血液灌流联合血液透析治疗急性百草枯1例

1临床资料

青年男性，因服用百草枯10+h入院，共服用20%百草枯30 mL水剂，入院查体：体温37℃，心率109次/min，呼吸21次/min，血压129/86 mmHg，可闻及刺鼻农药味。口唇紫绀，舌体溃烂，口腔粘膜出血，咽部红肿，发音正常，双侧瞳孔等大形圆直径约3 mm，对光反射灵敏，心肺查体阴性，腹部平坦，剑突下压痛明显，余查体无特殊。

入院后予急查血常规及血生化（因患者神志清楚未查血气分析，其他检查附后表中）。因我院无法进行检测，患者尿百草枯浓度不详。入院当天立即给予置颈静脉置管，给予每日血液灌流联合血液透析（HP+HD）治疗[2]，持续2 h/次/d，共进行12次，经过12 d的透析及其他的对症治疗，患者病情好转，既往课本常规透析7 d，已超出既往透析次数，结合病情综合考虑暂停止透析，出现尿少原因（①患者进食少，②患者每天的超滤），尿量300 mL/d。并予静脉使用甲强龙120 mg/d，以及维生素C、维生素E、补液、利尿、保护各脏器功能等对症治疗。入院后第2~5 d逐渐出现口腔粘膜溃烂、声音嘶哑、吞咽困难、剧烈咳嗽[1-2]伴痰中带血丝等症状，给予加用激素地塞米松注射用10 mg 雾化吸入、氨酚双氢可待因片中枢性镇咳药物以及（白眉蛇毒凝血酶 肌注）止血等对症治疗，呼吸系统表现为肺部的炎性渗出及条索状纤维化，（提供胸部CT图片见后附。）患者以上症状稍有缓解。入院后第12 d出现食欲减退、小便尿少（300 mL/d），心前区皮肤出现不规则红斑（考虑为过敏性皮炎）。住院期间密切监测血生化并多次复查胸部CT详见后附图，给予患者胃镜检查，见会咽部溃疡，因无法继续向下进镜，只了解部分PQ（Paraquat）对粘膜的损害。住院治疗21 d后，患者一般情况改善，生命体征平稳，患者家属要求出院。患者出院15 d后电话随访，大小便正常，续随访中。

2讨论

百草枯化学名为1,1'-二甲基4,4'-联吡啶，商品名对草快、克无踪，是我国应用较广泛除草剂之一，中毒途径主要是经口误服或自服20%~40%的浓缩原液。该除草剂对人毒性很强，致死率高，致死量约为5~15 mL。通常认为百草枯致死量1~3 g，一旦摄入>20 mg/Kg多数死亡，口服量的多少影响预后关 键[1]。

我院百草枯既往例数达20例，死亡率98%差。百草枯进入人体后，临床表现：均有恶心、呕吐腹痛等消化道症状，表现为唇，舌，咽喉部烧灼痛及粘膜出血、糜烂；肾功能损伤等。

中毒后1~2 d后出现吞咽困难，进食困难64例；口咽部粘膜溃烂、声音嘶哑、胸骨后灼痛76例；心悸、胸闷、气短24例；咯血4例；2~5 d出现少尿/无尿18例；皮肤粘膜黄染50例；3~7 d出现呼吸困难18例；呕吐咖啡色样物、柏油样便16例；血压下降6例；心律失常6例；意识障碍14例；其中40例 MODS[4]。

百草枯中毒机制复杂，尚不完全明确。百草枯中毒后肺组织毒物浓度是血浆的10~90倍，由于肺组织存在胺类物质转运系统，使其选择在肺内大量聚集，由于百草枯和二胺，多胺及二胺胱胺具有结构上特殊的相似性，在血浆中存在大量百草枯时与胺类物质竞争被肺泡细胞摄入。可能通过以下重要环节损害机体器官：①刺激腐蚀损伤粘膜作用；②影响能量合成：导致还原型辅酶II大量氧化消耗，使许多还原辅酶II不能参与生化反应，竞争性抑制干扰呼吸链电子传递，能量合成减少，导致细胞衰竭；③直接损伤DNA：引起基因异常表达，DNA的断裂；④产生有毒自由基（H2O2，O2-及OH-等自由基）对组织损伤，引起肺水肿、晚期为肺泡损伤和肺间质纤维化等病变，导致难治性低氧血症[5]。通过氧化还原反应产生大量的氧自由基，使细胞抗氧化酶耗竭，肺间质内胶原代谢失衡，导致肺纤维化；大量氧自由基还可直接刺激炎症细胞聚集、浸润、活化，大量释放炎症介质，加重各脏器系统的损伤，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）。百草枯毒素还可直接损伤细胞DNA，致肺、肾纤维化[2]。⑤神经系统损伤：通过血脑屏障使神经元Caspase 23酶活性增高，诱导大脑皮层神经系统与黑质多巴胺能神经元的凋亡，多巴胺受体磷酸化抑制，产生帕金森症状[4]。

解救百草枯中毒成功关键：发病时间短，及时处理，百草枯吸收后1~4 h达血浆峰浓度，并迅速在体内广泛分布：采取催吐、洗胃、导泻、补液、利尿、减少毒物的吸收，阻断毒物达致死血浓度。

及早强化透析治疗：HP+HD从血液中去除百草枯有肯定的疗效，HP对百草枯的清除率是血液透析的5~7倍，百草枯吸收入血很快分布到周围组织，而重新从周围组织回到血液中较慢，因此血液净化越早越好，中国急救医学统计研究57例：33例在8 h内行HP+HD qd，连用5次，2~4 h/次存活22例，病死率33.3%，而在24 h以后进行透析24例，存活3例病死率87.5%。

其次对并发症的相应治疗也很重要，保护脏器的损伤，减轻脏器损伤的程度，对抗过氧化损伤，防治肺纤维化，必要时抑制免疫反应的治疗，抗炎，抗过敏的治疗也是非常重要的。解救百草枯是给综合的治疗，治疗措施全面得当，能及时的清除体内毒素的残留，预防并发症的发生，严格保管有毒物的存放，这样有效的提高中毒患者的存活率。

参考文献：

[1]郑粉双.百草枯中毒的治疗进展[J].现代预防医学,2011,38（23）:4833.

[2]贺晓艳,孙琦,等.急性百草枯中毒大鼠肺组织炎症因子表达的变化及意义[J].中华劳动卫生职业病杂志,2009,27（3）.

[3]孟宪英,王洪波,蔡丽娟.血液透析+血液灌流救治百草枯中毒体会[J].中国实用医药,2012,7(5).

[4]急性百草枯中毒临床研究进展[J].医学综述,2010,16(3).