妊娠初发甲亢的急诊特点分析

甲亢（即Graves病）可表现为急危重病并危及生命[1-3]。在生育妇女中发病率约为0.5%，妊娠甲亢是一种常见的内分泌、产科急症，其发生率可以达到0.2%以上[4-5]。因为文献表明未得到诊断的妊娠甲亢可能达到0.47%[6] ，所以上述数据可能是保守的资料。妊娠甲亢可以导致孕妇高血压、贫血、心力衰竭、感染、甲亢危象、子痫、胎盘早剥、胎膜早破等；导致胎儿生长迟缓、死亡、以及新生儿甲亢等[1，7]。早期发现妊娠甲亢并进行治疗，可以减少上述并发症的发生[1]。

Lazarus等[8]通过分析14 970份孕早期的血样后发现，未诊断的甲亢（Graves’）病占0.15%。妊娠初发甲亢易被误诊或延迟诊断，临床风险性大，较其他两种妊娠甲亢更值得关注。因此，如何在众多主诉中早期发现妊娠初发甲亢，及时干预，从而保证母婴健康需要探讨。笔者回顾性分析了本院2001年至今共12年的妊娠初发甲亢患者，总结其症状、体征及实验室检查，为急诊早期发现妊娠初发甲亢及其治疗提供参考。

1 资料与方法

以2001年1月至2012年12月间郑州大学第一附属医院院出院诊断为“妊娠合并甲状腺功能亢进”或“甲亢伴妊娠”作为检索。对这些患者的病史进行采集，剔除本次妊娠前有甲亢病史者，留取此次妊娠初发甲亢（即Graves病）的患者进行分析。

记录入选患者年龄、主诉、出现不适的孕周数、现病史、既往史、家族史、孕育史等情况；血常规、肝肾功能，以及游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、 促甲状腺激素（TSH）、总三碘甲腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）等甲状腺功能相关的检查。记录药物治疗方案、分娩方式、妊娠结局及胎儿情况等资料。

2 结果

2.1 基本情况

研究期间共有199例出院诊断为妊娠合并甲状腺功能亢进的患者。排除170例既往有甲亢病史和2例HCG相关性甲状腺功能亢进的患者，共有26例为妊娠初发甲亢患者。

26例患者年龄21至42岁，平均年龄29岁，中位数年龄为28岁。26例患者中，13例患者是初次怀孕，其余13例（50%）患者有流产史。其中孕早期发病8例，孕中期为15例，孕晚期为3例；发现甲亢的孕周，最小4周，最大34周。

既往史：1例患非霍奇金淋巴瘤17年，1例脾切除术后， 1例患高血压病6年，其余患者既往体健。家族史：1例母亲有甲亢，1例姐姐有甲亢。

2.2 症状与体征

26例患者中的5例没有进行规律的产前检查，因心悸、颈部粗大、手抖、剧烈呕吐等症状就诊；其余21例在规律产检时发现心动过速、阵发房颤、高血压、贫血、孕妇体质量未按孕周增加、胎儿发育迟缓等，寻找原因时行实验室检查发现了甲亢。

心动过速20例，有1例心动过速是体检时发现的，没有心悸表现。甲状腺肿大12例，其中Ⅰ度1例，Ⅱ度9例，Ⅲ度1例，以Ⅱ度肿大为主。高血压9例，其中3例存在蛋白尿，并有1例最终并发了子痫。

2.3 辅助检查

白细胞总数高于正常的有11例，中性比高于正常的有19例，淋巴比低于正常者19例，血红蛋白低于正常值8例；低钾血症4例，血糖异常3例，肝功能异常4例。心电图异常22例，主要表现为窦性心动过速19例，ST-T改变9例，左心室高电压5例，左心室肥厚伴劳损3例，阵发性房颤2例，持续性房颤1例。26例患者来院后全部进行了FT3、FT4、TSH、T3、T4及TRAb等检查。结果表现全部患者中FT4增高的有23例（23/26）；FT3增高的有16例（16/26）；全部患者TSH均下降，TPOAb均升高。T4增高的有17例（17/26）；15例T3增高（15/26）。

2.4 用药及分娩情况

26例患者中有18例患者口服丙基硫氧嘧啶治疗， 2例服他巴唑，6例未治疗。服用丙基硫氧嘧啶者剂量为100～300 mg/d，均产出健康婴儿；其中的15例服药期间监测甲状腺功能呈下降趋势。他巴唑治疗患者剂量为30 mg/d：1例服药15周后于孕19周时自然流产；1例服他巴唑4周后，出现粒细胞缺乏、高热、腹泻、低钾血症及阵发性房颤，人工流产。

8例孕妇娩出不健康胎儿， 2例为他巴唑治疗者，6例为未治疗者。包括4例死胎，4例先天畸形。这8例孕妇发现甲亢的时间从孕5周至32周不等，中位时间是孕12周。

3 讨论

妊娠初发甲亢前5位的症状和体征。症状：心悸、颈部增粗、手抖、汗多怕热及呕吐。体征：心动过速、甲状腺血管杂音、甲状腺肿大、体温升高及高血压。心悸和心动过速分列首位，提示它们是最为敏感的症状及体征，心脏是孕妇甲亢最常累及的器官。排在第2位的症状、体征均在甲状腺，建议当孕妇出现心悸（心动过速）时，应该注意局部查体。若出现阳性的表现，则高度怀疑妊娠甲亢。高血压9例，其中3例因存在蛋白尿和（或子痫）考虑妊高症，可见本研究67%（6例）的患者高血压可能与甲亢有关。

如何在急诊临床工作中尽早发现甲亢？美国内分泌临床实践学会提出对于具有危险因素的妇女进行甲功测定，这些危险因素包括：个人或家族有甲状腺病史、1型糖尿病史、头颈部放射治疗史、其他自身免疫性疾病、早产史、流产史、不孕史等。本研究的26例患者中有15例（58%）有上述危险因素，具体为2例有甲亢家庭史，13例患者有流产史。因此需注意危险因素在妊娠甲亢诊断中的作用。建议当出现上述临床症状、体征时，应该注意询问上述危险因素。

检验项目的选择。全部患者均查了FT3、FT4及TSH。其中TSH降低的阳性率达到100%。由此可见TSH最为敏感，可作为检验的必查、首选的项目。FT3、FT4的阳性率均高于T3、T4的数值。妊娠时，机体的白蛋白水平增加，血中甲状腺球蛋白增高，故正常妊娠TT3、TT4水平升高，此时不能诊断妊娠甲亢，有别于普通甲亢。FT3、FT4的水平更能表达机体的真实甲状腺功能。因此应该通过检查FT3、FT4、TSH等确诊。

有20例患者查了TPOAb，升高率达到100%，研究表明TPOAb可以很好地反映机体的水平。如果TPOAb或TRAb阳性，则诊断为Graves病。

因此当患者的症状、体征均怀疑甲亢时，同时具有危险因素，应该进行甲状腺功能的测定，其中TSH和TPOAb是必查项目。鉴别HCG相关的甲状腺功能异常。妊娠甲亢指Graves病，需要与妊娠暂时性甲亢（gestational transient thyrotoxicosis， GTT）相鉴别。GTT发病机制可能与体内HCG分泌异常有关。因为HCG与TSH结构及受体相似，当前者分泌增加时，刺激TSH受体可出现甲亢症状。这种情况多见于6至9周，表现为恶心、呕吐。GTT患者甲状腺抗体阴性，缺乏典型的甲亢临床表现。GTT病情较轻，可不需用药，随孕期发展，可自行缓解。

药物治疗情况，胎儿的分娩情况。本研究表明：及时应用了丙基硫氧嘧啶的孕妇，分娩的胎儿健康。服用他巴唑的孕妇则因为粒细胞缺失等药物并发症，导致母体健康受到威胁，胎儿发育不良。6例未及时治疗者，均产出不健康胎儿。由此可见妊娠甲亢的治疗以丙基硫氧嘧啶为首选。

妊娠甲亢诊断率低的情况已有报道[6-7]。文献表明未得到诊断的妊娠甲亢可能达到0.47%[6] ；又如Wang等[7]对2899例患者进行分析发现，共有51名（1.8%）患者存在TSH下降，并被诊断为甲亢或亚临床甲亢，建议孕早期可以使用TSH、TPOAb进行筛选 。因此，对于存在心悸（心动过速）的患者应该注意是否有颈部肿大（甲状腺肿大）及甲状腺血管杂音。若同时存在，要怀疑妊娠甲亢。若具有甲亢家族史、流产史等危险因素，则高度可疑。此时应该重点检查TSH和TPOAb等甲状腺功能指标进行确诊。治疗上应尽早应用丙基硫氧嘧啶从而减少母婴并发症。

参考文献

[1]吴先正，孙跃喜，刘迟，等.成功救治甲亢危象一例[J].中华急诊医学杂志，2009，18（8）：795.

[2] 刘维，高志红，樊继援，等.甲状腺机能亢进危象的临床类型和治疗[J].中华急诊医学杂志，2004，13（8）：559-560.

[3] 孙可望，杨琼，董建华，等.术后并发甲亢危象的诊治分析[J].中华急诊医学杂志，2011，20（4）：426-427.

[4] 韩凤珍，刘俊涛，边旭明，等.妊娠合并甲状腺机能亢进[J].中华妇产科杂志，2001，36（6）：383-384.

[5] Lazarus JH. Epidemiology and prevention of thyroid disease in pregnancy[J]. Thyroid， 2002，12（10）：861-865.

[6] Marx H， Amin P， Lazarus JH.Hyperthyroidism and pregnancy[J]. BMJ， 2008， 336（7645）： 663-667.

[7] Wang WW， Teng WP， Shan ZY， et al. The prevalence of thyroid disorders during early pregnancy in China： the benefits of universal screening in the first trimester of pregnancy [J].European Journal of Endocrinology， 2011， 164（2）： 263-268.

[8] 原玉琴.甲亢合并妊娠的诊治（附32例临床病例）[J].中国医药指南，2010，8（21）：117-118.

（收稿日期：2013-04-11）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.10.028

作者单位：450052 郑州，郑州大学第一附属医院急诊科（高艳霞、李莉）；中国医学科学院 中国协和医学院 北京协和医院急诊科（李毅、于学忠、郭树彬、朱华栋）

通信作者：李毅，Email：

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