慢性乙型肝炎诊断方法研究新进展

摘要：为了更好的判断乙肝的病情及预后，加强临床与科研的联系，本文总结近几年慢性乙型肝炎的诊断方法研究进展作一综述。

关键词：乙型肝炎诊断方法研究进展综述

近几年来，随着科技水平的提高，慢性乙型肝炎的诊治水平也有了很大提高，不断出现的新的诊断方法，开拓临床医生的思路，为乙肝患者病情的确诊及预后判断提供有力依据。本文总结近几年慢性乙型肝炎的诊断方法研究进展作一综述。

1慢性乙肝的诊断

1.1乙肝两对半的定量目前公认HBsAg清除是临床上最接近治愈的状态，因此HBsAg定量的检测在预测疾病的转归方面显得极其重要。一项1987至2000年的研究资料评价了干扰素的持久疗效，在随访的15年间，观测到患者的HBsAg血清转换率逐年上升，可高达80%[1]。陆志檬[2]认为HBsAg可以预测干扰素治疗后肝的组织学改善，HBsAg水平的下降可预测抗病毒治疗中3年后的HBsAg清除率，提供一个非创伤性的HBV cccDNA标志。HBeAg定量的变化也可以预测抗病毒治疗的疗效，如早期应答，HBeAg血清转换率等。

1.2 DNA定量、cccDNA检测钟英强[3]等认为乙肝DNA定量检测在诊断和疗效评价方面具有重要价值：①HBV DNA是HBV感染的存在、病毒复制和具有传染性的指标，是HBV标志物检测的补觅和完善，从而提高了HBV感染的诊断水平；②HBV DNA定量是抗病毒药物疗效和临床试验的重要指标之一。在临床中，HBV DNA定量的高低与抗病毒的效果有密切的关系，因此，可应用HBV DNA定量的高低进行选择抗病毒药物并预测抗病毒药物的疗效。如低负荷病毒复制量的患者，若血清A L T有轻中度升高 （ 即为正常参考上限的2―10倍） ，是应用干扰素和 （或）拉米夫定进抗病毒治疗的最佳选择。任伟宏[4]通过定量检测83例乙型肝炎患者血清中乙型肝炎病毒（HBV）共价闭合环状DNA（cccDNA）、HBV DNA、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和乙型肝炎e抗原（HBeAg）并分析其相互关系, 发现血清中HBV cccDNA水平可同时反应血清HBV DNA和HBsAg水平,血清HBV cccDNA含量可作为观察HBV复制情况和评价抗病毒疗效的相关血清指标。

1.3 x基因张伟等[5]通过对850份血清标本分析研究，结果显示，在病毒处于低复制水平的特殊感染状态下x基因检测的敏感性明显高于C基因， RNA （ 尤其是 t r-R N A） 的检出率高于DNA。目前，HBV慢性感染的诊断依然是基于血清免疫学反应以及血清中病毒D NA的检测。对于HBV隐匿型感染和低复制阶段的开放性感染等特殊感染状态，检测技术的敏感性直接关系到HBV感染的准确诊断和治疗监控。但目前临床应用的HBV血清学检测系统的靶点均为HBV的Core和PreCore基因的DNA序列，阳性率过低，仅能检出少部分隐匿型感染病例[6-7]。因此也不能够作为一种敏感可靠的检测手段.HBV XDNA和 RNA（ 特别是t r- RNA）可作为这种特殊感染状态更敏感的诊断标志物。

1.4 PreSl、PreS2柳健[8]等通过对200例确诊e抗原阴性乙肝患者的血清前S1抗原分析，研究结果表明，前s1抗原在e抗原阴性慢性乙肝中的阳性率为91.1％，而在非活动性HBV携带者中的阳性率仅为l7.0％。因此对表面抗原持续阳性但e抗原阴性的患者进行前Sl抗原检测，结合ALT等生化指标，将有助于区分慢性乙肝患者和非活动性HBV携带者，协助临床医生对此类患者做出准确诊断。邱黎霞[9]等研究发现PreSl、PreS2抗原作为病毒复制指标与HBeAg具有很好的一致性，同时也可弥补传统HBVM检测的不足，具有独立的检测意义。另外，研究也证实PreS1、PreS2与HBV D N A存在相当高的相关性[10-11]。因此，无条件开展HBV DNA检测的医疗单位开展PreS1、PreS2抗原的检测，对于评价乙肝患者的病毒感染状况、疗效观察以及预后都具有一定价值。

1.5乙肝大蛋白乙肝病毒的包膜蛋白称为HBsAg，是决定病毒吸附至易感细胞受体的成分，编码包膜蛋白的基因可分为S，PreS2和PreS1，包膜蛋白由三种蛋白组成，即大、中和小蛋白。刘春在[12]检测416例乙肝患者血清标本，研究结论显示，HBV―LP是判断HBV感染者体内病毒复制程度的可靠指标，HBV―LP与HBV DNA呈正相关，是反映HBeAg阴性HBV感染者体内病毒复制情况新的敏感监测指标。可以作为HBV感染、复制和乙肝患者诊断、治疗和预后的重要标志物，适合于各级医院开展。

1.6补体C3补体在血液中是以其前体形式存在，在血清中以C3含量高。在肝细胞受损的情况下，血清中补体含量会发生明变化。高永旺[13]通过观察280例不同阶段的乙肝患者，检测其血清中补体C3的含量，发现急性肝炎后期直至痊愈的患者血清中补体C3含量基本正常。提示这两类肝炎对肝细胞的损害较轻，肝细胞能代偿性地合成C3，肝功能的其他各项指标也表明肝细胞损害较轻，至于急性乙肝早期C3含量升高，估计是急性炎症反应所致。慢性活动性肝炎及重症乙型肝炎患者细胞破坏体合成不足，补体被激活参与免疫复合的形成及害，致使补体C3被消耗，故补体C3含量明显下降。总之，补体C3的检测，有助于鉴别急性乙肝和重症乙肝，前者肝细胞损害较轻，血清中C3含量基本正常，后者肝细胞较重，血清中C3含量下降；有助于对病情的评估和预后判断。C3含量进行性下降，一般预后不良。基本正常则处于稳定状态，提示预后较好。笔者在临床中发现其它免疫指标如IgG与肝纤维化程度、ALT有一定相关性，当IgG水平高时，提示可能肝纤维化程度较高，尚需进一步验证。

1.7 E―R F C（ E一玫瑰花环试验）、类风湿因子（ R F ） 及抗核抗体（ A N A）、Ig 任国庆等[14]对161例肝炎患者的免疫学指标进行分析，研究发现慢性乙型重症肝炎的E―RFC低下（16％） ，而免疫球蛋白（Ig） 增高，表明此类肝炎的细胞免疫功能严重缺损，体液免疫功能代偿性增高。该研究还证明了慢性重症肝炎的类风湿因子（RF）及抗核抗体（ANA）阳性率较高，分别达58.5 ％和65.7％。这是由于HBV的持续存在，循环免疫复合物不断形成，并沉积于脏器的小血管和毛细血管壁，固定和激活补体，吸引炎症细胞的趋化，导致全身多个脏器、皮肤、关节的损伤。从而导致血清的RF阳性率及ANA增高。急性乙型肝炎由于发病急，病程短免系统尚未发生改变，因此一些免疫检测指标趋于正常。目前认为病毒在肝细胞内繁殖复制并不损害肝细胞，只有人体对侵人的 H B V发生免疫反应时，才造成肝脏病变。肝损伤是否发生及其类型，并非单纯由病毒本身所致，而是由病毒、宿主及其相互作用所决定的。

2 乙肝肝纤维化及早期肝硬化的诊断

2.1血清学诊断

2.1.1 FibrotestFibrotest，其包括5项指标：a2一巨球蛋白、结合珠蛋白、载脂蛋白A1、谷氨酰转肽酶和总胆红素，并结合年龄、性别和体重指数（BMI）调整，赵连荣[15]等研究表明， Fibrotest可以准确地估计慢性乙型肝炎患者有无显著纤维化，可使45.5％的患者避免进行肝脏活检，并保证87.5％的诊断准确率。

2.1.2肝纤4项彭景等通过检测111例乙肝患者的肝纤4项：透明质酸（HA）、层粘素（LN）、IV型胶原（CIV） 、1lI型前胶原肽（PIII NP），病结合病理结果分析，发现HA、PCⅢ和CⅣ异常率随肝炎发病程度及肝组织纤维化程度加重而显著升高,呈显著正相关;LN异常率与肝炎发病程度及肝组织纤维化程度无显著关系，提示血清HA、PCⅢ、CⅣ联合检测可用于肝组织纤维化程度的判断。

2.1.3细胞因子TGFβ1TGFβ是最主要致纤维化介质。其中TGFβ1是最主要成分，有研究表明肝纤维化时TGFβ1血浆含量显著增加，并与纤维化程度显著相关，可反映肝脏的炎症及早期纤维化改变，但血小板数及标本血清、血浆的选择影响TGFβ1检测水平，以选择血浆更能真实反映体内TGFβ1的真实水平。

2.1.4 PGA指数PGA（PT、r-GT、ApoA1）指数在慢性乙肝病人中，与肝组织损伤和肝纤维化活动度有关。当PGA≥3时，肝纤维化诊断敏感性为91%，特异性为81%。PGA指数分别与HA、PIII NP、7S-IV和LN相结合时，诊断肝纤维化的准确性显著提高。

2.2影像学诊断

2.2.1超声主要观察肝脏的回声、包膜光滑或不平整，血管纹理、脾脏大小、肝静脉、脾静脉等，但轻度的肝纤维化无明显特异性的声像图改变。王宝恩等报道由肝脏实质回声、肝表面、肝脏边缘、肝静脉和脾脏面积5项参数综合而成的超声总积分与肝纤维化分期相关，超声总积分>19分。诊断肝纤维化的灵敏度为86%，特异性为96%。

2.2.2 CT、MR主要观察肝脏大小、肝左右叶比例、肝裂、肝脏边缘光滑或不平整、胆囊大小、肝内管道情况，脾脏大小、脾静脉直径等，对于乙肝肝硬化患者有较好的判断，而且不受肥胖、呼吸的影响。上海市肝纤维化课题协助组研究表明肝左叶和脾脏大小，以及肝表面形态、门静脉侧枝血管曲张等影像学改变随肝纤维化严重程度的加重而有统计学差异，提示CT、MR检查是动态观察肝纤维化进程和临床随访的有效手段。

2.2.3 Fibrosca一种基于超声技术的无创、无痛、快速、简单、客观的定量检测肝纤维化的方法。Fibroscan对慢性丙型肝炎肝纤维化的诊断有过较大样本的研究。同样的研究还有2008年Chan等[16]对161例同时做过肝活检和Fibroscan的CHB患者进行的前瞻性研究，并观察了谷丙转氨酶水平对肝硬度测量的影响。肝活检结果按Metavir分期方法分为F4期。结果发现F期的AUROC是0.80 （95％的可置信区间为0.68-0.92），≤F2期的AUROC是 0.87（95％的置信区间0.82-0.93），≤F3期的AUROC是0.93（95％的置信区间0.89-0.97） 。对纤维化诊断有价值的cutoff值有8.4kPa （敏感度98％），9.0kPa （敏感性和特异性之和达到最大），13.4 k P a （特异性94％，准确度最高为80％）。近来有研究将Fibroscan用于肝硬化程度的评估，Kwang―Hyub[17]等对感染HBV不同阶段患苞的LSM值进行了研究，结果发现非活动性HBsAg携带者、慢性乙型肝炎、肝硬化代偿期和失代偿期LSM值分别是7.0+2.7kPa、8.3+5.3kPa、15.9+8.3kPa和31.8~20.3kPa。228例CHB患者的LSM均值同样随病程的发展而增加。结果证实LSM值与肝硬化程度存在相关性。研究表明在肝硬化病人中，肝硬度值的测量范围从12.5～75.5kPa。但Fibroscan存在一定自身局限性，如受BMI、性别、ALT水平的影响而导致检测成功率降低。

2.2.4胃镜吉顺利[18]对36例慢性乙肝患者的胃镜结果进行分析，发现：36例患者中胃炎占100%，病变部位以胃窦部明显，表现为糜烂型或糜烂出血型；消化性溃疡（包括食管溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡）占47% ；胆汁返流占44；十二指肠球部炎症占31%；胃癌占5.6％。所以乙型肝炎病毒表面抗原阳性可能是造成胃黏膜细胞受损的直接原因之一。乙型肝炎病毒携带者与胃癌高发有相关性。在对HBV携带者进行治疗时，应综合考虑护肝、保护胃黏膜同步进行。乙肝肝纤维化、早期肝硬化患者感染乙肝病毒病程较长，胃镜下除了一般慢性乙肝患者的表现还有些特殊表现，如食管或胃底静脉曲张、门脉高压性溃疡等，早期及时的胃镜发现可以为综合分析病情提供有力依据。

2.3病理学诊断

王宝恩教授等提出的半定量分级法在科研和临床中被采用，其特点是排除了炎症因素的影响，只考虑肝纤化的变化，且分级更细致。董红筠[19]对108例确诊慢性乙型肝炎的病例分析，肝组织乙型肝炎病毒抗原的检测结果：HBsAg、HBeAg均阳性58例；HBsAg阳性、HBeAg阴性20；HBsAg阴性、HBeAg阳性22例；HBsAg、HBeAg均阴性8例。据临床诊断分型，慢性肝炎轻度60例，中度36例，重度。据病理分级分期符合轻度的有39例，中度的有l2例，重8例。慢性肝炎轻、中和重度的符合率分别为65％、66％，总符合率为54.62％。对病理诊断与临床诊断结果，符合性不强，两种方法差异明显，其中慢性肝炎中度的符合率最低。但肝活检在显示反映肝实质损害的炎症活动度及纤维化程度方面是任何其他检查不能替代的，尤其可早期发现隐匿型肝硬化。本研究中，经病理诊断的23例慢性肝炎重度，均有一定程度的早期肝硬化改变，而临床肝功能、B超等指标并不能判定其存在肝硬化。这方面，笔者在临床中也有同感，不少影像学没有阳性发现的患者肝穿刺提示活动性肝硬化，还有诊断不明的肝炎患者肝穿后提示自身免疫性肝炎或隐匿性乙肝。所以，在有条件的医院开展，肝穿活检对于疾病的明确诊治及预后判断具有十分重要的意义。

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