基层医院乳腺肿块117例诊治体会

【摘要】 目的：探讨基层医院对乳腺肿块的诊治。方法：回顾性分析2009年2月-2013年1月笔者所在医院收治的117例乳腺肿块患者的临床资料。结果：1例经穿刺诊断为恶性后选择化疗放弃手术，其余116例均行手术。乳腺良性肿块75例，其中乳腺纤维瘤和乳腺腺病位于前两位。乳腺恶性肿块42例，其中1例经穿刺诊断为乳腺癌远处转移放弃手术，2例导管内癌分别行单纯切除术和保乳术，其余39例均行乳癌改良根治术。结论：乳腺肿块是多种乳腺疾病的首发就诊症状，要早期检出乳癌，除运用各种检查方法外，应规范乳腺肿块诊治程序，放宽作病检的指征。

【关键词】 基层医院； 乳腺肿块； 手术； 病理

中图分类号 R737.9 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）10-0139-02

近年来，乳腺癌的发病率逐年增高，已成为妇女恶性肿瘤发病的首位，是女性恶性肿瘤中病死率最高的疾病。乳腺肿块多为乳腺癌的首发就诊症状。回顾性分析2009年2月-2013年1月笔者所在医院收治的117例乳腺肿块患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年2月-2013年1月笔者所在医院收治的117例乳腺肿块患者，男4例，女113例，年龄20～84岁，平均（42.7±3.1）岁。其中20～35岁49例，35～45岁41例，45岁以上27例。乳腺肿块共123个，左侧57个，右侧66个，其中双侧乳腺病变2例。病程1周～10年。

1.2 术前诊断

117例肿块均可触及。患者术前均行乳腺触诊、乳腺彩超检查，部分患者加做红外线检查、乳腺CT、MRI或钼靶X线摄片检查，必要时空芯针穿刺活检。所有患者均于术中进行快速病理学检查以及术后常规病理学检查。

1.3 方法

回顾性分析117例患者的临床资料，1例经穿刺诊断为恶性后选择化疗放弃手术，其余116例均行手术。手术病例一般依据术中进行快速病理学检查，良性肿瘤均行包括周围部分正常乳腺组织的肿物切除术，浸润性恶性肿瘤行乳癌改良根治术，早癌行单纯切除或保乳术。部分病例 术前因考虑恶性，经穿刺活检后行新辅助化疗，然后再行根治性手术。

2 结果

乳腺良性肿块75例（64.10%），其中乳腺纤维瘤和乳腺腺病位于前两位。好发年龄为20～35岁年龄段和35～45年龄段。大部分病例行肿块切除术，2例行区段切除术。乳腺恶性肿块42例（35.90%），以浸润性导管癌最多。1例经穿刺诊断为乳腺癌远处转移，因年龄较大放弃手术；2例导管内癌分别行单纯切除术和保乳术；其余39例均行乳癌改良根治术，其中1例加行一期假体植入术。术后恶性常规行免疫组化检查，发现三阴乳腺癌（ER、PR、C-erB-2均阴性）5例。

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，我国发病率逐年上升[1]。乳腺疾病患者往往是因为乳腺肿块而就医，如何提高其术前诊断的敏感性和特异性是众多研究者的目标[2]。目前，在基层医院，乳腺肿块的术前诊断主要是通过体检触诊，红外线检查，彩超检查和钼靶X线摄片，最终是以病理学检查结果作为诊断依据，包括术中快速病理学检查以及术后常规病理学检查结果。

在诊治过程中，要高度重视乳腺肿块的诊治，按照规范的治疗程序，尽可能早地发现乳腺癌。首先确定是否有肿块，确定有肿物后住院，积极完善手术准备，最后空芯针穿刺或术中快速病理显示是否为恶性后再选择正确治疗方式。体检是发现乳腺癌的重要手段，首先年龄是一个重要参考因素。乳腺肿块在各年龄段均可发病。良性肿瘤中最常见的是纤维腺瘤和乳腺腺病。纤维腺瘤大都发生在35岁以下，可能与雌激素分泌旺盛有密切关系；乳腺腺病则多发生在30岁以后的妇女，肿块常为多发性，主要症状是周期性疼痛。本组发现多例乳腺腺病合并腺瘤，可能与环境及饮食结构的变化有关。乳腺癌大都发生在40～60岁，本组最小36岁，最大84岁。男性乳腺肿块较少见，仅4例，多为肥大症；本组包括1例男性乳癌，提示要重视男性乳腺肿块，特别要高度警惕男性流血流液。体检普查对乳腺肿块的早期发现、早期诊断和早期治疗具有重要的意义。

乳腺肿块的活动度、质地和界限对判断良恶性有一定的帮助。一个有经验的外科医师对可触及肿块80%以上可作出初步良、恶性诊断。总体来说，良性肿块活动度都很好，质不硬而韧，界限清楚。乳腺癌、乳腺腺病活动度都很差，界限不清，质地偏硬，两者有时难以区别。当然，触诊是不可靠的。黏液腺癌的触诊与良性肿块无明显区别。本组二例黏液腺癌术前均未考虑恶性，是术中常规快速病理发现并及时行改良根治术，避免了延误病情。另外，乳腺多个肿块也不能忽视，认为是良性。本组有2例患者均是多个肿块就诊，术中快速病理明确为恶性；究其原因，可能与多源发有关。

乳腺红外线检查、彩超检查和乳腺钼靶检查都是常用的乳腺疾病检查方法，均各具优势。目前乳腺红外线检查是作为普查手段；超声检查是乳腺肿块最常用的物理检查手段。乳腺的超声检查在鉴别囊性或实质性病变时是容易、准确的，有明显的优势，有助于分析病变的性质[3-4]。如体检发现乳腺肿块而乳腺钼靶X线摄影阴性时，超声常能显示有或无肿块，并能清晰显示乳腺肿块的内部回声特点及肿块内部的血流信号情况。我们可根据超声检查，结合超声检查中显示的长宽径之比，对肿块的良恶性进行初步判 断。乳腺钼靶检查的作用已得到一致公认。典型的乳腺恶性肿瘤钼靶表现：（1）高密度毛刺状边缘不规则肿块或结节或扫帚状、星芒状肿块。（2）大小不一、密度不均砂粒状微钙化影，颗粒直径50～500 μm。有时钙化影不规则成簇丛状，有时呈Y形或管形。一般认为微钙化影数目在1 cm2范围内15枚且有群集时癌肿可能性大。（3）其他：局限性皮肤增厚、回缩、影变形也有一定价值[5]。乳腺钼靶摄片结合超声检查是目前国际上广泛应用的检查方法。经B超或钼靶定位的实性肿物，要尽量动员患者行切除活检术，而不能简单以年龄或触诊来判断患者的病变性质。

乳腺CT、MRI是乳腺检查的重要补充。本组唯一放弃手术的病例首发症状是因颈部肿块就诊；患者乳腺体积较大，触诊不能明确有无肿块。在积极检查寻找原发病灶时，胸部CT平扫及增强显示乳腺有肿块，且血供丰富，肿块形状不规则，即初步考虑为恶性。因此认为CT检查为诊断提供了有力证据，优于B超，缺点是费用教高。在临床工作中，乳腺MRI多用于保乳手术前的检查，以期判断肿块侵犯范围，决定能否保乳。因病例较少，尚无多少经验。

切除活检即切除整块肿块组织病理检查，是最可靠方法，是其它检查方法不能代替的[6]，是诊治乳腺肿块的最好办法。中老年妇女出现无痛、不随月经周期变化的局限性增厚肿块，结合B超显示肿块形状不规则、质地不均匀、结构紊乱、血供丰富，乳腺增生久治无效者，应及早进行活检为宜，不宜继续保守治疗。本组2例早癌就是这样发现的并及时行单纯切除术或保乳术。保乳术中二次多点切缘取材，以保证无肿瘤残留。手术切除是乳腺肿块的重要治疗方法，乳腺纤维腺瘤的手术应将整个肿瘤及其周围的部分组织一并切除；脂肪瘤应注意包膜的完整切除；乳腺腺病行腺体区段切除，以免术后复发。在良性肿瘤手术中，结合美容手术的一些原则，采用皮纹、乳晕切口和可吸收缝线；切除的肿块体积较大时，适当游离皮下脂肪，尽量减少乳腺外观体积的变化，以达到美观美容的良好效果。当前应用的空芯针活检，运用自动反弹切割式活检枪，切取少许组织，操作简便，创伤小，是较好的诊断检查方法。本组2例术前初步考虑恶性，采用空芯针活检明确诊断后，及时行新辅助化疗，提高了疗效，符合当前乳腺癌治疗发展的方向。美国强生公司的麦默通（Mammotone）乳腺微创活检系统既能诊断也能治疗，是一种很好的方法，目前在基层医院使用不多。

本组共发现乳癌42例（35.90%），可能与一些乳腺肿块行门诊手术未进入统计有关，同时也提示要提高对乳腺肿块的警惕性。其中39例行乳癌改良根治术。在熟练行改良根治术的基础上，在新辅助化疗、保乳术、一期假体植入术做了初步探索。对于乳腺恶性肿瘤，术后常规病理学检查除确诊外，还提供相关生物学指标，如ER、PR、C-erB-2等，依据准确的判断，制定相应的手术及辅助治疗方案，使患者受益[7]。综合治疗水平的提高，促进了乳腺恶性肿瘤治疗的进步。

本组发现1例浆细胞性乳腺炎，其命名多样，有闭塞性乳腺炎、导管周围性乳腺炎、粉刺性乳腺炎、黄色肉芽肿等，病理特点是乳腺导管扩张及导管伴有大量浆细胞浸润。浆细胞性乳腺炎是一种自限性疾病，预后良好，有效的治疗方法是手术切除病变[8]。但在实际过程中，临床医生往往在手术和保守治疗中处于两难境地。

早期乳腺癌，经手术治疗后10年以上生存率均在90%以上。现西方国家乳腺肿块病理活检的阳性率约在20%左右。因此，要早期检出乳癌，除运用各种检查方法外，应规范乳腺肿块诊治程序，放宽作病检的指征，因为活检是诊断中应用最广泛、最可靠的方法，也是提高乳腺癌诊断率的一个有效途径。

参考文献

[1]沈镇宙，张亚伟.乳腺癌外科治疗回顾和展望[J].中国实用外科杂志，2000，20（1）：39-40.

[2]赵巧玲，李芬，张华，等.乳腺肿块术前超声诊断的评价[J].中国普通外科杂志，2010，19（5）：497-500.

[3]李治，程波，张波，等.多中心性乳腺导管内癌的诊疗分析[J].中华普通外科杂志，2011，26（2）：109-112.

[4]徐春晖，徐林霞.高频彩超诊断乳腺肿块与病理对照分析[J].中国实用医药，2011，6（10）：61-62.

[5]林永.乳腺肿块、疼痛及溢液[J].临床外科杂志，2003，11（3）：130-131.

[6]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].第7 版.北京：人民卫生出版社，2008：1160.

[7]刘桂超，邬蒙.三阴乳腺癌的研究进展[J].实用癌症杂志，2010，25（1）：97-99，103.

[8]李树玲.乳癌早期发现的意义及其概念[J].中国实用外科杂志，1996，16（4）：196.

（收稿日期：2013-12-19） （编辑：韩珊珊）