探究心血管疾病与肾功能异常的关系

关键词：肾功能检测 心血管疾病 临床价值

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0124-01

心血管疾病并发肾功能的改变在临床上是一种常见的现象，但有些医生在心血管疾病的诊治过程中仅注重心功能的情况，往往忽视肾功能的改变。其实，心脏和肾脏无论是在解剖方面还是在生理方面都是相互联系最紧密的两个器官，心功能的改变可以导致肾功能的改变，而肾功能的异常改变又会进一步使心血管疾病的病情加重或恶化。因此，肾功能的检测在心血管疾病中有很重要的临床意义。

1 肾功能改变对心血管疾病的影响

1.1 微量白蛋白尿与内皮受损相关：微量白蛋白尿（定义为白蛋白的尿排泄率达到20～200μg/min或24小时30～300mg）是早期肾损害和心血管疾病的重要预测因素。几项在高血压和糖尿病患者中进行的研究证实，微量白蛋白尿是强有力的心血管疾病独立危险因素。

患者一般在患病几年之后，肾脏发生了亚临床的结构和功能改变，才会出现微量白蛋白尿。微量白蛋白尿的出现意味着心血管疾病的进展进入了关键时期，如不进行干预，进一步发展可进入大量蛋白尿、动脉粥样硬化过程加速、内皮功能紊乱、终末器官损害的危险增加、严重心血管事件和死亡等。

微量白蛋白尿可能是由肾小球压力增高，肾小球滤过屏障受损或白蛋白吸收异常引起，大多数情况下可以认为是肾脏内皮功能异常的早期表现。然而，并非所有微量白蛋白尿患者都具有电镜下可见的肾小球结构改变，这提示部分患者的微量白蛋白尿是更广泛的内皮异常所导致。基础研究提示，蛋白尿与内皮损伤的标记物有关，如纤维蛋白原和v-W因子等。此假说将微量白蛋白尿置于全身内皮功能紊乱的大框架下，与微量白蛋白尿预测身体其他部位血管性疾病的能力相符，或许也可以解释为何预防微量白蛋白尿进展的药物不仅能保护肾脏，还可保护其他器官。

1.2 微量白蛋白尿对心血管预后的预测价值：微量白蛋白尿是高血压和糖尿病患者的常见并发症。约40%的高血压患者会出现微量白蛋白尿，特别是血压控制不佳和病程较长的患者。出现微量白蛋白尿的高血压患者很可能有靶器官损害的早期表现，如左室肥厚、颈动脉IMT增厚等。在糖尿病患者中，微量白蛋白尿的发生率更高，DEMAND研究提示，约39%的2型糖尿病患者有微量白蛋白尿，10%为大量白蛋白尿。

大量临床证据证实，高血压或糖尿病患者一旦出现微量白蛋白尿，可能预示着不良的临床转归。在高危高血压患者中进行的LIFE（氯沙坦干预高血压患者生存）研究显示，尿蛋白分泌增加与左室肥厚、结构异常和心室质量升高相关，且这种相关性与血压、糖尿病、血清肌酐、年龄和种族等无关，提示白蛋白尿与心血管损害间的高度一致性。HOPE研究表明，白蛋白-肌酐比率每增加0.4mg/mmol/L，校正后的严重心血管事件发生风险增加5.9%。

2 肾功能检测在心血管疾病中的应用价值

2.1 糖尿病肾病的心血管疾病。糖尿病肾病的早期主要表现为微量白蛋白尿，与心血管疾病进展有关。尽管1型糖尿病病人血压正常，但在24h监测中发现夜间存在“Nondipping”模式，可能导致微量白蛋白尿。“Nondipping”是已确认的心血管疾病的危险因素，伴有微量白蛋白尿的糖尿病病人也更易出现血脂异常、血糖难以控制和血压升高。有关研究已证实微量白蛋白尿与CVD有明确关系，在两种类型糖尿病中均存在，但由于年龄因素在2型糖尿病中更显著。现已认为微量白蛋白尿是糖尿病病人心血管疾病预后和其他致死因素的危险指标，可通过如下观点来解释：①微量白蛋白尿个体传统危险因素发生率更高；②微量白蛋白尿能反映内皮功能异常、血管渗透性增加、凝血纤溶系统临床医学论文网异常；③与炎症标志物有关；④更易出现终末器官损害。最近Prior研究认为高血压与血管内皮功能异常有关，因此在这类病人中可能进一步加重内皮损害。但有关机制不完全清楚，目前认为可能与L-精氨酸转运至内皮细胞受到损害有关，进而导致细胞内合成NO的基质缺乏。

2.2 非糖尿病性肾病的心血管疾病。我们主要把蛋白尿和GFR下降作为慢性肾病的标志，同时认为蛋白尿比微量白蛋白尿更重要，因为无论是否存在糖尿病，肾病综合征均存在与心血管疾病有关的异常改变，如严重高脂血症和高凝血状态等，这就说明降低蛋白尿具有重要意义。有关资料显示，蛋白尿是反映血管功能的比较敏感和特异性指标，是反映肾脏、心脏、和脑血管疾病的重要标志物，亦可能成为保护靶器官治疗策略的靶点。而微量白蛋白尿甚至能反映无高血压和糖尿病病人的血管功能，而且可能成为容易检测的血管功能异常的标志物，进而用于识别心血管和肾脏病事件的危险程度。

综上所述，肾功能与心血管疾病紧密相关。尤其对于高危人群，无论是蛋白尿还是GFR下降，均成为心血管疾病结局的独立危险因素。

参考文献

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