加强病案质量管理之我见

[摘要] 病案质量的优劣反映出医务人员的业务素质，也反映出医院医疗质量和管理水平的高低，本文就如何加强病案质量管理提出笔者的看法，通过实践，全面提高了医院的病案质量。

[关键词] 病案质量；医疗管理

[中图分类号]R19 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-098-02

病案是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归和诊疗情况。病案既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基本资料，还是医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼的重要依据。病案质量的优劣直接反映医务人员的业务素质，同时也反映医院医疗质量和管理水平的高低。如何提高病案质量，逐步完善病案管理的制度化、程序化、标准化，是卫生行政和医院管理者及临床医务人员应该重视的问题。笔者现就如何加强病案质量管理谈几点看法。

1从领导阶层出发，加强质量教育，增强法治意识,全面强调病案质量的法律重要性

在医疗院长的直接领导以及医务部、信息部、护理部的组织下，由医院的法律顾问向全院广大医务人员定期讲授有关病案在法律方面的知识。定期召开病案管理委员会专门会议，制定病案质量管理中的奖惩制度及具体实施措施，组织医务人员学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病案管理质控规章制度》等有关法律法规，提高医师法律意识，使广大医务人员特别是临床病案书写的医师、护士充分认识到病案是重要的个人法律档案，必须认真负责地对待每份病案。

2健全病案质量管理组织机构

为使病案管理工作规范化，我院成立了医院病案管理委员会，直属院长领导，由业务院长、医务部主任、各科主任及有关人员组成，其任务是做出病案质量管理的决策，解决病案管理中存在的各种问题。医务部作为执行机构，执行医院病案管理委员会的决定，制定病案质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。

3加强对青年医师的培训，提高对病案书写重要性的认识

病案首页录入质量直接影响统计报表的准确性，也客观地反映出医院医疗质量的高低。要求各科室组织医务人员进行病案书写规范的学习，加强全院医务人员对病案质量的教育，使全院医务人员充分认识病案书写的重要性；对于那些新进院青年医师进行岗前病案书写培训，每人在医务部、病案室轮训1~2个月，使之熟悉病案的排序、整理、装订、编码、录入、归档，认识到病案的重要性，让他们熟悉病案书写格式和正确的ICD-10诊断名称，了解病案质量评审标准，经考核合格后方能上岗；对进修、实习医生进行岗前教育，强化病历书写规范，结合医院质量管理中病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。

4加强科室的质量管理

各科主任负责全科病案的质量管理并指定质管员一名，科室实行逐级负责、层层把关、严格审查、重点控制的质量管理措施。主任医师和主治医师查房时，除检查病人、检查下级医师工作外，还要检查其书写的病历，每份病历必须有各级医师的检查记录。出院病历经分管床位医师整理后，再由主治及主任医师检查评分、定级、签名以示负责，疑难危重和死亡病案，科室组织讨论，最后交本科室质管员再次审查、评分、定级后才送交病案室。

5加强病案室的质量管理

病案室把抓好病案质量工作作为工作的重点，制定行之有效的管理措施：坚持做到三不收，即无科室主任或主治医师检查签字的病案不收，残缺病案不收，不合格的病案不收，这样做使病案室归档的病案都是质量较好的病案；设专人负责病案质量检查，发现问题及时通知该科室有关人员到病案室修改，使发现的缺点和错误及时得到纠正；出院三日内，病历必须经过质量检查，病案室验收后归档入病案室；病案室每月把所查病案存在的问题，写成书面文字交到医院病案管理委员会，共同研究解决方法和采取相应的措施。

6建立病案质量评价方案，加强质量监控，实施奖罚结合,确保病案质量

加大平时检查力度，由医院病案管理委员会每月不定时检查，检查结果及时公布，分析原因，提出整改措施，制定改进对策，按标准奖罚，以利改进。依照病历质量评分标准，每半年对全院医师书写的病案进行检查评比，对每份病案首页、住院病程记录、护理文件的书写等病案的完整性、准确性、整洁性、及时性等做出质量评分，并将结果通报全院，评比中取成绩位于前十名的医师，给予奖励最终达到提高病案质量的目的。

7提高病案管理人员的业务素质

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，而不是简单地保管装订，它必须采取一系列科学的方法对病案的各种医疗信息资料进行处理，如收集、整理、质控、分类、登记，进行ＩＣＤ编码、索引、输入电脑、归档，才能保证满足医疗临床、科教的需要。因此，病案管理人员必须具备医学基础知识、国际疾病分类编码知识和档案管理知识。随着医学的不断发展，病案管理将向着专业化、技术化、标准化、现代化迈进，病案管理人员必须通过各种形式培训或自学，接受国内外有关病案管理的新理论、新技术、新经验，拓宽知识面，不断提高本专业管理水平、工作能力以及操作技能。

总之，病案信息的社会价值和作用相当程度建立在病案质量的高低上，医师书写的病案资料的真实性、科学性、客观性和标准化，都将直接影响病案质量的好坏，都将使病案信息资源的社会价值逐渐体现出来。多年来，我院通过上述环节的病案质量管理，提高了全体医务人员对病案质量管理的重要性认识，养成良好的病历书写习惯，全面提高了我院的病案质量和医疗质量，产生良好的社会效益和经济效益。

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（收稿日期：2008-05-16）