甲状腺结节伴钙化与甲状腺癌

摘 要 近年来甲状腺癌的发病率明显上升，随着高频超声检查的广泛应用，甲状腺结节伴钙化与甲状腺癌的关系日益得到重视。甲状腺结节伴钙化既可见于良性甲状腺疾病，亦可见于甲状腺癌，但后者更为常见。在各种类型的钙化中，微钙化与甲状腺癌，特别是甲状腺状癌的关系最为密切，而且微钙化被认为是超声检查诊断甲状腺癌的特异性指标之一。甲状腺癌结节伴钙化，尤其是微钙化的机制目前尚未完全明确。对甲状腺结节伴钙化的诊断受超声仪器，探头频率及操作者的影响。虽然超声检查诊断对甲状腺癌特异性高，发现甲状腺结节伴钙化时，需结合其他参数才能提高诊断的准确性，必要时行细针穿刺活检。

关键词 甲状腺癌 钙化 超声诊断

中图分类号：R736.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）24-0003-04

甲状腺癌的发病率呈明显上升趋势，已成为发病率增长最快的恶性肿瘤之一。我国天津等地甲状腺癌发病率近20年由0.8/10万上升到2.5/10万。在过去的三十年里，美国的甲状腺癌发病率增长了240.0%，2005年美国国立癌症研究院（National Cancer Institute，NCI）预期甲状腺癌新增25 690例，2 370例死于甲状腺癌。在1996年至2008年期间，丹麦的甲状腺状癌（papillary thyroid carcinoma， PTC）的发病率明显升高，年龄标准发生率从1996年的1.43/10万上升到2008年的2.16/10万[1]。PTC是分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）中最多见的类型，约占所有甲状腺癌的90.0%以上。与其他恶性肿瘤相比，PTC恶性度相对较低，肿瘤生长缓慢，预后较好，5年及10年生存率分别约为93.0%～96.0%和86.0%～90.0%。甲状腺癌如能够早期发现并合理治疗，预后远较其他恶性肿瘤好。因此，如何提高甲状腺癌的早期诊断显得格外重要。目前B超检查以其无创、价廉、分辨率高而成为首选的检查方式，随着高频超声检查在甲状腺诊断中的应用，钙化的发现得到了重视，钙化的机制研究不断深入。各种研究均证明了钙化对于甲状腺癌的高度特异性，其中尤以微钙化为著，钙化在具体分型、结节的大小、数目、不同性别及年龄方面具有不同的预测价值。

1 钙化分型

根据甲状腺结节伴钙化B超表现形式的不同，主要可将钙化分为4类：微钙化，粗钙化，周边钙化和孤立钙化斑。微钙化为多个强回声光点（2 mm的强回声光斑，伴声影；周边钙化为环绕结节周围的粗钙化，呈环形或弧形；孤立钙化斑是单个粗钙化，周围未见环绕的甲状腺结节。但甲状腺结节同时伴有≥2种不同类型钙化的情况并不少见[2]。

2 钙化与甲状腺癌的关系

各种研究均证明钙化对于甲状腺癌的高度特异性，钙化在具体分型、结节的大小、数目、不同性别及年龄方面具有不同的预测价值[3]。在中国南方1 051例施行甲状腺手术患者的回顾性研究中发现，甲状腺癌的钙化率（54.2%）远高于良性甲状腺疾病的钙化率（26.9%），其结果具有显著性差异[4]，之前中国北方的研究得到了相似的结果（53.5% vs 13.1%）[5]，Moon等[6]及Khoo等[7]在各自国家的研究结果也与此一致。我们对536例甲状腺恶性肿瘤的回顾分析发现，PTC、滤泡状癌和髓样癌伴钙化的比例分别是71.0%、55.6%和75.0%，伴微钙化的比例分别是49.9%、22.2%和62.5%[8]。

2.1 微钙化与甲状腺癌的关系

在各种钙化中，微钙化与甲状腺癌尤其是PTC的关系最为密切。在Consorti等[9]的报道中，单纯微钙化对甲状腺癌的特异性为83%～90.3%，而对PTC的特异性则可达93.0%～95.0%。在Moon等[6]的研究中，微钙化的敏感性和特异性分别为44.2%及90.8%。Wang等[10]在回顾性病例研究中发现微钙化的敏感性和特异性分别为24.3%及96.8%，而钙化的特异性仅有69.8%。显而易见，微钙化与恶性的相关程度更大。而且，研究结果显示，微钙化对PTC的特异性更高。

2.2 粗钙化、周边钙化、孤立钙化斑与甲状腺癌的关系

由于微钙化与甲状腺癌的关系密切，因而各种研究主要集中在微钙化，导致其他钙化方式的研究较少。在Moon等[6]的研究中，粗钙化的敏感性与特异性分别为9.7%，96.1%。国内文献的结论也与此相仿，粗钙化占良性肿瘤钙化的77.7%，而仅有17.0%粗钙化为恶性，亦有报告50.0%的粗钙化为恶性。Yoon等[11]关于周边钙化的研究发现，仅有18.5%的结节为恶性，与粗钙化相仿，因而其意义也不如微钙化。但是，Yoon也同时提出，对于这种钙化仍应保持警惕，如果不能通过B超影像学上的其他特点确认，细针穿刺细胞学检查（FNA）甚至手术依然是正确的选择。至于孤立钙化斑，由于其并不包含有任何的结节，仅仅是孤立的钙化，且发生率较低，证明为甲状腺癌的比例也远较其他种类钙化为低，故可以认为其对甲状腺癌尚缺乏诊断价值。

我们对1 836例甲状腺手术患者的研究中发现，良性结节1 300例中372例伴钙化，钙化发生率28.6%，其中微钙化为135例，占10.4%。恶性结节536例，378例伴钙化，比例为70.5%，其中微钙化265例，比例为49.4%。钙化的特异性为71.4%，灵敏度为70.5%，钙化在良性疾病与恶性疾病中的比例差异具有统计学意义。微钙化的特异性为89.6%，阳性预测值为66.3%，其在良性疾病与恶性疾病中的比例差异也具有统计学意义。而粗钙化、周边钙化、孤立钙化的阳性预测值均不足30.0%[8]。

2.3 钙化结节数目和大小与甲状腺癌的关系

Rago等[12]报道单发孤立性结节患者，钙化与癌变发生有关，特异性和阳性预测值均高于多发结节伴钙化者。Khoo等[7]研究也发现，在伴有钙化的37个单发结节中有28个（75.7%）是恶性，高于多发结节。然而，对此也有学者提出了疑问，Hoang等[13]在独立研究的基础上提出了反对意见。因此，对多发结节仍应持谨慎态度，并应考虑到良、恶性并存的可能。有学者认为，甲状腺钙化结节的大小与甲状腺癌之间存在关系：直径>10 mm的结节较

2.4 钙化结节在不同性别、年龄与甲状腺癌的关系

目前在PTC和滤泡型癌的分期中，45岁被认为是预后的分界线。因而，目前对年龄影响的研究也主要取45岁为界线。在Wang等[10]的研究中发现，甲状腺结节合并微钙化的患者，年龄

2.5 钙化对甲状腺癌诊断的局限性

虽然钙化结节对甲状腺癌有极大的提示作用，但钙化对于甲状腺癌的诊断依旧相当局限。甲状腺癌中约50.0%左右会发生钙化，虽然远高于良性疾病，但是这也就意味着，有另外50.0%的甲状腺癌并不发生钙化，这就需要我们从其他的方面进行努力和判断。

良性疾病包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、桥本甲状腺炎及其他（亚急性甲状腺炎、甲状腺功能亢进等）。我们的研究发现甲状腺良性疾病的总体钙化率为28.6%，甲状腺腺瘤发生钙化及微钙化的比例分别为16.1%和4.3%。而桥本甲状腺炎伴钙化的比例高达53.1%，但伴微钙化的仍较低，占12.5%[8]。

B超检查诊断钙化时，如果钙化太小或隐藏于粗钙化和纤维化声影后方，或者所使用的B超频率较低，容易出现对甲状腺钙化的遗漏。由于甲状腺钙化的发现主要依靠B超检查，而B超检查是具有一定主观性的影像学方法，因此临床B超医师对甲状腺癌的诊断有一定的影响。Chen等[4]认为钙化可以作为甲状腺癌的一个高危因子，如果将其作为甲状腺癌的唯一标志，那就是很大的错误。

钙化尤其是微钙化对于甲状腺癌的特异性虽已得到公认，但是钙化并不是甲状腺癌的唯一标志，B超检查诊断甲状腺癌还有其他特点：①形态欠规则，边缘欠清晰；②内部不均匀低回声；③纵横比值>1；④血流丰富程度为Ⅱ～Ⅲ级，血流分布以中心为主；⑤颈部淋巴结转移病灶，这些都是提示甲状腺癌的重要线索。

3 钙化机制

良性和恶性钙化的发生机制各不相同，良性钙化的发生可能是因为甲状腺良性疾病在增生和复旧交替发生的过程中，出现甲状腺内纤维组织增生，纤维增生影响甲状腺滤泡的血运，造成甲状腺出血、坏死，血肿吸收后结节囊性变，形成结节壁钙化或纤维隔带钙化。从而出现B超检查上显示较大的粗钙化或周边钙化[5]。

恶性钙化的原因争议较大，有学者认为甲状腺恶性肿瘤由于癌细胞生长迅速，肿瘤中血管及纤维组织增生迅速不平衡，尖端发生局灶性、进行性梗死，引起钙盐沉积于死亡细胞从而导致钙化[6]。也有研究者认为可能是肿瘤本身分泌一些物质，如糖蛋白和黏多糖而导致钙化，而病理学发现的砂粒体与B超检查中发现的微钙化关系密切，同时甲状腺细胞与成骨细胞在某些方面拥有共性[9-10]。

4 展望

钙化与甲状腺癌关系密切，而且微钙化被认为是超声检查诊断甲状腺癌的特异性指标之一。随着对钙化机制的进一步阐明，各种生物学方法包括基因检测、酶标等可提高甲状腺癌的术前诊断率。当然，我们同时也要强调的是，对于临床可疑恶性的结节，即使FNA没有恶性证据，仍然需建议患者施行手术。

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（收稿日期：2013-09-16）