难治性青光眼临床治疗进展

【摘要】难治性青光眼的病因十分复杂，一般常规抗青光眼手术成功率非常低，滤过道疤痕化导致滤过泡引流功能下降是手术失败的主要原因[1]。现将国内外有关抗代谢药物和改良滤过手术，激光疗法等治疗方法的报道进行回顾并作一简单综述。

【关键词】难治性青光眼；改良术式；激光疗法

【中图分类号】R775【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0361-010 前言

难治性青光眼或称顽固性青光眼，是指经常规滤过手术或联合应用抗代谢药物、睫状体破坏手术等治疗，而眼压仍难以控制在正常范围的青光眼。近年来，多种抗代谢药物，改良的手术方式和高科技材料都已经逐步应用于难治性青光眼的临床治疗中，取得了理想的治疗效果。现就报道较多的抗代谢药物，改良滤过性手术，激光睫状体光凝术等新进展及应用前景作一简单综述。

1 难治性青光眼的种类及组织病理学机制

难治性青光眼的种类可分为外伤及葡萄膜炎性继发性青光眼；因高血压、糖尿病、眼底出血等疾病引起的新生血管性青光眼；多次滤过手术眼压仍不能控制者；晚期先天性青光眼以及其他复杂的继发性青光眼等。其发病原因复杂，同时合并眼部其他病变，为多种混合发病机制。但是其组织病理学机制基本相同，是由于各种因素促使成纤维细胞的增殖和细胞外间质的合成，形成术区组织纤维化疤痕，阻碍房水的引流和扩散，从而导致常规滤过手术失败 [2]。

2 难治性青光眼的治疗

2.1 滤过性手术的药物调节

难治性青光眼滤过手术失败常因滤过泡疤痕化，所以应用影响疤痕化的药物可以提高手术成功率。目前国内外公认且临床广泛应用的抗代谢药物为丝裂霉素C （ mitomycin- C，MMC）、5 -氟尿嘧啶（ 5 - fluorouracil，5 - FU）。MMC是报道最多的一种用于防止青光眼滤过泡疤痕化的辅助药物，MMC有抑制DNA依赖性RNA合成，抑制细胞有丝分裂和蛋白质合成，减少胶原产生及具有血管内皮细胞毒性作用，从而减少青光眼手术滤过口疤痕化，提高手术成功率[3]。Sihota等[4]在小梁切除术中先做一结膜瓣，再做约 1/2 巩膜厚矩形巩膜瓣，而后采用0. 4g/L MMC 棉片置于巩膜床上3min，其他操作同复合性小梁切除术不变，监测记录患者术后大于 2a 的眼压值经统计得出： 术前平均眼压为 38. 9 ± 3. 9mmHg，术后平均眼压 11.3 ±2. 8mmHg，联合 MMC 的复合小梁切除术能提供一种安全、有效的方法降低眼压的治疗难治性青光眼的方法。

这些局部抗代谢药物抑制成纤维细胞增殖，从而减少滤过泡疤痕化，提高了手术的成功率，但它们也无择性的抑制了浅层巩膜的纤维母细胞和其他眼组织细胞，表现为滤过泡漏水、角膜上皮缺损、角膜内皮失代偿、脉络膜脱离等并发症。而且这些药物的长期效果和安全性也有待于进一步评价，需要更多的临床研究资料来证明其可靠性。

2.2 复合式小梁切除术联合羊膜移植术

羊膜为半透明膜，无血管、神经及淋巴，具有一定弹性，移植的羊膜具有抑制结膜下纤维化，抗粘连，抗病原微生物的功能同时不表达人抗原性，无排斥反应[5]。薛馨槐等[6]采用复合式小梁切除术联合羊膜移植术治疗难治性青光眼43眼（实验组）并与单纯复合式小梁切除术治疗难治性青光眼43眼对照，方法为所有患者均由同一位眼科医生手术，实验组在复合小梁切除术基础上，将 6mm×7mm 经钴 60 辐照灭菌的瑞济人体生物羊膜复水后上皮面朝上贴附于巩膜床上，将巩膜瓣复位覆盖于羊膜植片上，缝合巩膜瓣及羊膜，从角膜穿刺口向前房注入平衡盐溶液加深前房时确保仅有少量房水从巩膜瓣下渗出，结膜瓣原位水密缝合。对照组： 除手术中未植入羊膜外，其余手术步骤同实验组。术后随访 12mo，观察视力、眼压、前房、滤过泡、并发症。统计数据得出复合式小梁切除联合羊膜植入术治疗青光眼具有手术成功率高，术后并发症发生率低的特点。

随着羊膜生物学技术的发展，目前已经出现了带有活性组织细胞的生物复合型羊膜，含有特定药物的药学羊膜，既载有活性组织细胞又含有特定药物的生物复合型药学羊[7]。这些羊膜的出现，也为难治性青光眼的治疗展开了一个广阔的前景。

2.3 青光眼房水引流装置植入术

自从1969年Molteno发明了青光眼引流植入物以来，青光眼引流装置（glaucoma drainage devices，GDD）植入术在难治性青光眼的治疗有了一个突破性的进展。在众多 GDD 中，研究认为 Ahmed 青光眼引流阀植入是治疗难治性青光眼的有效方法，操作简便、痛苦少、创伤小，术中注意手术操作可以减少术后部分早期并发症的发生[8]。当前 Ahmed 青光眼阀治疗难治性青光眼的方案仍然在不断完善，如罗晓亮等[9]应用丝裂霉素C联合Ahmed青光眼阀植入术治疗难治性青光眼17眼，通过术后随访，统计数据得出：应用MMC联合Ahmed青光眼阀植入可有效地降低难治性青光眼的眼压，减少术后并发症。再如使用透明质酸钠联合 Ahmed 青光眼阀植入，可以有效地降低难治性青光眼的眼压，减少术后并发症的发生[10]。同时青光眼引流植入术也存在着自身特有的一些并发症，如早期出现的低眼压、浅前房、植入盘厚壁包裹囊、眼内组织嵌堵引流导管、角膜内皮细胞失代偿等严重制约该手术的广泛应用[11]。青光眼引流植入物仍需在材料和设计上不断改进。

2.4 激光睫状体光凝术

随着科学技术的发展，经巩 膜睫状 体光凝术 （ transscleral cyclophotocoagulationprocedures，TCP） 已普遍应用于临床，成为治疗难治性青光眼最常用的方法，因其操作简便，并发症少，故已越来越引起了人们的重视。其主要机制是激光所携带的能量可被睫状体内色素所吸收，产生光-热和光-化学作用，破坏睫状体组织，使睫状体色素上皮和基质发生凝固性坏死，睫状突房水分泌减少，达到降低眼压的目的。睫状体光凝术已不简单等同于睫状体冷冻之类的睫状体破坏手术，较低能量就能凝固组织，减少房水分泌，降低眼压。

底煜等[12]应用810nm激光经巩膜睫状体光凝治疗难治性青光眼30眼，术后随访3mo，分析术后眼压，疼痛感，视力，并发症等情况，其获得满意降压效果，成功率达93.3%，显著降低眼压，减少患者痛苦。TCP 治疗难治性青光眼疗效确切，可降低眼压，缓解疼痛，对视功能无明显损害，并发症少，具有广泛的应用前景。

3 总结与展望

对于难治性青光眼，国内外学者已经积极探索出了许多治疗方法，医生因根据患者的具体病情慎重选择相应的治疗方案。一般选用改良滤过性手术，一般改良滤过性手术失败后考虑选用复合式小梁切除术联合羊膜移植术或植入物引流手术等，中晚期可考虑行激光睫状体光凝术等。目前上述手术方法及植入物材料仍然存在弊端，我们仍需要刻苦专研，寻找更佳的手术方式和更安全的植入物材料，来提高手术疗效，减少并发症的发生，为更多的难治性青光眼患者解除疾病带来的痛苦。

参考文献

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[12]底 煜，归东海，聂庆珠，等. 810nm 激光睫状体光凝治疗难治性青光眼的疗效.国际眼科杂志 2013；3（13）：515-516