乡村合作医疗发展研讨

一、上海新型农村合作医疗发展现状

（一）制度发展过程

20世纪50年代，我国计划经济下二元户籍制度建立之初，政府财力有限，只顾及城镇职工医疗保障制度的建立，农村医疗保障出现了制度性空缺。农村合作医疗最早源于村民在合作化运动背景下的实践与创造。其标志是山西高平、四川内江、河南正阳、山东招远、湖北麻城等地的农村建立了一批由农业生产合作社举办的保健站。最早实行“医社结合”、建立合作医疗保健制度的是山西省高平县米山乡。20世纪70年代，是我国农村合作医疗制度广泛普及、进入“鼎盛”的时期。1976年，全国农村实行合作医疗制度的生产大队，比重从1968年的20%上升到90%，由合作医疗担负的卫生保健服务覆盖了全国85%的农村人口。新农合是农村社会保障体系和农村卫生工作的一个重要组成部分，是解决“三农”问题的重要方面。在上海市委、市政府的领导下，上海市农村合作医疗制度坚持近50年，在保障农民基本医疗、提高农民健康水平、促进农村经济社会发展、保持农村稳定等方面发挥了重要的作用。新农合是相对传统的农村合作医疗制度而言，是2003年开始启动的一项农村医疗保障制度。根据2003年1月卫生部、财政部、农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，国家对新农合制度的定义是：“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”

（二）制度发展的成效

上海新型农村合作医疗制度从1997年开始，农民参加率从66.5%上升到2006年的89.14%，10年中上升22.64个百分点，资金筹集从1997年1.95亿元增加到2006年的7.3亿元。十年中增加了5.3亿元。由于合作医疗筹资得到可靠保证，对推动上海新型农村合作医疗制度的巩固发展、对落实科学发展观。促进城乡协调发展，解决“三农”问题，全面建设小康社会起到了十分重要的作用。2006年底，上海郊区有10个区县，114个乡镇。1917个行政村。新型农村合作医疗的覆盖率下为100%；户籍农业人口为215万人，参合率为88.7%；参加商业保险、少儿住院基金等其他医疗保险和享受职工家属劳保者占农民总数的8%，应保尽保率为96.7%。松江作为上海历史的发祥地，位于上海市西南，黄浦江上游。全区农村总面积604平方公里，常住人口117.54万，其中户籍人口53.21万。全区辖10个镇、4个街道、4个园区。松江区几年来相继制定出台了《松江区改善农民就医问题的十大措施》、《松江区农村合作医疗管理办法》，2009年初又下发了《关于本区农村合作医疗基金实行区级统筹管理的实施意见》和《关于进一步加强和完善本区新型农村合作医疗工作的意见》。“措施”、“办法”和“意见”的实施，对逐步提高农民的医疗保障和健康水平，缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题起到了积极作用，为农民减轻了医疗负担，广大参合农民得到了实实在在的好处。随着城乡一体化进程的加快，松江农业人口逐年下降，但近四年来全区农村合作医疗保险参保率呈现逐年上升之势，从2005年的93.65%，到2007年的参保率达100%，2007-2008年无任何医疗保障人数为零。

二、新型农村合作医疗可持续发展存在的问题

（一）政府责任的模糊

有些地区新农合经办机构有的隶属于卫生局，有的则纳入人社局进行管理。由于主管部门的不统一，新农合政策及相关制度的实施在四市两区难以统一，管理体制难以理顺。此外，较多学者在谈及责任时往往更多涉及医疗机构的责任，没有明确说明或整理政府在其中应当如何扮演好自己的角色，为今后的统一管理做好铺垫。

（二）新农合筹资困难

由于农村群众对新型农村合作医疗的认识不够、理解不透彻,收费难成为了制约该制度发展的瓶颈。参加合作医疗是自愿的,虽然每人只需缴纳10元,但对于一些家庭贫困的农民而言,依然无力缴纳。新型合作医疗主要集中解决大病医疗风险问题。一般而言,农民参加合作医疗一段时期后,会有一部分健康者认为没有得到实惠而不再参保。有些农民对该制度不了解、不信任等原因而不愿交费。农民在自我健康投资方面还难以完全接受，尤其对于经济落后的农村地区更为明显。一户人家人数较多，缴费额与经济收入比例相对较大，医疗服务不完善等众多原因使得不少农民认为新农合不适用于自己家庭，从而不参保。这样有进一步使得原本就少的资金更少，这些不参保人员周围农民也会效仿，使得在一定程度上减少资金来源，筹资困难。

（三）医疗服务基础城乡结合难

大多数乡镇卫生院设施简陋,医疗设备不足,医务人员的技术水平不高,设备陈旧,服务周期长,无法靠技术吸引病人。另外,农村个体诊所林立,他们的经营机制灵活,医疗服务成本低,农民就诊价格便宜,因而病人流向出现“两头大中间小”的局面。全科医生服务队的医疗水平有限，全科医生在数量和质量上都相对欠缺，存在服务缺漏。不少地区的医疗服务中心无法满足患者需求，而且农民认为乡镇卫生院医疗水平低，只要经济条件允许一定前往大医院，导致达不到体现新农合的目标。

三、农村合作医疗可持续发展的经验借鉴

（一）江西省新农合“直补”

新农合“直补”（又称新农合即时结报）是指参合农民在省内定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构对其所发生的医疗费用和规定的补偿材料进行初步审核，按照参合农民户籍所在地统筹地区新农合的实施方案向参合农民垫付应补助的金额，定点医疗机构所垫付的资金由各统筹地区新农合经办机构按规定回复，以期实现以省（含直辖市、自治区）为单位，参合农民在省内所有新农合定点医疗机构“在哪住院在哪报账”和“当天出院当天报账”的目的，让参合农民报账更加方便、等到更多实惠。从2007年起，江苏省开始新农合“直补”试点工作。近年来，直补试点工作取得颇多回报，农民受益匪浅。此项工作切实地提高了农民住院报账的便捷性和平均实际补偿性等。同时开展规范新农合“直补”试点工作相关人员工作行为，防止不良作风出现，提升新农合服务质量。

（二）四川新农合措施

四川省的五个市（县）作为首批新农合试点县（市、区），各自开展新农合试点工作，探究制度的完善和发展。成都市按照“突破既定体制机制，实现在制度构架上城乡统筹，在经办操作上城乡一致，在待遇标准上城乡衔接，在机构设置上城乡统一，在绩效考核上城乡同步”的工作目标，将城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、大学生基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险。然而乐山市按照逐步完成“五个统一”从而达到医疗保险城乡统筹，即：“统一城乡医保政策、统一城乡医保待遇标准、统一城乡医保经办管理、统一城乡医保信息管理、统一城乡医保基金管理，使全市医疗保险实现城乡一体化”。四川省还打破地域限制，与省外医院合作，确定为四川省新农合定点医疗机构，参合农民在定点医疗机构就诊与在省内就诊享受相同医保待遇。

四、上海新型农村合作医疗可持续发展思路

（一）完善基础医疗卫生设施配置，加快新农合发展

大力加强农村卫生资源合理配置，重视社区卫生资源建设是加快新农合可持续发展的一大关键。农民不愿在社区卫生服务中心就医的主要原因之一是认为服务中心不能医治好自己的病。农民因为缺少相关医学知识，在一定程度上会将生病与风水环境、人情世故相结合，并且总觉得自己的病不是那么简单，应当到正规的大医院就诊。医务从业人员在工作初期都具备相同的职业技能，但由于长期或从未使用相关医疗器材而导致医治水平的差异。所以说医疗设施的合理配置与使用是发展新农合的有效措施之一。可以从“补漏”开始，通过对社区卫生服务中心的医疗器材进行整理，对基本医疗器械的缺损进行“补漏”，并增加一定数量的新型医疗器材，使得社区卫生服务中心的治疗水平有明显提升。

（二）提升社区卫生服务中心专项职能，构建服务网络

目前许多社区都配有社区卫生服务中心，但城乡之间水平差异较大，城市医疗资源远远比农村水平高。从其专项职能而言，几乎所有的社区卫生服务中心只能提供简单的门诊和住院医疗，但对于专项的医疗服务不能提供有效医治。如对于儿科、五官科等专业性较强的科室在社区卫生服务中心不能提供让患者放心的服务。而且往往在就医时，院方也会提出转院的要求。这从某种程度上而言对患者存在影响其生命健康的危险，若转院不及时或医治处理不当都会导致患者无法治愈。因此，可以将社区卫生服务中心进行一定程度的整合，将不同专科的医务能力提升一个层次，使得每一个社区卫生服务中心有至少一项较强的专业职能。并通过合理的规划，在一定区域内达到各专业职能齐全，吸引更多农民参与达到新农合的制定目标。

（三）加强基层医务人员职业技能，增强服务意识

在就医时有相当一部分的患者会寻求专家门诊。但不少医院的专家门诊也经常“坐诊”普通门诊，而且可以说专家门诊只不过是医生轮流值班的场所，是提升医疗价格的一项措施。让更多的专家到基层去培训相关医生，或者直接到基层医院轮岗，更加有效帮助患者，为患者提供更便捷的服务。大家知道医务工作是具有服务性的职业，而目前有相当一部分医务人员缺少必要的服务意识。因此，医疗服务行业能够有效地发展，必须提升行业服务意识。新型农村合作医疗是一种新的制度，目前处于制度的完善发展阶段。应当时刻关注这一制度在群众中的反应，以积极的态度去引导农民自愿参加，使其达到制度的预期目标。政府部门也应当多考虑基层对这一制度的需求，不要一味地进行资金筹集。通过农村卫生服务网络逐步完善，加快经济发展，从而进一步促进新农合的可持续发展，让每一位农民真正享受到政府为他们提供的福利，感受到社会和谐发展的成果。