药药品1241种，中药药品1145种，用药无医院级别限制。二是报销结算快捷方便。城乡一体化居民医保制度实施后，全市所有医保定点机构实现了刷卡就医、联网即时结算，与省内济南、淄博、济宁、滨州等地市实现了即时联网结算，患者只需提供社保卡，无论是住院、慢性病和门急诊就医，不再受区域地域限制，即可享受“即结即报”待遇，与原先的先个人缴费后凭就医单据报销结算相比，简化了报销程序，缩短了报销周期，就医结算效率显著提高，大大减少了低保、特困、残疾人等特殊人群垫付医药费的情况，方便了农村和偏远地区百姓就医购药。三是报销比例大幅提高。原新农合政策划分医疗机构级别的方式造成市外机构补偿比例较低，城乡一体化居民医保制度实施后，打破原新农合定点医疗机构级别划分方式，将所有医疗机构根据医院评定级别分为一级、二级、三级，城乡居民三级住院报销比例达到60%，极大提高了参保居民在高级别医疗机构的就医补偿比例，大大降低了参保居民的医疗负担。四是政府投入快速增加。目前城乡居民医疗保险参保缴费分80元、120元两个档次，各级政府财政补助每人320元。2013年各级政府累计财政补助资金2622万元，占总筹资金额的79%。同时参保的城镇“三无”对象、农村五保对象、城乡最低生活保障对象、孤儿及符合条件的优抚对象、70周岁以上老人等特殊参保人群个人不缴费，由政府财政兜底按照二档承担。河口区还以实施“便民实事”为契机，将参保的残疾人员也纳入特殊人群，其个人缴费部分全部由区财政按照二档承担。今年区政府还投入120万元设立大病救助资金，对全年住院费用较高的参保居民进行二次补偿，进一步减轻参保患者的就医负担。

问题

一是乡村医生工作量大，待遇低，不愿从事医疗保险报销工作。由于实行了药品零差率销售，乡医卖药积极性不高，同时承担医疗保险报销工作不但不能增加乡医的收入，还大幅增加了工作量和网络设备、打印耗材、网络等支出成本，乡医工作积极性很差，很多都不愿承担这项工作。二是基层缺乏专业技术人员，工作经费无保障。城乡居民医疗保险工作整合以后，大量的城乡居民医疗保险工作需要镇（街道）人力资源社会保障所负责，即要承担保费的征缴工作，又要负责医保报销和村级定点医疗机构管理，由于各单位原来没有从事过这项工作，而且工作专业性强，没有医学专业经验的人员很难在短时间内进入工作角色。面对成千上万的基层参保群众，可以说工作量大，任务艰巨。三是网络基础差，网络不稳定。部分村、社区网络信号差、上网速度慢，登录城乡居民医疗保险管理系统经常掉线，影响了工作效率。四是文化层底、服务水平参差不齐。一是乡医队伍部分老龄化严重，信息化管理水平底，业务管理能力差，有些乡医不会操作电脑。二是镇（街道）经办人员结构不合理，年轻化、知识化水平有待提高。目前镇（街道）人力资源社会保障所承担的工作包括城乡居民养老保险、城乡居民医疗保险、就业服务、人力资源和劳动监督等多项工作，工作量大，这些工作都需要配备业务精干、专业性强、年富力强的人员。

打算

将医疗保险管理和经办的机构延伸到各村居、社区，不断加大基层经办机构硬件设施和工作经费投入，进一步完善统一规范、高效的运行体系。四是加大宣传、培训力度。继续做好政策宣传工作，把宣传工作贯穿于组织推动的全过程，让广大群众掌握政策，充分取得群众的理解和支持。进一步加大对基层业务经办人员培训力度，保障城乡居民医疗保险工作快速健康发展。

作者：李仁霞