糖尿病与骨质疏松症

【前言】糖尿病与骨质疏松症由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。针对糖尿病患者的骨松性骨折发生机率较高的情况，许多学者提出各种可能的原因。1型糖尿病患者因为胰岛素缺乏所以骨密度显著低于非糖尿病患，髋骨骨折机率可以高达6～8倍。2型糖尿病患者之骨密度并未低于非糖尿病患，甚至高于非糖尿病患，然而髋骨骨折发生率仍显著较高...

[摘要] 近年来，随着生活水平的提高，人们饮食结构的变化，越来越多的人成为糖尿病患者，由糖尿病引发的骨质疏松症亦越来越常见。糖尿病引起的骨质疏松症主要是由于胰岛素的绝对或相对不足，人体3大营养物质糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，钙、磷、镁等微量元素代谢障碍，导致骨组织、骨量减少，甚至出现骨折。笔者从糖尿病引发骨质疏松症的病理依据及临床依据入手，阐述其如何通过影响相关细胞因子而引起骨质疏松症的发生，并从防治方面提出相关建议。

[关键词] 糖尿病； 骨质疏松症；机制；防治

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）06（b）-0195-02

骨质疏松症是一个经由诊断骨量低、骨脆性增加、骨质量下降，因而导致骨折风险增加的疾病。在美国这是最普遍的骨代谢疾病。根据世界卫生组织报告，停经后的白人妇女有34%～50%被诊断为骨质缺乏，这些人群容易因低骨量而有较高的骨折风险，这也使得骨质疏松症的医疗支出大幅增加。多年来研究分析显示，糖尿病是骨质疏松症及骨折的重要风险因子，糖尿病患者约1/2～2/3 出现骨密度减低，约1/3病患诊断为骨质疏松症，目前美国糖尿病患者约有2 100万人，每年约有300万～400万病人发生骨折。

1 糖尿病患者发生骨松性骨折的机理

针对糖尿病患者的骨松性骨折发生机率较高的情况，许多学者提出各种可能的原因。1型糖尿病患者因为胰岛素缺乏所以骨密度显著低于非糖尿病患，髋骨骨折机率可以高达6～8倍。2型糖尿病患者之骨密度并未低于非糖尿病患，甚至高于非糖尿病患，然而髋骨骨折发生率仍显著较高。研究显示曾经发生骨折的糖尿病患者之骨密度并未较低但是以跟骨超音波测量时发现其骨硬度却远低于没有骨折的糖尿病患者，进一步分析发现糖尿病人的骨强度较低。深度糖化末端产物（advanced glycation end products，AGEs）是糖尿病患者的主要代谢产物之一，与导致血管病变与肾病变等有关。AGEs会蓄积在骨骼的胶原蛋白中破坏骨胶原蛋白的连结，引发骨吸收，因此会使骨强度降低。AGEs也会影响糖尿病患者血管的通透性，造成周边微血管病变使骨骼血流量减少，影响骨生成与骨质量导致易脆性增加。糖尿病患者也容易有各类并发症，如周边神经病变，肾病变，容易有跌倒的倾向等等，因此，糖尿病患者骨松性骨折机率较高。

根据挪威的一项研究发现，1型女性糖尿病患的骨折率，远比非糖尿病女性患者显著增加，并且骨折风险与患糖尿病的时间具有相关性，即1型糖尿病患病时间越久机率越高，尤其在患病5年以上，若再加上低骨质密度因素，则更加明显。在美国爱荷华州妇女健康的研究中也显示，1型糖尿病女性较非糖尿病女性增加了12.25倍的骨折率。

1型糖尿病病人容易造成骨质流失的原因目前并不确定，但在动物和细胞模型的x究中发现，胰岛素生长因子（IGF-1）及其他细胞因子，可以影响糖尿病患者的骨质代谢。另外当血糖控制不良，造成糖尿病视网膜病变，及形成白内障、糖尿病神经病变，这些并发症造成了视力障碍及平衡和步态的失调，也因此增加跌倒的危险因素，导致骨折的机率提高。由于1型糖尿病发病年龄往往是骨量增加累积的时候，也难怪低骨量可视为1型糖尿病的一个可能并发症。

至于2型糖尿病人由于常见肥胖，因为可以增加或者维持正常骨密度，所以常被误认为可提供骨头保护，但这一想法并没有大型临床试验的结果验证。2型糖尿病患者的骨松和骨折风险还是比一般人较高，主要因为周边神经病变，加上低血糖、夜间如厕，以及视觉障碍，而且许多2型糖尿病患者常是体重超重和久坐的生活型态，导致协调和平衡的机能不佳，造成即使有较高骨密的防骨折机制，但仍会比较容易跌倒。因此，尽管患者体型较大和较高的骨量，依旧可能有较高的骨折发生率。

同时，糖尿病微血管病变会造成骨质量的变化，以及使胶原蛋白脆弱导致易发生骨折。骨质疏松性骨折的研究证实，2型糖尿病女性比非糖尿病妇女有较高的髋关节、肱骨和脚骨折率；当糖尿病患者血糖控制不佳时，远比那些严格控制血糖的病人有较高的骨质流失率。

2 糖尿病治疗药物对骨骼的影响

对于糖尿病患者使用的糖尿病药物是否会对骨松症有所影响越来越受到临床的重视。然而至今相关的证据仍非常有限，许多的糖尿病药物研究也非以骨松症为主要结果，因此所呈现的结果多为次要性的分析，其实仍未能有定论。不过，这些片段的资料所呈现的现象仍值得临床医师注意。针对目前已经上市的七大类药物，从近期的综合分析研究，以及2010年ADA指引与2013加拿大指引的资料汇整如下：（1）Insulin：人体内所分泌的胰岛素在正常生理作用下是促进骨生成的激素。然而长期使用胰岛患，却可能会增加骨折的风险性。（2）Sulfonylurea：虽然此类药物的作用机制是刺激胰岛素分泌。然而资料显示使用SU药物者并不会显著增加骨折风险，甚至可能降低骨折风险。可能是经由刺激IGF-I而促进成骨细胞的活性。（3）Glinide：此类的药物与SU的作用机制类似，同作用在SU受体上，但是在不同的次单位上，且以rapidon-off的模式作用。因此理论上可能与SU对骨折影响的结果相似，然而目前的证据仍不足。（4）Metformin：动物实验显示，metformin会促进成骨细胞的分化与矿物化。长期使用metformin的患者有降低骨折风险的现象。（5）Alpha-Glucosidaseinhibitor：此类药物并未有任何影响骨密度的直接证据。然而有些研究证实持续使用12周acarbose可以降低AGEs以及游离脂肪酸的浓度，被认为或许可以间接减少骨流失。（6）Glitazone（TZD）：此类药物是引起临床医师重视糖尿病药物对骨折影响的起源。TZD是PPAR-γ促进剂，与脂肪细胞分化具有相关性。骨髓间叶干细胞，当受到不同刺激后可被诱导分化成为造骨细胞、脂肪细胞、肌母细胞或是软骨母细胞等。PPAR-γ会抑制造骨细胞Runx2/Cbfa1基因的表现，同时促使UAMS-33cell进一步分化成脂肪细胞。显示PPAR-γ可诱导脂肪细胞分化，却抑制造骨细胞的分化。在invivo研究指出利用对PPAR-γ具有高度亲和力的促进剂处理七周之后发现：骨矿物密度及骨量都有明显下降。另外，发现造骨细胞数目减少，而脂肪细胞数目有增加的情形。后续的多项研究分析也显示长期使用TZD，尤其是rosiglitazone，会显著增加病患骨折的风险。对于使用达一年以上或是老年人都会显著增加骨折风险。这些骨折部位都不是脊椎或髋骨骨折，而是四肢骨（如指骨、胫骨、肋骨等）部位。加拿大2013的糖尿病照护指引建议，老年人使用TZDs时仍应特别注意可能的骨折问题。（7）GLP-1类似物或Gliptins：此类药物的机制为强化GLIP-1受体的作用。GLP-1类似物为直接作用到GLIP-1受体；Gliptins则是间接经由抑制DPPIV酵素，以增加血中Incretin（GLP1/GIP）的浓度与半衰期，以强化GLIP-1受体的作用。骨细胞上也有GLIP-1受体，且与促骨生成和抗骨吸收有关，因此可以推测此类机转药物对于骨骼应有正面作用。动物实验显示，GLP-1受体缺乏的大鼠会出现骨质缺乏的现象，而GLP-1似乎可以促进成骨生成细胞活性。然而人体的研究仍显不足，不过仍可以推测Gliptin应该不会增加骨折风险，甚至可能可以改善骨骼健康。

3 结论

总之，不管是第1型或第2型糖尿病病人，都处于增加骨质疏松的骨折危险中，因此，所有可能影响糖尿病患骨松骨折的因素都应该纳入诊断因素，及时加以处理，以降低糖尿病病人骨折的风险。糖尿病患者的确有较高的易脆性骨折，不同糖尿病药物对于骨折风险的确有不等的影响性。未来在临床上使用糖尿病药物时，仍应审慎思考药物长期使用对于骨折风险的影响性。

[参考文献]

[1] 牛秀洁，姜崴.骨骼细胞因子与糖尿病性骨质疏松的关系[J]. 中华临床医师杂志：电子版，2013（3）：1232-1234.

[2] 赵春芝，娄方勇.胰岛素治疗糖尿病骨质疏松症患者骨密度的研究[J]. 中国社区医师：医学专业，2011（36）：142-143.

[3] 杨宇璇.糖尿病性骨质疏松症与原发性骨质疏松症比较分析[J]. 甘肃科学学报，2011（2）：111-112.

（收稿日期：2016-03-18）