急性早幼粒细胞白血病的诊断标准及治疗现状

【摘要】随着对急性早幼粒细胞白血病发病机制研究的深入，其分型的明细及治疗手段的发展，该病的治愈率在逐年上升。故本文就M3型的诊断标准及治疗现状作一综述。

【关键词】白血病；早幼粒细胞；诊断；治疗

【中图分类号】R733.7【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0340-01 M3型率占急性白血病的6%-9%。临床上主要有发热、感染、贫血、出血，尤以颅内出血最为常见，而且是致死原因之一。本病常易并发弥漫性血管内凝血（DIC），其发生机理主要是与白血病性早幼粒细胞胞浆中含有粗大颗粒有关，这种颗粒已证明是溶酶体其中含有丰富的组织凝血活酶样促凝物质。当化疗或感染时，使大量的白血病性早幼粒细胞裂解破坏，其颗粒释放入血循环激活外源性凝血系统导致DIC。故M3的诊断重要。

1. M3的诊断标准

1.1 M3的形态学诊断标准

骨髓非红系细胞（NEC）中异常早幼粒细胞≥50%作为诊断M3的标准（当30%，而>50%这数字更接近FAB对急白诊断标准所提数值。除早幼粒的比例外，细胞形态对本病诊断很重要，包括特征性的交织状分布Auer氏小体（1个细胞内可存在3条以上），非特异性颗粒的异常改变（变粗而多）以及核的异形等的出现。这种异常早幼粒细胞与正常早幼粒细胞不同，胞形有时呈椭圆形，核可在一边，核染质疏松且有明显核仁。胞浆中有异常颗粒和呈束状的Auer小体，其颗粒有的粗大，有的稍细，也有的极细小呈尘样。

1.2 M3的遗传学诊断标准

t（NULL，17；q22q12），该核型异常见于粗颗粒型（M3a）、细颗粒型（M3b）、微颗粒型（M3m）。其检出阳性率在90%以上，这些M3患者多为青年，外周血象三系常低下。骨髓中有早幼粒细胞的异常增生，Auer氏小体多见。临床上用维甲酸的诱导分化治疗能大大提高M3的计算率（CR），因而t（15；17）的检出不但有助于M3的确诊而且便于及早采用维甲酸治疗。

1.3 M3三亚型的形态学鉴别

M3a：骨髓NEC中，粗颗粒（包括明显比正常粗大的特异性颗粒及颗粒大小正常但极多而密布，并含有≥3条Auer氏小体）的早幼粒细胞≥10%。

M3b：骨髓NEC中，粗颗粒的异常早幼粒细胞

M3m：相当于FAB中M3的变异型，粗颗粒的异常早幼粒细胞数同M3b，但多数细胞的非特异性颗粒极细小似尘样，虽在全片偶能找到特征性异常的早幼粒细胞，但大多数细胞在光镜下无见明显颗粒，细胞核常呈显著异形，此型很易误诊为M5、M4或M2，当此型诊断有困难时要借助细胞化学，染色体检查及电镜观察。

2. M3的治疗现状

M3是所有急性髓性白血病（AML）中有希望治愈的一种，治疗方法包括：化疗、全反式维甲酸（ATRA）、三氧化二砷、造血干细胞移植（SCT）。

2.1 化疗：

化疗APL 的化疗和其他 AML 的化疗方法无不同。APL 对蒽环类特别敏感。故目前，多数患者仍使用蒽环类加阿糖胞苷ara-c（DA方案）作标准化疗，缓解率（CR率）为75%～80%。化疗结束时，PCR检测基因93%阴性。

2.2 全反式维甲酸（ATRA）治疗：

ATRA 的问世，使APL的疗效大大提高，是治疗新诊断APL的首选药物。ATRA 为诱导分化剂，使异常早幼粒细胞向成熟粒细胞分化，大大减少了凝血病的发生。现已肯定无论在诱导缓解或维持治疗，ATRA加化疗均比单独使用ATRA化疗为优。ATRA加化疗是APL的标准治疗方案。ATRA 减少凝血病，化疗阻止维甲酸综合征（RAS）的发生，互相取长补短。RAS是ATRA的一个重要副作用。热、体重增加、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸膜心包积液、低血压、急性肾衰、肺水肿，RAS常发生在诱导治疗过程中，维持治疗无RAS，多数人当白细胞升高时才发生RAS，少数人白细胞不高时亦可发生。其机制是ATRA 刺激APL产生细胞因子，改变APL的黏附性。及早发现RAS，及时处理，将ATRA减量，重者停用。及时加用化疗。RAS控制后，可重新再用 ATRA。

2.3 三氧化二砷的治疗：

三氧化二砷的使用可使 APL的治疗更进一步，原代APL细胞为模型，高浓度三氧化二砷选择性地诱导APL细胞凋亡，低浓度则诱导分化，即它对APL细胞存在双重效应，即诱导凋 亡和部分分化。另发现不同浓度三氧化二砷均能快速调变和降解PML-RARα。砷剂对APL无论初治或复发，均取得良效。砷剂副作用较轻，一般可耐受，恶心、呕吐、腹痛，偶有严重肝功能损害。偶有白细胞减少，又可引起白 细胞升高-APL分化综合征、心肺窘迫综合征、肺浸润，类似于RAS，对地塞米松治疗有效。此时，应将砷剂减量必要时暂停。白细胞过高立即加用化疗药，待症状过后再重新使用。

2.4 造血干细胞依植术：

以往用过ATRA者取得CR2后之SCT：CR2后如PCR阴性，自体 SCT（ASCT）效果好，如阳性则移植后易复发，则不应常规作 ASCT。目前认为，CR1者异基因SCT（allo-SCT）作用有限，因为 ATRA 为基础的治疗效果很好，首次复发后用砷剂效果明显，多数获CR2，但多数人仍复发，此时可行砷剂后的化疗，一旦获CR2建议行移植，PCR 阴性者ASCT的效果良好，可免除allo-SCT的TRM。

综上所述，虽然M3也属于白血病的一种，但它的治愈率是较高的。现在随着治疗方法的发展，特别是反全式维甲酸的使用，把M3的治疗现状推向了一个新的高度。而且M3骨髓象具有典型的特点，能快速的明确诊断，加速了治疗方案的实施，更快地挽救患者的生命。

参考文献

[1]王现婷. M3诊断标准及三亚型的鉴别[J]. 中华检验杂志， 1998， 3. 485

[2]黄梓伦. 急性早幼粒细胞白血病治疗现状[J]. 广东医学杂志， 2002， 4. 185