甲状腺癌外科治疗中的甲状腺旁腺保护问题

摘要：甲状旁腺功能低下是甲状腺癌术后的常见并发症之一。有研究表明暂时性甲状旁腺功能减低的发生率为7.3%，持久性甲状旁腺功能减低的发生率为1.5%。与甲状腺病理情况相比，手术切除范围和手术方法对术后持久性甲状旁腺功能减低的发生率有更大的影响。本文主要讨论如何在甲状腺癌手术中如何更好的防止损伤甲状旁腺。

关键词：甲状腺癌；外科治疗；保护问题

【中图分类号】R653【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0397-01

近年来，甲状腺肿瘤在沿海地区处于高发状态和上升趋势，在温州更是如此。我科平均每年治疗甲状腺100例，甲状腺良性肿瘤500例。永久性甲状旁腺功能低下是甲状腺术后的严重并发症之一，特别是甲状腺癌Ⅵ区清扫术后。有报道称暂时性甲状旁腺功能减退的发生率为6.9%～46%，永久性甲状旁腺功能减退的发生率为0.4%～4%[1]。其原因与术中切除甲状旁腺或损伤甲状旁腺的血供有关。可见，术中避免损伤甲状旁腺及其血供具有相当的重要性。

甲状腺旁腺位于甲状腺腺背侧的真假被窝之间，左右各2个，上下极各1个，一般共4个，但甲状旁腺的数目和位置变化较大，外观呈卵园或扁平形，颜色为黄色，淡红色等。在离断上极时，尽量靠近腺体。在游离下极背侧时，尽量从真被膜的表面游离。熟悉甲状腺解剖，术中注意保护。术中预防甲状腺术后旁腺损伤的措施有：1保护旁腺血供，行甲状腺叶次全切除术时，不必常规结扎甲状腺下动脉主干及显露喉返神经，以减少气管食管沟区的骚扰；2行甲状腺次全切时，应多保留腺叶后方的包膜，熟练的蝶形切除不会使甲状腺残留过多；3应在手术台上仔细观察切除下来的甲状腺叶的后面，检查无可疑的旁腺，应立即移植于胸锁乳突肌。[2]

甲状腺癌的标准术式还包括颈部淋巴结清扫，在行颈Ⅵ区淋巴结清扫时，对于经验，少的医师，不容易区分旁腺与脂肪淋巴组织，容易损伤旁腺。甲状腺和甲状旁腺的淋巴管引流互不相通[3]。所以可以向甲状腺腺体内注射美兰或者纳米碳0.1-0.3ml，腺体会立即被染成深蓝色或者黑色，而旁腺不会染色。这时在甲状腺的真被膜上很容易区分甲状腺旁腺。另外可以将切下来的可疑甲状腺旁腺，取一小部分送冰冻病理，另一部分用生理盐水浸泡，待结果决定是否移植回去。

在解剖过程中，很容易损伤甲状腺旁腺的血供。一旦血供损伤后，旁腺的功能也会受损。识别主要看颜色的变化，一般颜色会从黄色或淡红色变成暗红色。对于受损的旁腺，一种方法是切下来，先用生理盐水浸泡，然后尽量切成小块，移植于胸锁乳突肌，第二种方法就是不切下来，靠以后的侧支循环来供应。

甲状腺术后低钙血症是甲状腺手术常见的并发症之一，是影响患者甲状腺术后生活质量的一个重要因素。所以在甲状腺癌根治术中注意保护患者甲状旁腺功能有重要的意义。而甲状旁腺的位置变化大，而且血供容易损伤，使得甲状旁腺的保护非常困难。这要求手术医师精细操作，同时探索更好的术中区分甲状旁腺的方法。

参考文献

[1]Roh J L；Park J Y；Park C I Prevention of postoperative hypocalcemia with routine oral calcium and vitamin D supplements in patients with differentiated papillary thyroid carcinoma undergoing total thyroideetomy plus central neck dissection [外文期刊] 2009（02） doi：10.1002/cncr.24027

[2]高志清.普通外科手术技巧和并发症处理[J].北京：人民军医出版社，2003：140-3

[3]吴伟力， 王瓯晨， 张筱骅.《中华外科杂志》，2007年21期