慢性硬膜下血肿的临床特点和手术治疗

关键词：硬脑膜；血肿；外科；手术；影像学

中图分类号：R743.34 文献标志码：B 文章编号：1008—2409（2012）04—0620—03

慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10%，起病隐袭，临床表现无明显特征，手术疗效好。我科于2005年5月至2009年5月间共手术治疗62例慢性硬膜下血肿患者。现将有关临床资料、手术方法和疗效进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

慢性硬膜下血肿患者62例，其中男37例，女25例，年龄55～81岁，平均65岁；病程为25 d至5个月，平均43 d；血肿左侧27例，右侧23例，双侧12例。头部外伤者45例，否认头部外伤者17例。服用阿司匹林类药物病史者12例。

1.2 临床表现症状和体征

缓慢进行性头痛、呕吐者58例，一侧肢体麻木或轻偏瘫者41例，意识障碍12例，痴呆、精神异常者12例，失语者3例，昏迷伴一侧瞳孔散大1例。

1.3 影像学检查

所有患者均行CT检查。CT表现为颅骨内板下新月形或半月形低密度影，亦可为等密度或混杂密度影，同侧侧脑室受压变形，中线向对侧移位。

1.4 手术方法

1.4.1 手术方法 （1）钻孔引流冲洗术：①采用双孔法，选择前后2孔的位置宜定位在血肿的后下方和前上方，距血肿边缘约2 cm。先钻前孔，切开硬脑膜后，立即置入10号硅胶引流管并固定。再钻后孔，切开硬膜置入同样10号的硅胶引流管。生理盐水反复冲洗至清亮后，2支引流管分别另行头皮刺孔引出颅外，接无菌引流袋，前孔引流管排气，后孔引流管排液。②采用单孔法，根据CT显示血肿所在部位，选择血肿最厚处做切口4 cm，钻孔一处，骨孔直径约1.5～2.0 cm，电灼硬脑膜，十字切开，可见酱油样液体流出，10号硅胶管置于血肿腔内，生理盐水冲洗，同时调整引流管的位置至血肿腔的各个方向，直至冲洗液清亮后，保留引流管于血肿腔中部偏前，接无菌引流袋。

1.4.2 骨瓣开颅血肿清除术

术中多行马蹄形皮瓣，掀开骨瓣，可见青紫增厚的硬脑膜，先切开一小孔，缓缓排出积血，待颅内压下降后剪开硬脑膜及血肿的外膜。清除血肿及其内侧包膜，避免损伤脑组织表面。于血肿腔内及硬脑膜外各放置引流管1根，骨瓣复位。

1.5 术后处理

术后可采用仰卧位、头稍偏患侧、多饮水、不用脱水剂，可增加补液量，以等渗液为主，促进脑组织膨起，血肿腔闭合。引流管一般留置2～5 d。复查头部CT扫描，了解血肿腔的大小及脑组织膨隆回位情况。

2 结果

62例患者均采用颅骨钻孔引流术，其中单孔法37例，双孔法23例。2例术中发现血肿腔内有凝固黑色血块50～60 ml，改行骨瓣开颅血肿清除术，清除大部分血肿，并切除血肿内膜，术后无复发，无死亡。60例颅骨钻孔引流术者，57例治愈出院；2例患者术后3 d拔除引流管，症状无改善，CT复查证实血肿量较术前无明显减少，于原钻孔处重新置入引流管人血肿腔，反复冲洗，再置管引流72 h，复查CT无血肿，治愈出院；1例术后出现偏瘫加重，立即CT检查发现引流管移位至脑组织内，急诊手术拔出引流管后，扩大骨孔，重置软质引流管于血肿腔，术后止血、护脑、加强功能锻炼等治疗，偏瘫症状明显好转。3讨论

病程在3周以上的硬膜下血肿为慢性硬膜下血肿，约占颅内血肿的10%，有的长达数年。本组患者多在1年内，逐渐出现颅内压增高症状，以进行性智能障碍、反应迟钝和表情淡漠为主要表现，偶有精神症状和偏瘫，如不及时明确诊断及治疗则可能发展为脑疝。发生慢性硬膜下血肿病因不明，65%～75%有脑外伤史，34%有酒精成瘾史，其他尚有抗凝药物治疗史等。本组病例中有头部外伤史的患者占72.6%，有阿司匹林类药物服用史的患者占17.3%。头部外伤者因头部受矢状位撞击后，脑组织在颅腔内前后活动范围大，脑表面的桥静脉易撕破出现硬膜下血肿。目前多数研究证明，慢性硬膜下血肿扩大与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。电镜观察发现血肿外膜含有大量毛细血管网，除红细胞外，尚有大量嗜酸性粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象。这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解原，具有激活纤维蛋白酶、促进纤维蛋白溶解、抑制血小板凝集，从而诱发慢性出血的作用。

治疗慢性硬膜下血肿的方法较多，钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，具有创伤小、操作简单、治愈率高的优点，血肿量小于70 ml且血肿覆盖脑表面面积较小者可作单孔引流术，血肿大者作双孔引流术。术中应注意：（1）将血肿腔中陈旧的液态血液尽可能地排空。（2）冲洗管置于血肿腔的不同部位和不同方向，反复用生理盐水冲洗至液体清亮为止，以将血肿腔内的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能地冲洗掉，阻断纤溶酶原的溶解作用。（3）血肿腔内持续引流，使残留纤溶物质排空，脑组织膨起，减少血肿腔的容积。（4）在设计皮肤切口方向和钻孔位置时，应考虑到一旦改作骨瓣开颅时，皮肤切口及钻孔应在骨瓣开颅的切口线上，否则切口和钻孔在皮瓣和骨瓣中间将影响皮瓣血运。（5）引流管不能太软也不能太硬，手法要轻柔，避免插破蛛网膜而进入脑内，引起脑脊液漏、脑挫伤及脑内血肿等并发症。（6）术中放液速度宜缓慢，过快有时可导致脑组织迅速复位，可引起对侧桥静脉断裂出血，形成对侧硬膜下血肿。（7）拔除引流管时应让患者钻孔部位处于最高处，引流管连同负压引流袋一起拔除，预置缝合线迅速闭合头皮，减少气颅的发生。（8）术后补充大量生理盐水以利于受压脑组织复位，闭合血肿腔。

如血肿未完全液化，术前CT示血肿腔内为不均匀密度，钻孔术中证实血肿包膜肥厚，有凝固性血块，则需改行骨瓣开颅手术。因血肿腔的外膜与硬脑膜粘连紧密，可连同硬脑膜一起翻开，不必剥离，否则可引起广泛渗血，不易止血。而内膜与蛛网膜很少发生粘连，一般容易分离，应尽可能切除。内膜与蛛网膜粘连紧密时可以残留，不会影响脑组织复位，不增加癫痫的发生率。但血肿腔内应置软质引流管，引流管的留置时间需延长至4～5 d。本组有2例患者术前CT示血肿腔内中、高密度影，颅骨钻孔切开硬脑膜后，见血肿未液化，仍呈胶冻样血块不能引流，故改做骨瓣开颅手术，术后均无复发，康复出院。

钻孔术中，颅骨孔直径应以1.5 cm左右为宜。在放置引流管时，引流管需平行大脑表面的切线面由后向前置人血肿腔内。切忌在小直径的钻孔内将引流管与脑表面呈锐角，或者垂直于大脑表面置人，使引流管穿破血肿腔内壁而插入脑组织内。本组1例术中置人的引流管质硬，未扩大颅骨骨孔，且未注意引流管的放置方向，结果引流管置人脑组织内，导致术后出现偏瘫加重。患者急诊CT检查后，手术拔出原引流管，扩大钻孔直径，平行于大脑凸面放置软质引流管，术后给予止血、护脑及加强功能锻炼等治疗，偏瘫症状好转出院。