理性看待内镜微创保胆手术

胆囊结石在人群的发病率为3%～11%［1］。通常，胆囊通过直径仅2～3mm的胆囊管与胆总管连接，出于解剖的原因，一旦胆囊有结石，结石直径＞3mm时，就难以自行排出或者用药物排出。胆囊结石常使胆囊炎加重，还可以堵塞胆囊管开口，或者导致胆囊萎缩，甚至癌变等。胆囊结石、胆囊炎引起患者腹痛、腹胀、消化不良，甚至胆绞痛、胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胰腺、胆心综合征等一系列症状。1887年以前，胆囊结石的手术治疗只有胆囊造瘘保胆取石手术(以下简称旧式保胆取石术)，据Langenbuch统计旧式保胆取石术结石复发率为80%～90%，没有考虑结石是否取尽及胆囊功能［2］，总结出著名的温床学说，发明了开腹胆囊切除术，一百多年来，被尊为金标准，写入教科书。Langenbuch以旧式保胆取石术后80%～90%的结石复发率否定了这项技术，开辟了伟大的Langenbuch时代，今天看来旧式保胆取石术80%～90%的结石复发率绝大部分应该是结石残留率。而切胆手术并非安全，笔者在以腹腔镜为代表的内镜治疗技术前提下，探讨切胆及保胆手术。

100多年来，胆囊切除术处于主宰地位。胆囊的功能、活体胆囊内的结构、甚至胆结石的确切病因，都没有完全被人类所认知。胆囊切除术只有在切胆困难时才做胆囊大部切除胆囊造瘘术。胆囊切除术是一个有潜在危险性的手术，目前，大多数胆囊结石患者实施了LC手术，34%～49%的腹腔镜外科医师曾经历过严重的胆管损伤［3］，LC手术的推广，大量的无症状的胆囊结石、有功能的胆囊被切除，突然数十倍增长的胆囊切除术，一时间集中暴露出了许多问题。一批著名专家对切胆产生质疑。我国胆道外科的老前辈，冉瑞图教授和王训颖教授对Langenbuch的观点很早就提出质疑和不同意见：①胆囊切除所带来的医源性损伤问题还未完全避免；②功能型胆囊切除后，肠肝循环和脂质代谢的变化不能完全代偿恢复；③现已发现胆囊具有某些免疫功能，切除后对人体的长远影响值得研究；④胆囊结石是常见病多发病，患者众多，此病显然不是手术可以解决的问题；⑤成石性胆汁来自肝脏，从改正脂质代谢解决胆汁成分的思路发展看，较切除胆囊更为合理［4］。黄志强院士提出，胆道损伤是肝胆外科医师永恒的考题，胆道外科中的胆管损伤是一种很严重的并发症，2005年美国的一份资料统计了160万例腹腔镜胆囊切除术，胆管损伤率为0.5%［6］。对于胆囊息肉的治疗，过去以息肉直径10mm为界，＞10mm恐癌变切胆，＜10mm继续观察，要么观察，要么切除，比较被动。

切胆术后有六大远期合并症已成共识：①顽固性返流性胃炎；②长时期较重的消化不良，甚至脂肪泻；③容易生长肝外胆管结石，切除胆囊与未切除胆囊患者患肝外胆管结石的比例为3:1，差异有统计学意义。④相对胆囊切除手术而言，医源性胆管损伤的比例不可忽视，而新式保胆取石手术则永远不会损伤到肝外胆管。⑤胆囊切除术后结肠癌发病率明显增高，国外不少文献报道，切除胆囊与未切除胆囊患者的结肠癌发病率之比为3:1，甚至更高；国内也有类似报道。⑥CBD代偿性扩张，Oddi括约肌炎症，即胆道术后综合征，治疗十分困难［2］。

本院于2006年引进了内镜微创保胆取石、取息肉手术，手术以腹腔镜定位胆囊底，以硬质胆道镜结合纤维胆道镜从胆囊底部进入胆囊，取尽胆囊内结石及息肉，术后给予中药利胆护胆治疗3个月，维护胆囊功能。项目开始时，由于不熟练，手术后1个月复查胆囊B超，经统计起初的100例手术中，残留直径5mm以下的结石1～2枚共14例，无其他并发症，其中8例患者再次施行保胆手术，取出了残留的结石，另6例每年复查B超一次，结石无变化，患者无症状。以后的内镜微创保胆取石、取息肉手术中，改进手术方法，手术后胆囊内应用超声胆囊内镜检查，全部取出胆囊内结石及胆囊壁间结石，共753例，全部病例无结石残留，术后时间最短时间为6个月。B超复查胆囊内无结石复发，无息肉复发，患者无症状，3年共实际施行保胆手术861例次，其中胆囊结石643例次，胆囊息肉130例次，胆囊结石加息肉88例次，发现并处理胆囊壁间结石109例，发现迷走胆囊管开口于胆囊2例，全部病例胆囊切口一期缝合，无胆漏，近期无手术并发症。实践中，把术前、术中发现的下列情况列为保胆手术的禁忌症：凡胆囊管不通，未见胆汁进入胆囊管开口者，分叶胆囊者，化脓性胆囊炎者，胆囊萎缩者，胆囊息肉呈非典型性增生或局部癌变者，不排除胆囊癌者，或糖尿病未得到控制者，凡遇上述情况之一，一律实施LC。861例次中，行LC 64例，其中胆囊管不通43例，胆囊萎缩3例，胆囊息肉不典型增生3例，化脓性胆囊炎5例，未发现胆囊癌。

我现在的绝大多数外科医生从教科书、从临床实习就接受了切胆理念，对活体胆囊内结构不了解，对胆囊功能不重视，对切胆并发症不关心，缺乏创造性思维，仅仅为了防结石复发、防癌变就切胆，对保胆没有经过任何实践，仅就结石复发率反对保胆，值得深思。笔者的经验为在现代科技高度发达的今天，大量热、光、电学的高科技产品问世，保胆取石、取息肉已经成为可能，把握好手术指征，做好手术操作，保胆手术完全杜绝了胆道损伤、血管损伤等重大并发症，保胆手术的开展也揭开了神秘的活体胆囊内部结构的面纱，促使人们展开对胆囊及胆囊结石、胆囊息肉的基础研究，展开对胆囊功能的重新评价。

21世纪，外科将进入到充分体现以人为本、外科微创化的时代，微创的含义包括减少创伤量的总和(机械、生理、心理、社会、精神方面等)，并以患者的最大利益主导一切外科活动［6］。保胆、切胆同出一源，都是为了治疗疾病，无需相互指责，以人为本，无血化，微创化，减低(轻)并发症，保留人体器官的完整性，维护器官功能的正常化，是本研究的主题与宗旨。大量的患者既希望不切除胆囊，又治好胆囊疾病。实践表明，保胆手术的开展，得到了患者的认可，患者愿意接受。2007年，针对已故裘法祖院士提出“重视胆囊功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在”，越来越多的学者开展保胆研究［7］，保胆手术推动人类对胆囊的更深入研究。保胆手术将是胆囊结石、胆囊良肉治疗的首选手段，切胆手术是保胆手术的重要补充，两者相辅相成，互不矛盾，同时保胆后的护胆将更加重要。

参考文献

1 庄勋,李立明.胆石症危险因素流行病学研究［J］.中华流行病学,1999,20:181-183.

2 张宝善.胆道外科的治疗进展-内窥镜技术在胆道外科中的应用［J］.中国医师进修杂志,2006,29(4):87-89.

3 Connor S,garden OJ.Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg,2006,93:158-168.

4 冉瑞图,王训颖.胆道疾病外科治疗的发展［M］.//:黄志强.当代胆道外科学.上海:上海科学技术出版社,1998:5-8.

5 张宝善.关于胆囊结石治疗的争论与Langenbuch理论商榷［J］.中国医刊,2007,42:324.

6 黄志强.微创外科时代的外科医生：“天之骄子”还是“迷途的羔羊”［J］.医学进修杂志,2008,33:122.

7 刘衍民,文清辉.目前保留胆囊手术的几个问题［J］.中华外科杂志,2008,46:721.