我国长期护理保险实施实物给付方式探讨

摘要：长期护理保险的给付方式主要有现金给付和实物给付，针对我国面临的老年人和重慢病人的“护理危机”，长期护理保险实施实物给付比现金给付更符合被保险人的需求。但长期护理保险实物给付的顺利实施，需要充分利用社会资源，促进社区护理网络的形成，进行长期护理保险创新，刺激保险需求和防范道德风险等。

关键词：长期护理保险；实物给付；社区护理；护理服务

中图分类号：F840.62　文献标识码：A　文章编号：1006－3544(2010)03－0075－05

随着全球性的人口老龄化以及人们生活方式的改变，疾病谱也在变化，老年人和重慢病人的人口数增多。然而，家庭的养老和护理功能在减弱，很多国家都出现了不同程度的“护理危机”。为了应付“护理危机”，各个国家都采取了多种有效的措施。其中，开展长期护理保险是一种良好的长效机制。所谓长期护理保险(Long－Term Care Insurance，简称LTCI)，是指为那些因年老、疾病或伤残需要长期照顾的被保险人提供护理费用给付或护理服务的保险。这是一种主要负担老年人和重慢病人的专业护理、家庭护理及其他相关服务项目费用支出的新型健康保险产品。开展长期护理保险比较典型的国家有法国、美国、日本和德国。其中法国和美国是运用市场机制，由商业保险公司开发、经营长期护理保险，已拥有15年以上发展经验的市场。德国和日本主要是由政府组织和经办长期护理保险，使其成为社会保障体系的一个重要部分。经过研究发现，不同的国家根据自己的实际情况，在开展长期护理保险中实施不同的给付方式，都取得了良好的效果。在我国，也有少数保险公司涉足这类险种，但基本上还处于萌芽状态，大多数都是在规定年龄后定期给付一定数量的保险金作为护理费，即现金给付，距离国际上的长期护理保险和中国实际的护理保障需求有较大差距。

所以，探讨长期护理保险的给付方式，在中国尝试着实施实物给付方式，也许能给我国长期护理保险的发展带来契机。

一、目前长期护理保险的给付方式及其比较

在开展长期护理保险的过程中，由于各国的经营环境和目的不同，采取的给付方式也不同。长期护理保险的给付方式主要有现金给付(费用补偿)和实物给付。现金给付方式相当于医疗保险的间接支付方式，被保险人根据需要接受相应的护理服务，保险机构进行护理费用补偿。实物给付即直接提供护理服务。

(一)现金给付方式

现金给付又分为固定金额给付(固定年金或一次性给付)和实际发生给付两种方式。法国主要采用固定金额方式中的固定年金给付，我国主要采用一次性的给付方式。采用固定金额给付方式时，保险公司根据被保险人需要接受不同等级的护理服务，给付不同的保险金，给付金额与实际发生的费用无关。发生额给付方式是保险公司对被保险人接受长期护理服务时发生的实际的、直接的护理费用进行补偿。美国主要采取这种方式。现金给付方式最大的优点是：被保险人可以在一定范围内灵活选择护理机构，以最大限度地满足护理需求。

(二)实物给付方式

实物给付方式，即直接提供护理服务。保险机构根据被保险人需要护理的等级提供相应的护理服务。实物给付方式的特点是能够真正满足被保险人的护理需求，不需要自己去寻找护理机构。日本和德国主要采用实物给付方式。

(三)影响给付方式的因素

各个国家的给付方式取决于保险的目的和保险的经营环境

法国是单纯采用每月支付固定金额的方式，提供固定的补助金保障。之所以采取固定金额给付方式，有以下两个原因：(1)法国是世界上最早进人老龄化的国家，社会保障体系比较完善，而且“银发”市场开发得很好。目前在法国60岁以上的老年人占全国人口的比例高达20.6％。单单从为老人服务方面来讲，一是机构养老服务非常发达，大体分为收容所、老年公寓、护理院、中长期老年医院和养老院，各服务机构设施完备、服务周到；二是社区为老年人服务内容丰富，包括生活服务、医疗保健服务和文化娱乐服务等；三是为老人服务社会化。正因为有如此完善的护理服务和护理机构，法国的养老及护理服务可以有许多选择，对于长期护理保险的需求者来说，最好的保障就是经济。(2)固定金额给付方式相对于实际发生给付方式来说，一是比较容易控制风险，对风险控制等经营技术的要求相对较低，操作相对简便，更具有弹性。二是有利于保险公司控制成本，减少保险合同纠纷。

美国主要是以费用补偿为主，实物给付为辅。因为：第一，美国的长期护理产业十分发达，老年人可以根据自己的身体状况和生活需要选择不同等级的服务和服务环境。第二，美国的公共护理保障计划只为老年人提供短期的专业护理和贫困人口的长期护理费用补偿，广大中产阶级长期护理需求无法得到满足，同时老龄化使得护理需求上升。第三，美国是自由市场经济体制，大部分的人身风险与财产风险保险通过商业保险获得保障，长期护理保险也不例外。

德国和日本都是把长期护理保险纳入社会保障体系，采取实物给付为主，现金给付为辅的支付方式。德国实施“护理保险跟从医疗保险”的原则，从1995年开始实施法定护理保险，覆盖了全国92％的人口。日本从2000年4月1日起实施法定的长期护理保险，保障了40岁以上的人口的长期护理需求。这两个国家都以政府为管理主体，通过立法，由政府和个人或政府、雇主和个人分担费用的方式，使两个国家的护理事业不断发展，有效地发挥了社区护理、居家护理和医院护理的作用，合理利用护理资源，为老年人和重慢病人提供完善、周到甚至个性化的护理服务，使实物给付方式能够顺利实施，满足被保险人生活上、精神上的多种需求，真正解除了被保险人及其家属的后顾之忧。

二、我国长期护理保险实施实物给付的有利条件

我国的长期护理保险最早实践包括：2005年国泰人寿的“康宁长期护理健康保险”、2006~6月由中国人保健康公司推出“全无忧长期护理个人健康保险”和之后太平人寿、瑞福德等健康公司陆续推出类似的险种。除了瑞福德公司的长期护理保险是首个纯粹的长期护理保险外，大部分的险种保障内容都包括：长期护理、癌症、身故、老年护理、老年疾病等保险金。给付方式多采用固定金额方式的现金给付。

由于长期护理保险的被保险人是一个特殊的群体：部分或全部丧失日常生活自理能力的人，保险给付方式肯定与传统的健康保险给付方式不同。客观上要求直接提供一种护理服务。这种护理服务需求与医疗保险的医疗需求不一样，专业性和技术性的要求相对较低，作为保险公司在提供实物给付方式上有相当的有利条件。

(一)护理需求市场规模巨大

1.老龄人群护理需求：老年人是最需要获得护理保障需求的群体。根据1998年全国卫生服务总调查结果显示：长期卧床与活动受限的失能人群主要

集中在65周岁以上的老年人。在城市中，空巢老人家庭占有老人家庭的49.7％。全国第三届老人院院长论坛上，专家们对未来的养老形势表示担忧，北京市老龄委的调查发现，49.8％的年轻人认为最大的困难是工作忙没有时间照顾老人。据民政部门统计，中国有3250万老年人需要长期护理。

将来老年人的长期护理需求更大：我国目前有独生子女大约9000万，加上他们的父母18 000万。大城市中约有60万丁克家庭，还有一些单身贵族，他们应对老年、疾病或者伤残而需要长期护理的可能性不可避免。而且，这个群体由于经济条件比较好，是长期护理保险的目标客户。据上海市经济学会的一项最新保险市场调查结果显示：希望开发老年护理保险的占45.33％，可见，老年长期护理保险市场的需求是相当大的。

2.伤残人员护理需求：我国伤残人员接近6000万，都是需要全部或部分护理的残疾人。他们由于某种组织或功能丧失或不正常，行动不方便，往往需要家人的照顾，或者来自专业护理人员的护理。

(二)护理服务市场化的趋势为居家护理和社区护理提供良好条件

根据国际上的经验，社区护理和居家护理是满足长期护理的最好形式，我国也体现出这种趋势。根据2007年对武汉市民护理保险需求的调查，接受调查对象在对护理方式的选择中，对“在家中由亲人护理”、“在家中由专业人员护理”、“在医院由专业人员护理”的选择所占比例相近，都占总调查对象的30％左右，总体而言，人们还是更加倾向于在家中接受护理。

市场经济的劳务市场化催生了护理服务的市场化，为护理保险的实施提供了市场条件。护理服务进入市场是一种必然趋势。随着传统的生物医学模式转变为生物―心理3~会医学模式，护理工作也由单纯以疾病为护理为中心转向以人为中心的整体护理，护理服务范围从以医院为中心转向地区、社会、家庭、社区。同时，为实现世界卫生组织“人人享有卫生保健”的目标，各国开始社区护理改革，改善卫生服务。国际经验表明，社区卫生服务中心可以诊治80％以上的常见病与多发病。社区卫生机构分布在居民的居住地，就诊方便，还可以进行入户服务和定期健康检查和预防保健，它的这些功能特别适用于老年人和重慢病人的就医需要。老年人和重慢病人多患有非传染性慢性疾病，一经确诊和手术后，就可以转入社区医院进行长期性的常规治疗。这样，既可以充分利用社区卫生服务的资源，又可以节省费用。社区护理的目标主要是增加个体、家庭、团体抗病能力，提供各类人群所需要的护理服务，控制威胁健康或降低生活兴趣的社会环境及协助居民早期发现健康问题，早期治疗。

(三)政府的推动为开展长期护理保险的实物给付提供了难得的机会

1.社会关注，政府推动。政府组织建立了爱心护理工程。在2005年两会期间，李宝库等46位全国政协委员联名提案，建议在全国建立一批为城市高龄老人提供专业护理服务的爱心护理站，2006年3月，爱心护理工程正式被列入国家《“十一五”规划纲要》。到目前为止，已有25个省、80多个大中城市举办了爱心护理院。爱心护理工程试办单位120多个，用于资助孤寡、贫困、空巢老人。2007年10月，全国老龄工作者代表团赴英法考察，了解西方国家社区养老工作。2009年7月江苏省出台了有关加快老龄事业发展的意见，提出要加快建立以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的养老服务体系。把大力发展居家养老服务作为重点的三大措施之一。同时指出，依托社区为居家老年人提供生活照料、家政、康复护理和精神慰籍等服务，让老人既不脱离家庭，又能获得专业化的护理。这些都说明，我国的养老及社区护理和居家护理问题都得到了社会的广泛关注和政府的极力推动，这对于开展长期护理保险的实物给付是一个非常难得机会。

2.各地职业性护理人员的培训发展迅速。连云港近年来家庭护理人员需求增加，劳动部门要求家政公司提供的家政工要经过岗前培训，持证上岗，保证护理服务的质量。2008年黑龙江哈尔滨市首次对养老护理人员进行职业资格专业培训，在劳动和社会保障局职业技能鉴定基地正式开课。培训护理人员不仅要为老人做生活护理和康复护理，还要对老人进行心理护理和情绪疏导。“养老护理员”作为一个新的持证上岗职业，是国家劳动和社会保障部近年推出的新职业培训项目。杭州也在劳动保障部门的支持下组织人员进行专门的养老护理人员培训，社区出现了养老护理员。天津也进行了类似的养老护理人员的培训，为居家养老和居家护理提供专业、规范的服务。所有这些都预示着：居家养老护理服务作为老龄社会的一种新型专业和职业，有着很大的发展前景，意味着保险公司可以通过与社区护理机构的合作，提供实物给付。

三、我国长期护理保险实施实物给付的主要制约因素

虽然我国长期护理保险实物给付的实施有一定的有利条件，但是，在具体操作过程中，仍然存在一些制约因素，阻碍其顺利进行。

(一)缺乏规范、健全的社区护理网络

根据国际经验，德国和日本的实物给付前提是普惠制的长期护理保险，护理机构的发展与成熟得益于政府及相关部门的支持与推动。我国社区护理的主要机构本应该是社区卫生服务中心。但是，目前社区卫生服务中心却属于政府的下属机构，其目标定位在预防、保健、基本医疗、健康教育、康复、计划生育技术指导的综合性卫生服务功能。导致社区卫生服务中心面向社区护理的改革思路已经提出许多年，至今，还没有落实的措施。我国总体上缺乏社区护理主体，目前国内只有上海、天津和北京等几个大城市有社区护理服务组织，如老人院、护理中心、老人公寓和部分家政公司根据市场需求分别提供住院护理和居家护理服务。根据目前中国的情况，如果要等待国家经济条件允许，把长期护理保险纳入社会保障体系，通过行政力量，把社区卫生服务中心转变为社区护理的主要机构，那是不现实的。因为这是一个庞大的系统工程，涉及到诸多的部门与利益，也需要长时间的调查与计划。长期护理保险实物给付的实施，不借助社区护理服务组织而直接由保险人提供是不现实的。

(二)现实的长期护理保险购买需求不足

根据武汉市接受调查人群对现阶段在中国开展长期护理保险的时机成熟度的选择结果显示，4.7％的人认为现阶段没必要，36.3％的人认为为时过早，19.5％的人认为时机已经成熟，39.5％的人则表示不清楚。可见，大部分人都已经认识到长期护理保险的必要性，说明潜在需求很大。但是，对长期护理保险需求迫切性的选择上，在190个调查对象中有109人认为他们现在不必要购买长期护理保险，占57.4％，有49人不清楚自己是否购买，占25.8％，有32人认为自己现在有一定的必要性购买，占16.8％，没有任何一个人认为自己现在迫切需要购买。究其原因：(I)目前中国保险市场上长期护理保险种类少，人们对

长期护理保险缺乏了解和认识。由于需要护理的程度具有个体差异，客观上要求保险公司提供多样化的险种选择和不同层次的服务。在欧美等一些家庭保健及其他相关服务项目的费用支出为保险责任的长期护理保险，经过近30年的发展，现在已经成为健康保险市场上最为重要的产品之一。国内保险公司也在开拓护理保险市场，先后推出了相应的产品。但这些险种基本上都是作为其他人身险的附加险而出现的，品种少，条款粗糙，大部分以固定年金的支付方式，并不能为被保险人提供专业的健康管理服务，从根本上说，还并没有真正地为被保险人解决后顾之忧。(2)相对于居民收入来说，长期护理保险的费率偏高。比如：人保健康开发的“全无忧长期护理个人健康保障计划”，投保人30岁，保险金额10万元，20年缴费期，年交保费15600元，有长期护理保险金、老年护理保险金和身故保险金。但是，2008年我国城市居民人均可支配收入只有15781元。年交保费高，又不能满足护理服务需求。况且，护理保险一般期限长，容易受通货膨胀的影响，存在一定的替代品。权衡之下，人们可能优先选择考虑疾病保险和医疗保险等，至于养老及护理，人们可能会选择进养老院。因此，多数人没有将长期护理保险纳入其财务规划。

(三)护理需求等级鉴定困难

被保险人如果需要护理服务，关键的问题是确定被保险人需要护理服务的级别以及居家护理还是在护理机构接受护理。从被保险人的角度来看，倾向于选择更好的但自己并不一定需要的护理服务；从护理机构来说，由于利益的驱动，可能会提供过渡的服务。

四、我国长期护理保险实施实物给付的对策建议

1.充分利用社会资源，促进社区护理网络的形成。从保险公司的角度来说，既然长期护理保险有现实的需求，就会有市场，保险业务就有发展的空间。可以通过发挥市场的作用机制，首先满足部分人的护理保障需求。保险公司可以利用社会力量，尝试成立专门的社区护理站，为直接提供护理服务打下基础。例如德国的社区护理站就有公立、教会、红十字会等团体开办，也有私人开设的，主要由家政人员、护理员和护士组成。保险公司可以推广哈尔滨、天津、杭州和连云港等地的经验，利用医院、医科大学、中医药院校和营养协会等师资的优势，培训专业护理员，包括给药观察、康复护理、心理护理等方面的培训，将部分医院、养老院等场所作为实习基地，尽快地促进社区护理的发展。因为老人、重慢病人和伤残者由于疾病的痛苦和活动能力的受限，大部分有孤独感、抑郁感和衰老感等消极情绪，心理健康水平较低。只有提供专业、规范的护理服务，才能真正满足他们迫切的护理需求，也有利于长期护理保险的发展。

2.进行长期护理保险创新，刺激保险需求。保险产品的特殊性决定了保险公司必须通过保险创新来挖掘保险市场，包括产品、销售与服务的创新。为了把长期护理保险巨大的潜在需求转化为现实需求，保险公司必须进行产品创新，突出长期护理的特色，保险单要给予被保险人更多的选择权利，护理内容多样化，根据市场需求设计产品，尽量满足投保人的个性化保障需求。

3.采取多种措施，防范道德风险。为了避免来自护理机构和被保险人方面的道德风险，保险公司除了在保险条款中明确地、详细地列出各个护理级别和标准以外，最有效的办法是与护理机构合作，由护理机构提供护理服务，保险公司支付护理费，两者建立利益共享机制，引入管理式护理，既提高了服务质量，又节省了费用，避免了护理资源的浪费。同时，也可以借鉴日本的“护理预防”措施，减少或避免症状较轻的被保险人与症状较重的被保险人接受同样的服务。即要求症状较轻的被保险人帮助护理人员做些力所能及的事情，阻止那些不需要护理的人或症状较轻者病情恶化，提高老人或者重慢病人的生活水平，起到抑制护理费用增加的作用。日本的经验证明，护理预防确实具有改善身体机能的效果。