超声动态检测宫颈妊娠诊治临床分析

【摘要】目的：探讨超声动态检测宫颈妊娠治疗的效果。方法：选择11例临床症状典型病例，采用B型超声显像诊断定位引导用细针进行穿刺，向宫颈孕囊内或包块内一次性注入甲氨蝶呤（MTX）50mg，分别在注入后的第4、7、15、30天后复查。结果：在超声引导下行清宫术，痊愈出院。结论：介入性超声波诊断具有实时显像、灵敏度高、引导准确、创伤小的优点。选择适当途径进行穿刺治疗宫颈妊娠，损伤小，治愈率高。

【关键词】超声；显像诊断；宫颈妊娠；清宫术

【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2010）11-0030-01

宫颈妊娠较少见，发生率为0.1%[1]，但近年来有上升趋势[1]。由于宫颈部肌组织含量少，故妊囊一旦发生破裂，出血不易制止而发生难以控制的大出血而危及生命。现将我院2005年1月~2009年12月间收治的，经临床手术或行宫颈管吸刮术后病理检查证实的11例宫颈妊娠病例进行回顾性分析，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料：11例患者年龄22~37岁，平均年龄29.8岁。初孕妇2例，孕2~6次6例，最多流产5刺，有剖宫产史5例。

1.2临床特征：7例均有39~68天停经史、阴道不规则出血2天~3月余。2例伴有轻度下腹痛，3例在药流及人工流产后，阴道不规则反复出血急诊入院。妇科检查：孕早期宫颈正常或稍大，而后宫颈膨大变软如桶状，子宫体正常或轻度增大，子宫呈葫芦状。本组7例中，4例宫颈膨大变软如桶状，3例宫颈无明显改变；子宫体正常3例，轻度增大4例。

1.3辅助检查：超声检查宫腔内空虚，内未见孕囊11例，宫颈膨大如桶状内见孕囊5例，提示为宫颈妊娠。宫颈膨大内见异常回声6例，提示宫颈妊娠5例，不全流产1例。11例均行血、尿HCG检查，呈阳性，血HCG最高3240U/L，最低157U/L。

1.4治疗方法：11例宫颈妊娠中，1例因误诊为不全流产行清宫术，术中阴道大出血，因失血性休克危及生命，即行子宫切除治愈。5例行MTX宫颈局部注射，隔日一次，共4次，每次1mg/kg，然后隔日一次交替注射四氢叶酸，每次0.1mg/kg，共4次，MTX总量约200mg，依上法给药，阴道出血逐渐停止，排液增加，注药一疗程后，尿HCG转为阴性，血HCG明显降低，宫颈缩小，停药3天后在超声监测下，再将宫颈残留组织刮尽而治愈，无明显副反应。另一例因停经时间较长，用药后血HCG不降反而升高，颈管内异常回声增大，加之在外院已刮宫3次，出血多，贫血重，且年龄较大无生育要求，行全子宫切除术治愈。

2讨论

2.1超声显像诊断是一种无创伤、无痛苦、可以重复进行的诊断技术，介入性超声显像诊断具有实时显像、灵敏度高、引导准确、损伤小的特点，选择恰当穿刺途径，能够缩短穿刺距离，提高命中率，降低并发症。操作简单，价格低廉，创伤小，患者易接受。本组病例均为宫颈位妊娠，大小适于穿刺治疗，并且较固定，此时进行超声诊断引导穿刺及清宫一般不至于损伤其他组织器官，临床实践证明，只要用细针穿刺，仍是安全可行的

2.2宫颈妊娠的病因和发病机制［1］：宫颈妊娠是指受精卵在宫颈管内着床和发育。孕卵着床时，由于宫颈管缺少蜕膜反应，绒毛植入宫颈管壁，胚胎组织与宫颈组织紧密附着，以致停经后常有不规则阴道出血。因宫颈仅含15%的肌组织，余为无收缩功能的纤维结缔组织，当宫颈妊娠发生自然流产或误诊为宫内妊娠而行人工流产术时，因宫颈收缩力甚弱，不能迅速排出妊娠产物，开放的血管不闭锁，故可出现难以控制的大出血而危及生命。其发病的原因尚不清楚，可能与下列因素有关[3]：（1）子宫内膜缺陷：人流、刮宫、放置宫内节育器、剖宫产及慢性子宫内膜炎，破坏子宫内膜以致宫腔不适合胚胎种植。（2）孕卵运行太快或发育不全：当其具有种植能力时，已进入宫颈管。（3）子宫发育不良、内分泌失调，子宫畸形或子宫肌瘤使宫腔变形。（4）随着辅助生育技术的广泛开展，包括宫颈妊娠在内的异位妊娠的发生率有所上升。

2.3宫颈妊娠的临床表现：（1）多见于生育年龄的经产妇，既往大多有人工流产或剖宫产史。本组11例中有2例为初孕妇，其发病原因有待探讨。（2）停经后出现反复阴道出血，量时多时少，可为持续性或间断性反复出现，通常不伴阵发性下腹痛或仅有轻微胀痛。（3）妇科检查：宫颈呈桶状膨大或呈球状、软、紫蓝色，宫颈外口略扩张，有时可见紫红色组织物突出，质软，颈管内可触及胎盘组织，但内口关闭，宫体正常或稍大。（4）血、尿妊娠实验多为阳性。

2.4宫颈妊娠的诊断与治疗：除以上临床症状、体征和实验室检查外，超声应用是早期诊断及治疗宫颈妊娠的重要手段，典型的宫颈妊娠声像图表现[1,4]：（1）子宫轻度增大，内为较厚蜕膜，也可有少量液性暗区。（2）宫颈不同程度增宽，或呈典型的桶状或沙漏状，颈管内见完整的妊囊或变形妊囊，如胚胎已死亡则结构紊乱，光团及小暗区相间，以实性为主，子宫内口关闭，胎物不超过内口。加之图片摄影技术的应用，为循证医学提供了有力证据。只要临床医师对本病有足够的认识，结合临床表现、体征和辅助检查，对本病的早期诊断并不困难。本组最早一例误诊，就是因为对此病认识不足而引起。

2.5宫颈妊娠的治疗：其目的是杀灭宫颈管内胚胎，及早发现和预防除去妊娠胚胎组织后的出血，尽量保留子宫。近年来，因宫颈妊娠单纯行宫颈管吸刮术或全子宫切除术在临床的应用逐渐减少，一般仅作为MTX治疗及子宫动脉栓塞术等治疗方案的辅助治疗。MTX是一种抗代谢类肿瘤药物，对滋养叶细胞的增生有明显的抑制作用，因此用于杀伤绒毛和胚胎，并使妊娠局部血运减少；四氢叶酸可减轻MTX的毒性。在临床观察中，我们用MTX作宫颈局部注射，四氢叶酸肌肉注射治疗宫颈妊娠是切实可行的，为年轻的宫颈妊娠患者保留子宫开辟了新途径。符合文献报道MTX可全身或局部注射其有效率均可达80%以上。本组11例中，6例用药5例有效。但需注意，无论是经药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后的病例均有发生阴道大出血或反复阴道大出血的可能，故应密切观察病人病情变化及动态超声检测。

参考文献

[1]周永昌，郭万学.超声医学，第4版.北京：科学技术文献出版社，2002，5023-5032

[2]李桂兰. 宫颈妊娠22例临床分析中国实用妇科与产科杂质，2001,17（11）：701

[3]吴秋萍，叶之美.宫颈妊娠2例临床分析.中国实用妇科与产科杂质，1987,3（2）90-91

[4]吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学.第2版.天津：天津科技翻译出版公司，2001,128