急诊意识障碍1例报道

摘要：63岁女性，因"反应迟钝、胡言乱语3 d"于急诊科就诊，入院前因"带状疱疹"曾于当地诊所输液治疗，查体BP160/100 mmHg，神志模糊，呼吸深长，无神经系统阳性体征，快速血糖监测血糖值为16.2 mmol/L，头颅CT提示多发腔隙性脑梗塞，鉴于意识障碍原因不能明确，急诊肾功检查提示急性肾功能衰竭，经透析治疗后患者痊愈出院，最终明确其病因为急性间质性肾炎合并尿毒症脑病。

关键词：意识障碍；急性肾功能衰竭；急性间质性肾炎；尿毒症脑病

中图分类号：R692.3文献标识码：B

1临床资料

患者女性，63岁，因"反应迟钝、胡言乱语3 d"于2012年8月3日急诊内科就诊。入院前3 d患者出现反应迟钝、胡言乱语，伴有幻觉，恶心呕吐胃内容物，无呕血，无畏寒发热、意识丧失、肢体抽搐、大小便失禁等表现。既往无确切"糖尿病、高血压"史，入院前6 d患者因"带状疱疹"于当地诊所输液治疗（包括"头孢类、阿昔洛韦、阿奇霉素"等）数日。急诊查体：T 36.8℃，P 80次/min，R22次/min，BP 160/100 mmHg，SPO2 98%，神志模糊，呼吸深长，双侧瞳孔0.25 cm，对光反射灵敏，对答不切题，记忆力及定向力障碍，颜面稍浮肿，颈软，双肺无干湿罗音，HR80次/min，心律齐，无杂音，双下肢轻微浮肿，病理征阴性。快速血糖监测血糖值为16.2 mmol/L。意识障碍原因初步考虑：①脑血管意外？②糖尿病酮症酸中毒？遂急诊行胸片提示双肺未见异常、右位心、卧位心影横径增大，头颅CT提示双侧外囊-内囊后肢区多发腔隙性脑梗塞、双侧脑室前后角旁脑白质脱髓鞘改变，见图1，血气分析提示pH 7.33，PCO2 15 mmHg，PO2 110 mmHg，BE-16.7 mmol/L，Na+ 123 mmol/L，Cl- 85.3 mmol/L，CO2CP 8.9 mmol/L。请神经内科及内分泌科会诊，考虑脑梗塞及酮症酸中毒引起意识障碍可能性小，鉴于患者颜面及双下肢浮肿急诊行肾功检查Cre 862.4 umol/L，BUN 23.7 mmol/L，提示肾功能衰竭，遂收入肾内科进一步治疗。

图1 急诊头颅CT片

2结论

意识障碍是急诊内科常见的临床症状，其常见的原因为急性重症感染、非感染性颅脑疾病以及内分泌代谢障碍，其中急诊常见的代谢性脑病为糖尿病性昏迷、低血糖症、肝性脑病、肺性脑病等疾病。如果急诊查体忽视面部及下肢浮肿体征，仅根据头颅CT结果极易误诊为急性脑血管意外或过度通气综合征，根据血糖及血气分析结果可能误诊为糖尿病酮症酸中毒，从而延误诊断治疗造成病情进一步恶化。肾性脑病（uremic encephalopathy，UE），亦称为尿毒症脑病，在急性肾功能衰竭或慢性肾衰急性进展期容易出现意识障碍伴过度换气及肢体不自主运动改变，其发生机制与毒素潴留、内分泌功能改变、电解质紊乱等多种因素相关[1-3]。依据临床表现及肾功结果、头颅CT阴性结果应考虑尿毒症脑病。住院后通过自身抗体及补体检测基本排除风湿免疫疾病，彩超及肿瘤标志物检测基本排除肿瘤，肾脏彩超双肾无明显缩小提示急性肾衰可能，结合透析治疗后患者的肾功能及尿量恢复正常且随访患者无慢性肾衰依据，故考虑急性肾衰竭，综合入院前6 d用药史的临床资料考虑急性间质性肾炎，患者的入院高血糖（出院前患者的OGTT试验及糖化血红蛋白测定结果正常排除糖尿病）、代谢性酸中毒、电解质紊乱均与急性肾衰相关。因此最终诊断考虑：①急性间质性肾炎并急性肾损伤 电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙）代谢性酸中毒失代偿，②尿毒症脑病，③高血压病，④多发性腔隙性脑梗塞，⑤带状疱疹，经治疗患者于2012年8月13日痊愈出院。

急诊患者常常起病急、病情重，且就诊时间短，部分急诊医师思维往往容易局限于常见病、多发病，故对于病情复杂的危重患者极易误诊，因此在急诊科成立EICU，对于诊断不明、随时可能出现病情变化的危重患者进行重点诊治显得至关重要。针对该患者先在急诊明确主要诊断后住院进一步诊治的流程，最终让患者得到及时有效治疗的模式可供借鉴，为我们提高急诊救治成功率、减少误诊提供了重要的参考，值得大家在今后的工作中进一步探索、总结与交流。

参考文献：

[1]Seifter JL,Samuels MA. Uremic encephalopathy and other brain disorders associated with renal failure[J].Semin Neurol,2011,31(2):139-143.

[2]Liu M,Liang Y,Chigurupati S,Lathia JD,et al. Acute kidney injury leads to inflammation and functional changes in the brain[J].J Am Soc Nephrol,2008,19(7):1360-1370.

[3]董艳娟．尿毒症性脑病[J].脑与神经病杂志,2007,15(4):311-312．